Theo các kết quả nghiên cứu, bớu giáp nhân [BGN] là một
bệnh tơng đối phổ biến trên dân số toàn cầu với tỷ lệ từ 4 đến 7,2 %.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lệ này là
5%. ở Việt nam, bệnh bớu giáp nhân đơn phát đợc xếp vào nhóm
các bệnh bớu giáp tản phát. Theo Đặng Trần Dụê thì tỷ lệ này ở Hà
nội là 3-7%. Năm 1999 Tạ Văn Bình tiến hành nghiên cứu trên 250
trờng hợp cho thấy: bớu giáp nhân trên các bớu giáp bình giáp là
hay gặp nhất chiếm 92,4%.
Về chẩn đoán BGN hiện nay chủ yếu dựa vào:
- Siêu âm tuyến giáp
- Chọc tế bào kim nhỏ: đây là một kỹ thuật dễ thực hiện, có độ
chính xác, độ đặc hiệu cao
Về điều trị cho đến nay bao gồm:
- Điều trị nội khoa chặn bệnh bằng thyroxin, chọc hút nhân, tiêm
Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đờng uống
- Điều trị bằng iod phóng xạ phần lớn dành cho những bớu nhân
tăng chức năng
- Phẫu thuật cho những trờng hợp chọc tế bào đợc chẩn đoán là
ung th hay nghi ngờ, nhân có dấu hiệu chèn ép nh: khó thở, khó
nuốt; hay làm ảnh hởng đến thẩm mỹ của ngời bệnh hoặc điều trị
nội khoa kéo dài bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều.
+ Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, do Theodor Kocher đề
xớng từ những năm cuối của thế kỷ 19, với đờng rạch da ở vùng cổ
trớc và bóc tách qua các lớp để đi vào tuyến giáp. Mặc dù phơng
pháp này ngày nay có thể đợc tiến hành an toàn với rất ít biến chứng
đối với dây thần kinh quặt ngợc và tuyến cận giáp nhng lại để lại
một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trớc.
+ Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trớc này, Gagnet đã sử dụng
phẫu thuật nội soi lần đầu tiên năm 1996 để mổ cho một trờng hợp
cờng cận giáp trạng và đợc Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp

- Tuy phơng tiện cha thật hiện đại và thích hợp nh : ống kính
soi, dao điện, dụng cụ, nhng với kinh nghiệm của tác giả, luận án có
thể giúp ích các trung tâm y tế của Việt nam thực hiện phẫu thuật
tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi nhất là trong giai đoạn hiện nay.
- Kết quả phẫu thuật tuyến giáp bằng nội soi đã mang lại lợi ích rất
lớn cho bệnh nhân, không những chữa khỏi bệnh mà vẫn giữ đợc vẻ
đẹp tự nhiên cho ngời bệnh.
Cấu trúc luận án :
Luận án gồm 133 trang, với 46 bảng, 13 hình, 17 biểu đồ. Có
117 tài liệu tham khảo gồm: 26 tài liệu tiếng Việt, 76 tài liệu tiếng
Anh, 15 tài liệu tiếng Pháp. Ngoài phần đặt vấn đề 4 trang; kết luận và
kiến nghị 3 trang, luận án gồm 4 chơng; chơng 1- Tổng quan 43
trang; chơng 2- Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 16 trang;
chơng 3- Kết qủa nghiên cứu 25 trang; chơng 4- Bàn luận 42 trang.

Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên và tuyến giáp
1.1- Giải phẫu vùng cổ trớc bên
1.1.1- Các thành phần của vùng cổ trớc bên (theo lớp)
- Da, tổ chức tế bào dới da: mô d
ới da cổ (hay mạc nông)

3
- Mạc của cổ trớc: Bao gồm lá nông, lá trớc khí quản, và lá
trớc sống.
Mạc bọc các cơ là những khoảng vô mạch có thể đợc tận dụng để
bóc tách các lớp cơ để đi vào tuyến giáp, đặc biệt các cơ ức-đòn-chũm, cơ
vai-móng, và cơ ức-giáp; các cơ này che trực tiếp lên mặt trớc tuyến giáp.
Mạc bọc các tạng tạo hình thành nên bao riêng của mỗi cơ quan,
làm cho việc bóc tách dễ dàng tuyến giáp ra khỏi khí quản, tuyến cận

động mạch và tĩnh mạch

4
1.2.7- Liên quan
1.2.7.1- Các lớp che phủ: da, cân cổ nông, cân cổ giữa
1.2.7.2- Tuyến cận giáp: Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu
dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao
tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 1-
2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng là 4 tuyến, mỗi bên
2, một trên và một dới. Đợc nuôi dỡng bởi một nhánh tận của động
mạch giáp dới hoặc trên hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động
mạch giáp trên và dới
1.2.7.3- Các dây thanh quản: vị trí rất thay đổi.
-Dây thanh quản dới phải( quặt ngợc): sinh ra từ dây X ở chỗ bắt
chéo với phần đầu tiên của động mạch dới đòn, chạy lên ở trong mặt bên
của khí quản, trớc thực quản,và ở ngoài phần sau mặt trong của thuỳ bên
tuyến giáp. Rồi đi sau dây chằng bên Berry, và xuyên vào trong thanh
quản ở bờ dới bó nhẫn- hầu của cơ căng màn hầu dới của hầu.
- Dây thanh quản dới trái: Sinh ra từ dây X ở bờ dới của quai
động mạch chủ. Nó nằm ở cổ sau hơn và nhất là thẳng đứng hơn so với
bên phải trong góc khí-thực quản.
Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc: sinh ra từ dây X
và trực tiếp vào thanh quản theo một đờng thay đổi. Sự bất thờng này
chỉ gặp ở dây thanh quản quặt ngợc bên phải và do rối loạn phát triển
của các cung động mạch của động mạch chủ
- Dây thanh quản ngoài : Là nhánh dới của dây thanh quản trên,
vận động cơ nhẫn giáp, cơ căng của dây thanh âm. Liên quan chặt chẽ
với cực trên của tuyến giáp, ngay ở chỗ cực trên này nó chạy với động
mạch giáp trên trớc khi quay về giữa vận động cho cơ giáp-nhẫn.
1.2.8- Mạch máu tuyến giáp

2.3.2- Các phơng pháp cận lâm sàng
2.3.2.1-Các xét nghiệm thăm dò trực tiếp chức năng tuyến giáp.
2.3.2.1.1-Độ tập trung iod phóng xạ
2.3.2.1.2- Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp bao gồm
Tetraiodothyronin(thyroxin,T
4
), Triiodothyronin(T
3
) là dạng hormon
có tác dụng sinh học. Các hormon chỉ cho biết cờng giáp hay suy
giáp, ít có giá trị trong việc chẩn đoán bớu nhân lành tính hay ác tính.
2.3.2.1.3- Xét nghiệm đánh giá cơ chế điều hoà chức năng tuyến giáp.
Nồng độ TSH máu ( Thyroid Stimulating Hormon) : là hormon
của tuyến yên. Nồng độ TSH tăng lên trong suy giáp, giảm ở trong
cờng giáp.
2.3.2.2- Các phơng pháp thăm dò về hình thể, hình ảnh( Imaging
tecniques)
2.3.2.2.1- Xạ hình: bằng Iod phóng xạ hay bằng 99m TC-
Pertechnetate(Tc4). Xạ hình cho biết nhân nóng, nhân ấm, nhân lạnh
và ít có giá trị trong việc phân biệt giữa nhân lành tính và ác tính
2.3.2.2.2- Xquang: phổi bình thờng không đánh giá đợc bản chất của
bớu nhng cho biết các dấu hiệu chèn đẩy.

