:
học viện quân y
Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Phạm Gia khánh
PGS. TS. Nguyễn tiến bình Phản biện 1 : GS.TS. Ngô Bảo Khang
Phản biện 2 : GS.TS. Hong Đức Kiệt
Phản biện 3 : PGS.TS. Võ Văn Thnh

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ
chức tại Học viện Quân Y.

Vo hồi: 8 giờ 30 phút, ngy 31 tháng 12 năm 20072006. Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội
Th viện Bệnh viện
Việt Đức H Nội.

Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đã công bố



1
Mở đầu

Tính cần thiết của dề ti
Chấn thơng cột sống ngực - thắt lng l một thơng tổn thờng
gặp trong tai nạn lao động, giao thông v sinh hoạt. Đây l một
thơng tổn nặng nề thờng để lại di chứng phức tạp, gây ra các tổn
thất rất lớn cho nạn nhân v xã hội. Theo thống kê tại Mỹ, hng năm
có khoảng từ 25 đến 59 trờng hợp CTCS trên 1000000 dân. ở Việt
nam mặc dù cha có số liệu thống kê chính xác nhng qua các báo
cáo khoa học của các bệnh viện cũng cho thấy một tỷ lệ đáng kể v
tính chất nghiêm trọng của loại thơng tổn ny.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các dụng cụ cố
định cột sống theo nguyên lý của Cotrel Dubousset đã cho kết quả
tốt. Hiện nay cố định cột sống lối sau hầu hết sử dụng các hệ thống
dụng cụ dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset nh: TRSH, CD
M8, Moss miami, legacy. Còn ở nớc ta, do điều kiện kinh tế, sự
đáp ứng của bảo hiểm y tế cha tốt, để khắc phục tình trạng ny một
số tác giả đã áp dụng một số dụng cụ cột sống nh Roy-Camille,
khung Hartschill cải tiến. Tuy nhiên, các hệ thống ny có một số các
nhợc điểm. Nẹp vít theo phơng pháp của Roy-camille nẵn chỉnh
khó, khó lắp ráp, cha vững chắc dễ bị gù tái phát trong các trờng
hợp vỡ thân đốt sống. Khung Hartshill cải tiến chống lại lực gây gù
khá tốt nhng cố định cột sống trên một đoạn tơng đối di v không
lấy đợc đờng cong sinh lý của cột sống, khó lấy lại chiều cao thân
đốt cũng nh duy trì chiều cao đó. Vũ tam Tỉnh năm 1996 đã chế
tạo một hệ thống cố định cột sống ngực -thắt lng để điều trị cho
những trờng hợp gãy cột sống ngực- thắt l
ng có liệt tuỷ. Dụng cụ

hệ thống MOSS Miami. Từ đó, nhận xét về chỉ định, thời điểm can thiệp
phẫu thuật v kỹ thuật đặt vít qua cuống.
ý nghĩa của luận án
Khẳng định giá trị quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn
đoán, chỉ định điều trị v tiên lợng trong chấn thơng cột sống ngực
- thắt lng.
Đánh giá u, nhợc điểm của hệ thống MOSS Miami trong điều
trị phẫu thuật gãy cột sống tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003.
Từ kết quả thực tế về điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt
lng đa ra nhận xét về chỉ định, thời điểm phẫu thuật v kỹ thuật bắt
vít qua cuống phù hợp với thực tế Việt nam.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 142 trang, không kể ti liệu tham khảo v phụ lục. Gồm
các phần : Đặt vấn đề 4 trang; Chơng 1 : Tổng quan 46 trang; Chơng 2:
Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu 25 trang; Chơng 3 : Kết quả
nghiên cứu 35 trang; Chơng 4 : Bn luận 29 trang; Kết luận 2 trang; Kiến
nghị 1 trang; Trong luận án có 29 bảng, 62 hình ảnh, 1 biểu đồ v 149 ti
liệu tham khảo (tiếng Việt 31; tiếng Anh 99; tiếng Pháp 5; tiếng Đức 14).

