(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày …/…/2012 của UBND tỉnh BR-VT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN
TÀU CÁ, THUYỀN VIÊN BỊ NƯỚC NGOÀI BẮT GIỮ,
XỬ PHẠT, TỊCH THU HOẶC BỊ ĐÂM HƯ HỎNG, CHÌM MẤT TÀU
(Tên đơn vị xác nhận) …………………………………………………………………… , xác nhận:
Tàu cá mang số: …………………………………………………………………………………………
Chủ tàu là: ………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………
Thuyền trưởng là: … …………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………
Công suất máy chính: …………………………………………………………………………………
Nghề đăng ký hoạt động: ………………………………………………………………………………
Vùng biển hoạt động: ……………………………………………………………………………………
Tàu đã bị ……………………………… khi đang hoạt động thủy sản tại kinh độ ……………………, vĩ độ
……………………………………………… …………., ngày tháng năm
Đơn vị xác nhận
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)