6
2.3.2.2.3- Siêu âm: là một xét nghiệm quan trọng đã làm thay đổi chiến
thuật thăm dò các bệnh lý tuyến giáp, nhng không cho biết đựoc
chính xác lành tính hay ác tính.
2.3.2.2.4- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy cảm cao trong việc phát
hiện các nhân tuyến giáp và những bớu ở sau xơng ức nhng cũng
nh siêu âm nó không thể phân biệt giữa nhân lành và nhân ác.

Các tác giả đều cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện đợc
một cách an toàn và hiệu quả nhng còn những khó khăn đặc biệt là kỹ
thuật cầm máu nhất là ở cực trên của tuyến giáp do phẫu trờng chật
hẹp. Nguyên nhân chính phải chuyển sang mổ mở là chảy máu nhiều
trong khi mổ không kiểm soát đợc và những biến chứng nhiều nhất
gặp phải chủ yếu là những biến chứng liên quan đến dây thần kinh
thanh quản và tuyến cận giáp.

7
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp
1-Đối tợng
1.1- Tiêu chuẩn
1.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: tuổi đang còn ở lứa tuổi lao động( nam
< 60 tuổi, nữ < 55 tuổi), không phân biệt giới, bớu đơn nhân, hay đa
nhân tập trung ở 1 thuỳ
1.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: viêm giáp, cờng giáp, mổ trớc hay xạ
trị trớc ở vùng cổ, bớu đa nhân 2 thuỳ, chọc tế bào bằng kim nhỏ:
ung th hay nghi ngờ ung th.
1.2- Cỡ mẫu: theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với
test kiểm định cho tơng quan từ 2 phíavới cỡ mẫu là 140 bệnh nhân:
2-Phơng pháp và các bớc tiến hành: phơng pháp tiến cứu, mô tả,
can thiệp lâm sàng, không đối xứng
2.1- Thăm khám lâm sàng để xác định vị trí, kích thớc, mật độ, độ
di động của bớu
2.2- Các phơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán: ghi điện tim, siêu
âm, xạ hình tuyến giáp, định lợng hormon trong máu: TSH, FT4. T3.
Những bệnh nhân bình giáp có giá trị T
3
từ 1đến 3,1mmol/l, FT

- Tách cơ ức-đòn-chũm, cơ vai-móngvà tách dọc cơ ức-giáp để bộc
lộ thuỳ tuyến giáp
- Tách eo ra khỏi khí quản, cắt eo
- Tách tuyến cận giáp và dây quặt ngợc nếu gặp, luôn luôn theo
nguyên tắc là tách càng sát tuyến giáp đợc bao nhiêu thì càng tốt
- Bóc tách cho đến khi hết phần u sau đó tuỳ theo chỉ định cắt bán
phần hay cắt toàn bộ thuỳ mà làm tiếp tục.
- Lấy bệnh phẩm ra bằng túi, đặt dẫn lu tuỳ theo bệnh nhân
2.4.3- Đờng nách- ngực( gọi là đờng nách): đờng rạch da lớn nhất
10mm ở hõm nách cho ống kính soi, trô-ca 2 và 3 nh đờng ngực, trô-
ca thứ 3 đặt ở bờ vai bên có bớu. Tách từ ngoài vào trong lên trên để
tới hõm ức và các bớc tiếp theo nh đờng ngực
- Trong quá trình đốt, cắt trở ngại lớn nhất là sinh ra nhiều khói,
làm mờ phẫu trờng, vì vậy các van trô-ca luôn mở, hoặc dùng ống hút
để hút khói
2.5- Đánh giá
2.5.1- Đánh giá trong mổ
- Thời gian mổ: đợc tính bằng phút
- Lợng máu mất trong khi mổ: đợc tính bằng ml; trong những
trờng hợp máu chỉ chảy khoảng vài giọt, hút ra chỉ nằm trong đầu ống
hút mà không ra ngoài đợc coi nh lợng máu mất là 0,5ml. Những
trờng hợp khác đợc đo bằng bơm tiêm.
-Chuyển mổ mở: trong những trờng hợp không tiếp tục thực hiện
đợc các thao tác do dính, do chảy máu nhiều
2.5.2- Đánh giá những ngày sau mổ bằng:
- Chảy máu sau mổ, nói khàn, tê tay chân, cơn tetanie, đọng dịch
nơi mổ, nhiễm trùng vết mổ
2.5.3- Sau mổ 3 tháng
Đánh giá dựa vào tình trạng tại chỗ hay toàn thân và mức độ hài
lòng của bệnh nhân đối với cuộc mổ.