3
Chơng 1. Tổng quan

1.1. Sơ lợc về giải phẫu cột sống ngực-thắt lng
Cột sống có 3 chức năng chính - đó l chức năng mang tải trọng
lợng, chức năng bảo vệ tuỷ sống v chức năng vận động. Các chức
năng ny đòi hỏi cột sống vừa phải vững chắc, nhng đồng thời cũng
vừa phải mềm dẻo. Mỗi đốt sống bao gồm:
- Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có 2 mặt gian đốt sống v 1 vnh
xung quanh. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ
nhỏ gọi l mỏm phụ. Trên v trong mỏm phụ có mỏm vú. Mỏm

- Gãy do cơ chế xoay.
- Gãy do cơ chế giãn v ỡn
cột sống.
- Gãy vụn thân đốt.
- Gãy do cắt xé gây di lệch
ton bộ đốt sống v gãy các
mấu khớp v cuống cung lm
mất vững.
Năm 1983, Denis trên cơ sở
nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt
lớp cột sống ngực thắt lng
bị chấn thơng đã phát triển khái niệm ba cột trụ mới : Cột trớc
gồm dây chằng dọc trớc, nửa trớc thân đốt v phần trớc của đĩa
gian đốt; Cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt v
phần sau của đĩa gian đốt; V cột sau gồm ton bộ cung sau, dây
chằng vng, bao khớp v các dây chằng liên gai
Phân loại chấn thơng cột sống của Denis :
Nhóm các thơng tổn nhỏ: các gẫy đơn độc, không lm mất vững
cột sống: gẫy mỏm ngang, gẫy mỏm khớp, gẫy mỏm gai.
Nhóm các thơng tổn lớn :
Loại I : (Gãy do ép): cột trớc bị vỡ, cột giữa còn nguyên vẹn. Nếu
thnh trớc lún >50% sẽ ảnh hởng tới các dây chằng phía
sau cột sống. Có 2 loại chính: ép phía trớc v ép phía bên;
nhóm ép phía trớc thân đốt có 4 tiểu nhóm:
IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
IB: Lún mặt trớc trên của thân đốt
IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt
ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt.
Loại II: Gãy vụn (Burst fracture): Cả cột giữa v cột sau đều bị vỡ
tung, thnh sau bị lún, có mảnh của th

tới tuỷ sống. Phơng pháp điều trị: nắn v cố định bằng nẹp chỉnh
hình.
- Mất vững độ II: gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thơng tổn
thần kinh, do có mảnh vỡ thnh sau chèn ép. Đặc biệt, các trờng hợp
cha có thơng tổn thần kinh lúc mới bị tai nạn, nhng có thể bị liệt
sau đó, do di lệch thứ phát. Nếu có chèn ép thần kinh phải mổ giải
phóng tuỷ cấp cứu v cố định vững bên trong.
- Mất vững độ III: những trờng hợp gãy - trật, gãy quá vụn kèm
thơng tổn thần kinh ngay từ đầu. Cách điều trị tốt nhất cho bệnh
nhân l can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
Năm 1994, Magerl đề xuất cách phân loại theo AO (Hội nghiên cứu
kết x
ơng quốc tế). Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại
chính A,B, C. Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 C1, C2,
C3. Mỗi nhóm lại có 3 phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v
Trong thực tế hiện nay, áp dụng phơng pháp phân loại của Denis
phù hợp hơn cả đối với chúng ta.

6
Nm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E v cng s ó a ra bng
phõn loi tn thng t sng theo gãy vụn (Load-sharing). Tác gi
ánh giá tn thơng thân t sng dựa vo 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch
của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống, từ đó tính tổng số điểm:
+ Từ 1 đến 5 điểm: Cố định phía sau l đủ
+ Từ 6-9 điểm: cố định phía trớc v phía sau.