10
4-Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.5- Thời gian phát hiện bệnh(tuần)
Min Mean SD Max
Thời gian 1 113,7 152,9 960
5-Triệu chứng chèn ép
- Đa số bệnh nhân (76,4%) không có các dấu hiệu về chèn ép
trớc khi mổ
6-Điều trị trớc
Bảng 3.6- Điều trị trớc
Cha ĐT Levothyrox Levo+Ch.hút Cộng
Số bệnh nhân 93 38 9 140
Tỷ lệ % 66,5 27,1 6,4 100
7- Độ bớu
Bảng 3.7- Độ bớu
Ib II Cộng
Số bệnh nhân 128 12 140
Tỷ lệ % 91,5 8,5 100

8-Nồng độ hormon trong máu
Bảng 3. 8- Nồng độ hormon
Min Mean SD Max
T3 (nmol/l) 0,9
1,76 0,45
3,1
FT4 (pmol/l) 9,4
15,24 3,61
23
TSH (mU/l) 0,03
1,4 0,9

1 nhân Đa nhân( 2 nhân) Cộng
Số bệnh nhân 133 7 140
Tỷ lệ % 95 5 100
Nhận xét: Chủ yếu số bệnh nhân chỉ có 1 nhân ở 1 thuỳ
12-3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ
Bảng 3.12.3- Phân bố nhân giữa 2 thuỳ
Thuỳ phải Thuỳ trái Cộng
Số bệnh nhân 83 57 140
Tỷ lệ % 59,3 40,7 100

12
12.4- Vị trí nhân
Bảng 3.12.4- Vị trí của nhân ở thuỳ
Cực trên Giữa thuỳ Cực dới Cả thuỳ Cộng
BN % BN % BN % BN % BN %
Thuỳ
phải
8 5,7 13 9,3 23 16,4 39 27,9 83 59,3
Thuỳ
trái
4 2,9 7 5,0 16 11,4 30 21,4 57 40,7
Cộng 12 8,6 20 14,3 39 27,8 69 49,3 140 100
13- Chẩn đoán siêu âm
- Có 56 bệnh nhân( 40%) có hình ảnh bớu nhân đặc
- Có 84 bệnh nhân( 60%) có hình ảnh bớu hỗn hợp
14-Xạ hình(n= 76
Bảng 3.14 Xạ hình tuyến giáp
Nhân lạnh
trên
Nhân lạnh

loại là 70 bệnh nhân
19-Cách phẫu thuật
Bảng 3.19- Cách phẫu thuật
Cắt 1 thuỳ Bán ph.thuỳ Bán ph thuỳ+eo Cộng
Số BN 84 54 2 140
Tỷ lệ % 60 38,6 1,4 100
Nhận xét: Phẫu thuật cắt 1 thuỳ tuyến giáp chiếm đa số
20- Đặt dẫn lu
Bảng 3.20- Đặt dẫn lu
Có đặt Không đặt
Số bệnh nhân 48 22 Đờng ngực
Tỷ lệ % 68,6 31,4
Số bệnh nhân 1 69 Đờng nách
Tỷ lệ % 1,4 98,6
Số bệnh nhân 49 91 Cả hai đờng
Tỷ lệ % 35 65
Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân ở đờng nách phải đặt dẫn lu
21- Thời gian mổ( phút)
Bảng 3.21.1- Thời gian mổ theo các đờng vào(phút)
Đờng mổ Ngắn nhất TB SD Lâu nhất
Đờng ngực 40 103,00 24,24 150
Đờng nách 30 86,59 24,83 180
Chung 2 đờng 30 94,96 25,8 180
P = 0,094