Độ vỡ vụn

Gân Achille
Gấp háng
Duỗi gối
Gấp mu chân cổ chân
Duỗi ngón chân cái
Gấp gan bn chân
Mặt trớc đùi
Mặt trớc ngoi đùi
Mặt trong cẳng chân
Mặt ngoi cẳng chân
Bờ ngoi bn chân
Về vận động: mỗi động tác, sức cơ đợc tính điểm nh sau:
0 = không có bất cứ sự co cơ no có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy.
1 = Co cơ có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy nhng không tạo nên cử động.
2 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế không có tác động của trọng lực.
3 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của trọng lực.
4 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản nhẹ.
5 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản mạnh.
KĐG = không đánh giá đợc (do đau, hôn mê, không hợp tác)

Với mỗi cơ, sức cơ đạt từ 0 5 điểm. Nh vậy có 5 cơ chính, hai
nửa cơ thể, bên trái v bên phải, tổng cộng tối đa điểm vận động có

7
thể đạt 50 điểm.
Về cảm giác: kiểm tra cảm giác xúc giác v cảm giác đau (châm
kim). Điểm số cho nh sau: 0 = Mất cảm giác, 1 = Giảm cảm giác, 2
= Cảm giác bình thờng, KĐG = Không đánh giá đợc.
Trên cơ sở các điểm số vận động v cảm giác, ngời ta phân loại
thơng tổn thần kinh theo Frankel.

phần mềm nh dầy chằng, mng tuỷ, tuỷ sống, đĩa đệm

8
- Tái tạo ảnh: Thực hiện các lớp cắt mỏng song song với mặt khớp
qua vùng các đốt sống bị tổn thơng v các đốt lân cận. Quan sát hình
ảnh thu đợc trên cửa sổ xơng v cửa sổ phần mềm, có thể tái tạo hình
ảnh thu đợc theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) v mặt phẳng đứng
ngang (coronal). Đánh giá tổn thơng mỏm khớp, các mảng xơng ci
vo trong ống tuỷ; đánh giá hẹp ống sống v nguyên nhân.
Tìm mối liên quan giữa hình ảnh trên phim XQ quy ớc, chụp
cắt lớp vi tính với lâm sng
Vị trí tổn thơng trên phim XQ với tuổi, giới, loại tai nạn, tổn
thơng thần kinh để tìm ra mối tơng quan.
Tổn thơng giải phẫu bệnh lý (phân loại theo Denis) trên phim XQ
v chụp cắt lớp vi tính với lâm sng, tuổi, giới, tổn thơng thần kinh.
Mức độ hẹp ống tuỷ trong vỡ thân đốt sống với tổn thơng thần
kinh trên lâm sng.
So sánh, đối chiếu cùng phim XQ quy ớc với chụp cắt lớp vi tính
, từ đó đánh giá, đối chiếu mức độ phù hợp v giá trị của phim XQ v
chụp cắt lớp vi tính,
Các phơng pháp điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống
ngực - thắt lng
Các phơng pháp cố định cột sống ở phía sau
* Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Harrington
Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 v mang tên của chính tác
giả . Dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn v
o hai bên rãnh sống
v nối với nhau bằng thanh giằng. Nhợc điểm l khó lắp vo đoạn
CSNTL, nhất l nếu có di lệch sang bên v các di lệch xoay quanh
thân đốt sống. Ngy nay loại dụng cụ ny hầu nh không đợc áp

khoảng cách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân.
* Phơng pháp của Hội nghiên cứu kết xơng (AO)
Đợc Magerl đề xuất 1977 với hệ thống cố định cột sống bên
ngoi, đến năm 1987 đợc Dick cải tiến thnh dụng cụ cố định bên
trong [trích dẫn từ 120]. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung
kiểu Schanz, đờng kính mũi l 5mm, đầu thon dần; ren trên một
đoạn d
i 3,5 mm; đờng kính 7mm, di từ 70 - 300mm v các bộ
phận nối thanh giằng với vít cuống. với các dụng cụ hỗ trợ giúp cho
nắn chỉnh tốt các biến dạng gập góc, xoay rất hiệu quả với mức cố
định chỉ trên v dới tổn thơng một mức l đủ.
* Phơng pháp của Cotrel-Dubousset (CD)
Đợc các tác giả giới thiệu vo năm 1989. L phơng pháp kết
hợp các vít, móc v các thanh giằng cố định vững một đoạn ngắn cột
sống. các vít đờng kính 4,5mm - 6,5mm, móc bao gồm móc cuống
cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang; v các thanh giằng có bề
mặt đợc tạo nhám để tăng độ bám, đờng kính 5 - 7mm, có thanh
chốt ngang hai thanh giằng, chống di lệch xoay v di lệch sang bên.
Các phơng pháp cố định phía trớc cột sống
* Phơng pháp của Kaneda (1991)
Đờng vo l đờng sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc mng
phổi. Dụng cụ gồm các đế vít hình từ giác, có mấu nhọn nh bốn
chân ghế để ghim vo thnh bên đốt sống, có hai lỗ vít nằm so le. Các