14
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình của đờng nách nhanh hơn đờng
ngực
Bảng 3.21.2- Thời gian mổ theo loại phẫu thuật(phút)
Loại phẫu thuật Min MeanSD

15
23- Biến chứng trong mổ và sau mổ
- Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở
- Không có bệnh nhân chảy máu sau mổ hay tê tay chân
- Có 01 bệnh nhân (0,7%) nói khàn tạm thời
24- Số ngày nằm viện
Bảng 3.24 - Số ngày nằm viện
Min
Mean SD
Max
2 3,87 0,93 7
Nhận xét: số ngày nằm viện lâu nhất (7 ngày) ở 1 bệnh nhân do sau mổ
đọng dịch phải chọc hút ở vùng mổ
25- Kết quả sau mổ 3 tháng(n=63)
25.1- Chức năng tuyến giáp
Bảng 3.25.1- Nồng độ hormon trong máu
Min
Mean Sd
Max
T3 (nmol/l) 1,1
1,62 0,31
2,3
FT4 (pmol/l) 5,3
13,79 2,6
20,3
TSH (mU/l) 0,03
1,41 0,9
5,4
Nhận xét: Chỉ có 1 bệnh nhân sau mổ 3 tháng hormon trong máu ở
dới mức bình thờng

1- Những đặc điểm của phẫu thuật nội soi tuyến giáp
BGN là một bệnh hay gặp ở phụ nữ, trong nghiên cứu của chúng
tôi trong số 140 bệnh nhân chỉ có 7 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 4,3%.
Phẫu thuật mở tuyến giáp kinh điển bằng đờng rạch da ở vùng cổ
trớc sau mổ để lại sẹo thờng xấu nhất là với những ngời có cơ địa
sẹo lồi. Phẫu thuật nội soi vùng cổ đợc thực hiện sau phẫu thuật cắt
túi mật ở ổ bụng 10 năm vì không nhìn thấy đợc tuyến giáp nh các
tạng ở bụng, ở ngực; và khi sử lý đợc các thơng tổn ở tuyến giáp mà
vẫn phải bảo toàn đợc tuyến cận giáp và dây thần kinh thanh quản.
Việc trở lại đi làm sớm hơn lý do chính không phải là đau ở vết mổ mà
là bệnh nhân không cần phải che đậy hay bảo vệ cổ đặc biệt là nữ giới.
Tuy có các lợi điểm nh trên nhng phẫu thuật tuyến giáp bằng nội
soi vẫn còn nhiều khó khăn dẫn tới các thất bại và cha có sự thống
nhất chung về nhiều điểm:
* Đờng vào: cha thống nhất
Đờng cổ: vẫn còn các sẹo nhỏ ở vùng
Đờng ngực, nách: phải bóc tách nhiều hơn nhng sau mổ các vết sẹo
hoàn toàn có thể che đậy đợc tốt chonhững ngời có cơ địa sẹo lồi.
* Khó khăn:
- Khó khăn thứ 1: là tạo khoang làm việc. Khoang này đợc tạo ra
nhờ vào việc bóc tách lớp dới da, các lớp cơ. Để duy trì khoang làm
việc cho đến nay cũng có 2 cách:
Nâng da lên bằng dụng cụ từ bên ngoài: đòi hỏi phải có bộ dụng
cụ. Bơm khí CO
2
để nâng tấm da vừa đợc bóc tách nhng có thể làm

17
tăng thán huyết do khí bơm vào và tràn khí dới da vùng đầu mặt cổ.
Vì vậy cha thống nhất đợc áp lực bơm bao nhiêu cho vừa đủ.