10
thanh giằng có đờng kính 5mm, di 30 - 60mm, đờng kính vít
6,25mm, mũ vít có lỗ luồn thanh giằng v có ốc hãm giữ chặt thanh
giằng với vít.
* Phơng pháp dùng nẹp Z
Các nẹp Z của Zdeblick, nẹp hình chữ I, với kỹ thuật phẫu

Các thông số chung:
- Trên mặt phẳng nghiêng thì hệ thống đợc thiết kế thấp để phù
hợp với phẫu thuật cột sống.

11
- Tất cả đều lắp v tháo qua đờng phía sau trên.
- Lợng phơng tiện l ít nhất có thể.
- Cơ chế cố định cho phép dễ dng trong lắp ráp cũng nh tháo
dụng cụ, chỉnh sửa thuận lợi theo từng phân đoạn, không có khả năng
lỏng dụng cụ, cũng nh vi chuyển động giữa rod v vít/móc, phòng
ngừa sự bo mòn của ma sát.
MOSS Miami đợc thiết kế dựa trên phân tích vận động của từng
phân đoạn cột sống trong không gian ba chiều, v hệ thống ny có thể
ứng dụng trong tất cả các phân đoạn cột sống.
Chỉ định của MOSS Miami bao gồm tất cả trờng hợp cần phơng
tiện cố định cột sống, đờng trớc, sau hoặc cả hai. Bao gồm các biến
dạng với tất cả nguyên nhân, chấn thơng gãy cột sống, thoái hóa cột
sống với nhiều nguyên nhân.
Ưu điểm: thiết kế đơn giản, vững chắc, lắp đặt từ phía sau, dễ dng
trong lắp v tháo dụng cụ, thuận tiện điều chỉnh trong từng phân đoạn.
Nhợc điểm giá thnh cao, chất liệu thép không gỉ sẽ hạn chế chụp cắt
lớp vi tính cũng nh chụp cộng hởng từ kiểm tra sau phẫu thuật.
Hình 2.6. Hệ thống dụng cụ MOSS Miami
Chơng 2. đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

trong cuống sống v đờng gai
ngang).
- Góc gù thân đốt v gấp
góc vùng chấn thơng: XQ t
thế nghiêng, đợc xác định:
góc gù thân đốt (GTĐ) đợc
tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt trên v mặt dới đốt vỡ. Góc gù
vùng chấn thơng (GVCT) đợc tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt
trên của đốt trên đốt gãy v mặt dới của đốt dới đốt gãy.
- Tỷ lệ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt sống: Gọi V1 v V3
lần lợt l chiều cao của thnh trớc thân đốt sống ngay trên v dới
đốt tổn thơng, V2 l chiều cao thnh trớc thân đốt sống tổn thơng:

Tỷ lệ giảm chiều cao
thnh trớc thân đốt sống
(%)

=






+






xơng chèn tới điểm giữa cung sau. Gọi b1 v b3 lần lợt l đờng
kính trớc sau ống sống qua bình diện cuống sống của đốt ngay trên
v dới đốt tổn thơng.

Tỷ lệ hẹp ống sống

=
2
3b1b
:2b
2
b3b1 +













+


thận, chấn thơng bụng, sọ não, gãy xơng di phối hợp
Dựa vo hình ảnh X-quang để phân loại (theo Denis). Chơng 3. kết quả nghiên cứu

Tuổi: Trong tổng số 146 BN có 100 nam (68,5%) v 46 nữ
(31,5%); tuổi thấp nhất l 18 tuổi, cao nhất l 59 tuổi trung bình l
35,55, tỷ lệ độ tuổi lao động từ 18-45 chiếm 80%
Bảng 3.1. Phân bố điểm rối loạn vận động
Điểm vận động Tần suất Tỷ lệ %
1 điểm
2 - 3 điểm
4 điểm
5 điểm
27
51
27
41
18,5
34,9
18,5
28,1
Tổng số 146 100%
Bảng 3.2. Rối loạn cảm giác trớc mổ
Tình trạng cảm giác Tần suất Tỷ lệ %
Bình thờng
Giảm
Mất hon ton
68