nhân hiểu và lựa chọn phơng pháp. Bệnh nhân chủ yếu ở lứa tuổi trẻ,
khi trên 50 tuổi nhng có yêu cầu thì cũng đa vào diện mổ nội soi.
- Chỉ định về bệnh lý: kỹ thuật nội soi đợc áp dụng cho tuyến giáp
là một kỹ thuật khó. Khó khăn không phải đối với tuyến giáp mà là
đối với tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngợc. Với các tác giả

18
nớc ngoài: đa số mới chỉ thực hiện ở những trờng hợp bớu lành
tính, nhng Yamamoto đã mổ 12 trờng hợp Basedow và tác giả cho
rằng có thể mổ nội soi đợc ở loại bệnh lý này, còn Miccoli đã mổ
bằng nội soi trợ giúp đợc ở 16 trờng hợp bị ung th thể nhú có nguy
cơ thấp.
Trong nghiên cứu này chúng tôi cha thể áp dụng đợc cho những
bệnh nhân Basedow và ung th vì sợ chảy máu, bóc tách nhiều làm
tổn thơng dây thần kinh , tuyến cận giáp trong khi kinh nghiệm về nội
soi tuyến giáp còn ít
- Chỉ định về kích thớc nhân: Phẫu trờng mổ rất hẹp và chỉ giới
hạn ở trong vùng cổ và phụ thuộc vào việc bóc tách tổ chức dới da
đợc nhiều hay ít; đồng thời còn phụ thuộc vào kinh nghiệm thực hiện
các thao tác của phẫu thuật viên trong quá trình mổ.
Kích thớc nhân mà các tác giả mổ đợc không đồng đều nhau.
Trong 336 bệnh nhân của Miccoli kích thớc trung bình là 3,5 cm, còn
Ohgami chỉ có 5 bệnh nhân nhng nhân lớn nhất đã mổ đợc là 7,0
cm, nhỏ nhất là 5,0 cm
Kích thớc lớn nhất mà chúng tôi mới thực hiện đợc ở nghiên cứu
này bằng kích thớc lớn nhất của Park Y.L là 4,7cm . Nhng chúng tôi
thấy rằng với những trờng hợp u nang thì có thể thực hiện đợc ở
những bớu có đờng kính lớn hơn
2.3- Kỹ thuật
2.3.1- Gây mê

Nh vậy với 4 trô-ca đợc đặt ở ngực và nách chúng tôi thấy nh thế là
đủ và hợp lý.
2.3.4- Các biện pháp cầm máu trong mổ
- Các tác giả khác: cầm máu bằng cặp clip, dao căt siêu âm
- Chúng tôi không cặp clip vì đắt, sau mổ sờ thấy ở cổ, cha có
điều kiện mua dao cắt siêu âm mà dùng dao điện thông thờng với đầu
đốt đơn cực
u điểm của dao điện thờng: rẻ, dễ bảo quản, dễ sử dụng trong
bóc tách: nhanh, chính xác
Nhợc điểm: độ bỏng cao, chập điện ngoài vị trí của ống kính soi,
tạo ra rất nhiều khói, và không có tác dụng khi ở trong nớc.
Cách giải quyết: dao điện luôn đặt ở chế độ đốt, cắt nông để giữ
mức độ làm nóng đến các tổ chức lành xung quanh tối thiểu. Để tránh
làm bỏng da và hạ nhiệt đợc sinh ra, dùng gạc có huyết thanh mặn
0,9% ớt đắp lên phía ngoài da.
Trong số 140 bệnh nhân của chúng tôi, không gặp 1 trờng hợp
nào bị bỏng da khi sử dụng dao điện thông thờng. Nh vậy: trong mổ
nội soi tuyến giáp, vẫn có thể dùng dao điện thông thờng đơn cực để
cầm máu và cắt tuyến giáp.

20
2.3.5- Bơm khí CO
2

Để tránh biến chứng nhiễm độc CO2 và tràn khí dới da một số tác
giả đã bơm khí ở mức độ từ 4 đến 6 mmHg và dán băng dính ở dới
cằm hay dùng một dụng cụ đặc biệt từ bên ngoài để nâng da vùng mới
tách tạo khoang mổ
Chúng tôi thấy rằng: việc nâng da từ bên ngoài có thể thực hiên
đợc nhng cần thiết phải có dụng cụ, việc lắp ráp dụng cụ trong quá

trờng bằng ống kính soi cứng cũng rất rõ ràng để tiến hành các thao
tác.
Nh vậy: có thể sử dụng những dụng cụ mổ nội soi ổ bụng bình
thờng để mổ nội soi tuyến giáp với ống kính soi loại 0
0
, đờng kính 5,
10mm.
2.3.7- Các bớc mổ
Các bớc mổ theo từng chặng, việc bóc tách, bộc lộ cũng nh cắt

21
tuyến giáp hoàn toàn theo lớp giải phẫu, nó tránh đợc những nhợc
điểm của đờng cổ hay cắt các cơ mà các tác giả khác đã sử dụng.
Việc cắt bán phần hay cắt thuỳ tuỳ theo vị trí hay tính chất tổn thơng
mà quyết định. Trong số 49 bệnh nhân có đặt dẫn lu thì chỉ có 1 bệnh
nhân mổ theo đờng nách phải đặt. Sự tiết nhiều dịch ở vùng ngực có
lẽ do vùng này chỉ có tấm da nằm ngay trên xơng ức. Còn đờng nách
có thể vì nằm ngay dới tấm da là cơ ngực lớn.
3- Kết quả phẫu thuật
3.1- Thời gian phẫu thuật
Tất cả các tác giả đều cho rằng thời gian mổ của phẫu thuật nôị soi
tuyến giáp còn kéo dài hơn so với mổ mở và nó phụ thuộc chủ yếu vào
kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thời gian mổ trung bình của Inabnet
W.B là 190 phút, của Miccoli P. là 73,6 phút, của Shimizu K.là 96,8
phút. Thời gian mổ của chúng tôi cũng gần tơng tự là 94,9 phút. Và
đờng nách thời gian mổ trung bình có ngắn hơn nhng không có sự
khác nhau có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Đờng nách là số bệnh
nhân mổ sau nên đã có nhiều kinh nghiệm hơn. Tuy có nhanh hơn các
tác giả khác nhng vẫn có thể nhanh hơn nữa nếu có dao cắt siêu âm vì
dao điện thờng tạo ra nhiều khói

nhú của Park Y.L . Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp mặc dù phức tạp và nguy hiểm đối với tuyến cận giáp và dây thần
kinh quặt ngợc, nhng vẫn có thể thực hiện đợc
3.4- Chuyển mổ mở
Nguyên nhân chủ yếu của việc chuyển mổ mở thờng là do chảy
máu không tiếp tục nội soi đợc mà phải chuyển để cầm máu hay
trong khi mổ phát hiện ra ung th phải chuyển để phẫu thuật đợc triệt
để và an toàn hơn. Tỷ lệ chuyển mổ mở của Miccoli là 4,5 %, của Park
Y.L là 6 %. Chảy máu nhiều theo các tác giả do dích khó bóc tách hay
cực trên quan sát khó.
Chúng tôi không có ca nào chuyển mổ mở do chảy máu nhiều nhờ
vào kỹ thuật cắt ngợc từ dới lên hay bằng đờng nách thì cực trên
đợc nhìn thấy rõ hơn kiểm soát thành công các mạch máu cũng nh
trờng hợp ung th chỉ chẩn đoán đợc ssau mổ.
3.5- Các biến chứng
Các biến chứng thờng gặp nhất trong phẫu thuật tuyến giáp là hạ
canxi huyết và nói khàn. Tỷ lệ nói khàn tạm thời của Miccoli là 2,08
%, vĩnh viễn la 0,29 %, hạ Canxi huyết tạm thời là 2,67 %, vĩnh viễn là
0,59 %. Park Y.L không có hạ canxi vĩnh viễn hay tạm thời, mà tỷ lệ
nói khàn tạm thời là 3% và vĩnh viễn là 1 %. Tỷ lệ nói khàn và hạ
canxi huyết của các tác giả còn cao do trong số các bệnh nhân mổ vừa
cắt thuỳ vừa cắt toàn bộ tuyến giáp
Chúng tôi chỉ có một bệnh nhân nói khàn tạm thời sau mổ cho thấy
kỹ thuật của chúng tôi hợp lý và các dụng cụ đợc sử dụng hoàn toàn
đảm bảo. Nh vậy phẫu thuật nội soi tuyến giáp an toàn
3.6- Kết quả sau 3 tháng: chỉ có 63 bệnh nhân đến khám lại sau mổ
trong số 140 đã đợc mổ do tâm lý ngại khám lại nếu sau mổ thấy bình
thờng