L2
4
23
75
55
2,6
14,6
47,8
35,0
Tổng số đốt sống tổn thơng 157 100%
Bảng 3.5. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc v CLVT
XQ quy ớc CLVT

Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%)
Vỡ thân đốt 114
78,1 136
93
Vỡ cuống sống 20 13,7 95 65
Vỡ cung sau 5 3,4 50 34
Gãy mỏm gai 35 23,9 38 26
Gãy mỏm ngang 102 69,8 102 70
Gãy mỏm khớp 9 6,1 11 7,5
Trợt thân đốt 8 5,4 8 5,4
Mảnh xơng gây hẹp ống sống 114 78
Bảng 3.6. Phân loại gãy theo Dennis
Dạng gãy Tần suất Tỷ lệ%
Lún đốt sống
Vỡ đốt sống
Gãy Seat-belt
Gãy- trật đốt sống

vụn thân đốt có tổn thơng TK không hon ton (n=85)
Tổn thơng
TK
Số
lợng
Tỷ lệ hẹp ống
sống trung bình
Độ lệch
chuẩn
Frankel B 22 70,02 25,4
Frankel C 42 65,11 17,3
Frankel D 21 50,03 14,2
Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ liệt theo Frankel với mức độ gãy xơng
theo phân loại gãy Dennis (n=146)
Phân loại gãy theo Dennis
Mức độ liệt theo
Frankel
Lún đốt
sống
Vỡ đốt sống
(Burst fracture)
Gãy
Seat-belt
Gãy trật đốt
sống
Frankel B 3 (14.29%) 22 (19,2%) 0 (0.00%) 2 (18.18%)
Frankel C 4 (19.05%) 42(36,8%) 0 (0.00%) 5 (45.45%)
Frankel D 5 (23.81%) 21 (18,4%) 0 (0.00%) 1 (9.09%)
Frankel E 9 (42.86%) 29 (25,6%) 0 (0.00%) 3 (27.27%)
Bảng 3.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật


17
Bảng 3.13. Cơ chế chấn thơng liên quan đến tình trạng thần kinh
Cơ chế CT
Frankel
Gấp ép Giằng xé Xoay Tổng số
B
3
(2,1%)
18
(12,3%)
2
(1,4%)
4
(2,7%)
27
C
4
(2,7%)
39
(26,7%)
4
(2,7%)
4
(2,7%)
51
D
5
(3,4%)
21

Chấn thơng sọ não
Gãy xơng di
Vỡ xơng chậu
Khác
3
5
1
4
6
7
2,1
3,4
0,7
2,7
4,2
4,8
Tổng số 26 17,8
Bảng 3.17. Kết quả cải thiện góc gù
Các loại góc đo
Trớc khi
mổ
Sau
khi mổ
Khi
khám lại
Góc gù thân đốt 23,52 1,79 12,93 1,33 12,20 1,45
Góc gù vùng chấn
thơng
22,43 1,94 9,45 1.63 8,71 1,51


Trớc 48 giờ 40 0,650 0,7355
Sau 48 giờ 58 1,034 0,9359
p < 0,05
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi thần kinh sau mổ trung bình 12 tháng.
Khi khám lại
Tình trạng
thần kinh
A B C D E
Tổng
B 0 2
1 8 4
15
C 0 0 1
12 25
38
Liệt không
hon ton
D 0
0 0 2
23
25
Không liệt E 0 0 0 0 32 32
Tổng
0 2 2 22 84 110
Xấu đi Nh cũ Tốt hơn

19
Bảng 3.22. Biến cố về kỹ thuật bắt vít đánh giá theo Lonstein
Biến cố
Số lợng

Chơng 4. bn luận
Về giá trị của chẩn đoán hình ảnh
Đặc điểm tổn thơng trên XQ qui ớc
Chụp XQ với hai t thế thẳng, nghiêng
Xác định vị trí tổn thơng, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới
135/146 (92,3%) trờng hợp tổn thơng một mức với vị trí hay gặp
nhất l đốt sống L1 v L2 (83,6%)
Hình ảnh vỡ thân đốt sống thấy 114/146 trờng hợp với dấu hiệu

20
trực tiếp l vỡ thân đốt sống v gián tiếp nh khoang gian cuống sống
giãn rộng, giảm độ cao thnh trớc v thnh sau.
Tất cả các trờng hợp có chỉnh định phẫu thuật đều phát hiện thấy
tổn thơng trên phim chụp XQ qui ớc, đây l xét nghiệm cơ bản v
không thể thiếu trong chấn thơng cột sống ngực - thắt lng.
Đặc điểm tổn thơng trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đây l xét nghiệm giúp đánh giá chính xác vị trí gãy xơng, quan
trọng hơn l đánh giá tổn thơng các diện khớp v mức độ chèn ép,
hẹp ống sống tại mức tổn thơng, nhng thơng tổn rất khó đánh giá
trên phim chụp XQ qui ớc.
136/146 trờng hợp vỡ thân đốt sống, 95/146 trờng hợp có vỡ
cuống sống. Vỡ cung sau có 50 trờng hợp chiếm 34%. Gãy mỏm gai
l 38 trờng hợp(26%) v gãy mỏm ngang l 102 trờng hợp (70%).
Gãy mỏm khớp có 11 trờng hợp, chiếm 7,5%. Với các trờng hợp
gãy mỏm khớp ny, nhiều khi đọc trên phim cắt lớp vi tính rất khó vì
lớp cắt nằm ngang v có thể không cắt qua nơi gãy, đặc biệt những
trờng hợp không kèm trật khớp. Những trờng hợp ny cần phối hợp
với XQ quy ớc v sự tái tạo ảnh không gian 3 chiều để xác định tổn
thơng tránh bỏ sót. Trong 11 trờng hợp chúng tôi chỉ xác định đợc
6 trờng hợp trên cắt lớp vi tính, còn lại phải phối hợp với XQ quy

thể, gây vỡ thân đốt sống, điều ny cũng phù hợp với thực tế gặp
nhiều trờng hợp tai nạn do ngã cao với 63,9%.
Chỉ định điều trị phẫu thuật
Đối với các trờng hợp gãy không vững v có tổn thơng thần kinh
không hon ton thì đa số tác giả đều thống nhất quan điểm phẫu thuật
lm vững cột sống v giải phóng các yếu tố chèn ép thần kinh.
Đối với các trờng hợp lún đốt sống v vỡ đốt sống thì có nhiều
quan điểm khác nhau, nhng có một điểm chung l:
+ Các tác giả dựa vo các chỉ số trên phim XQ (góc gù thân đốt,
độ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt) v nhất l độ hẹp ống tuỷ
trên cắt lớp vi tính. Qua đây chúng ta thấy đợc giá trị nổi bật của XQ
v cắt lớp vi tính trong các trờng hợp gãy không vững, không tổn
thơng thần kinh.
+ Với các tr
ờng hợp lún đốt sống (compression fracture) các tác
giả đều thống nhất khi góc gù thân đốt >30
0
, chiều cao thnh trớc
thân đốt xẹp 40% thì nên mổ để tránh cột sống bị biến dạng hoặc
chèn ép rễ thần kinh về sau[63],[93]. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 9 trờng hợp thuộc loại tổn thơng ny.
+ Với các trờng hợp vỡ thân đốt sống (burst fracture), đây l tổn
thơng hay gặp nhất v do cơ chế ép gây ra. Rất nhiều tác giả đã
nghiên cứu về loại tổn thơng ny v có nhiều ý kiến về chỉ định mổ
Kết quả nắn chỉnh giải phẫu
J.Harm qua 208 BN chấn thơng cột sống ngực-thắt lng đợc cố
định bằng hệ thống MOSS Miami, cho thấy Sau mổ góc gù vùng ở cột
sống ngực cải thiện 8,4
o
, vùng ngực thắt lng l 10,7