23

Kỹ thuật mổ:
- Đờng vào có thể từ đờng thành ngực trớc hay đờng nách:
những vết rạch da để đặt trô-ca xa vùng cổ, sau mổ che đi đợc
bằng áo
- Tạo khoảng không làm việc bằng việc bơm khí CO
2
với áp lực đặt
là 12mmHg, các van của trô-ca luôn mở trong quá trình mổ

24
2- Kết quả sử dụng phơng pháp phẫu thuật tuyến giáp nôi soi cho
những trờng hợp bớu nhân lành tính cho thấy: tỷ lệ an toàn đạt 100%
với các chỉ số:
- Thời gian mổ trung bình: 94,96 25,8 phút
- Lợng máu mất trung bình: 6,2 10,0 ml
- Không có bệnh nhân nào phải chuyển sang mổ mở
- Không có biến loạn về mạch, huyết áp trong mổ và tràn khí dới
da sau mổ.
- Không có biến chứng hạ canxi huyết sau mổ
- Tỷ lệ nói khàn tạm thời là 0,7%
- Có 93,7 % số bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ rất hài lòng với vết
mổ bằng nội soi của mình

Kiến nghị
Với kết quả phẫu thuật bằng kỹ thuật nội soi của 140 bệnh nhân bị
bớu giáp nhân lành tính ở 1 thuỳ chúng tôi có một số kiến nghị nh
sau:
1- Về áp dụng phơng pháp: có thể áp dụng thờng quy kỹ thuật
này cho những bệnh nhân bị bớu giáp nhân lành tính 1 thuỳ ở
những cơ sở phẫu thuật có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi và

Phản biện 2 : PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích
Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Hoài Nam Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội.

Vào hồi: 14h00 giờ, ngày 26 tháng 10 năm 2006.

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Bệnh viện Nội tiết Trung ơng Danh mục các công trình khoa học
đ công bố liên quan đến đề ti

1. Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2003), Phẫu
thuật cắt bớu giáp nhân lành tính qua nội soi đờng ngực, Tạp
chí Y học thực hành, số 11: 55-57.
2. Trần Ngọc Lơng, Trần Đoàn Kết, Tạ Văn Bình (2004), Phẫu
thuật tuyến giáp bằng kỹ thuật nội soi: một số nhận xét về kỹ thuật
và chỉ định mổ, Báo cáo khoa học Đại hội Hội ngoại khoa Việt
nam lần thứ XI, Hà nội, tr. 145- 146.
3. Trần Ngọc Lơng (2005), Một số nhận xét về kỹ thuật mổ nội
soi tuyến giáp bằng đờng thành ngực trớc và đờng nách: qua
200 trờng hợp bớu nhân ở 1 thuỳ, Tạp chí Y học thực hành, số
8(517): tr. 38- 41