Nhóm liệt không hon ton:
Kết quả tốt: cải thiện 3 độ Frankel có 4/78 trờng hợp.
Kết quả khá: cải thiện 2 độ Frankel, có 33/78 trờng hợp.
Kết quả trung bình: cải thiện 1 độ Frankel có 36/78 trờng hợp.
Kết quả xấu: không cải thiện có 5 trờng hợp, trong đó có 2
trờng hợp Frankel B, 1 trờng hợp Frankel C, v 2 trờng hợp
Frankel D.
Nhóm không liệt: Có 32 trờng hợp Frankel E trớc v sau mổ,
không có trờng hợp no xấu đi.
McAFee v cộng sự đã phẫu thuật cho 70 bệnh nhân chấn thơng
cột sống ngực thắt l
ng liệt không hon ton với đờng mổ phía trớc
theo dõi trung bình 3,4 năm thấy không có trờng hợp no xấu đi. 37
bệnh nhân phục hồi ít nhất 1 độ vận động, 14/30 bệnh nhân khi đi lại
còn phải nhờ dụng cụ trợ đỡ. Có 12/32 bệnh nhân có tổn thơng chóp
tuỷ sau đó hồi phục.
Kaneda thực hiện 150 trờng hợp vỡ thân đốt sống ngực thắt lng
có tổn thơng thần kinh, mổ đờng trớc, cố định cột sống bằng dụng
cụ Kaneda, theo dõi thời gian trung bình 8 năm không có trờng hợp
no xấu đi. Có 56/76 (72%) trớc mổ có rối loạn cơ thắt bng quang
thì sau mổ phục hồi hon ton. Có 125/130 (96%) quay trở lại công
việc nh trớc lúc bị chấn thơng. Có 112 bệnh nhân (86%) quay trở
lại công việc bình thờng.
Phục hồi TK sau phẫu thuật phụ thuộc vo nhiều yếu tố nh tổn
thơng nguyên phát của tủy v rễ, thời gian phẫu thuật, hình thức giải
ép trực tiếp hay gián tiếp, khả năng hợp tác phục hồi chức năng của
BN sau phẫu thuật.

23
Biến cố v biến chứng

sống: 7/21. Nh vậy mức độ tổn thơng theo Denis dựa trên phân tích
hình ảnh X quang qui ớc v cắt lớp vi tính cng nặng thì mức độ tổn
thơng thần kinh cng nặng.
Tỷ lệ hẹp ống sống của các trờng hợp vỡ vụn thân đốt sống
(burst fracture) của các bệnh nhân Frankel B l 70,02%; Frankel C :
65,11% v Frankel D : 50,03%. Điều ny cho thấy độ hẹp ống tuỷ
cng cao thì nguy cơ tổn thơng thần kinh cng nặng .

24
Chỉ định mổ cho những trờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lng
không vững, nếu liệt không hon ton nên mổ cấp cứu cng sớm cng
tốt, trong trờng hợp không liệt, có thể trì hon trong 48 giờ đầu để
tình trạng ton thân ổn định, nhng cũng không nên quá lâu do nguy
cơ loét tỳ đè.
Kết quả đánh giá chung m chúng tôi đã đạt đợc ở lô nghiên cứu l
tốt 74,5%; khá 7,3%; vừa 11,8% v kém 6,4%, trong đó có 73 bệnh nhân
phục hồi ít nhất 1 độ Frankel v không có trờng hợp no xấu đi.
Hệ thống MOSS Miami nắn chỉnh tốt, cố định vững chắc cho
những trờng hợp chấn thơng gãy cột sống ngực - thắt lng, song
giá thnh còn cao v khó khăn cho chụp CT scanner hay cộng hởng
từ kiểm tra sau mổ do nhiễu tia.
Phơng pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung l sự lựa chọn
hợp lý cho các thơng tổn cột sống ở vùng ngực thắt lng.

kiến nghị

Hiện nay trên thế giới phẫu thuật cột sống không ngừng đợc phát
triển v các hệ thống dụng cụ cũng liên tục đợc cải tiến v hon
thiện nhằm mục đích điều trị phẫu thuật l cố định chắc chắn cột
sống v duy trì cho đến khi quá trình liền xơng hon tất. MOSS