1
Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ Quốc phòng
Học viện Quân y Nguyễn Minh Hải Nghiên cứu một số chỉ số sức khỏe tâm thần
trong hoạt động bay ở phi công quân sự

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số : 62 72 22 45 Tóm tắt luận án tiến sỹ y học

Hà Nội 2009 2
1. Nguyễn Minh Hải, Quách Văn Mích (2007), "Biến đổi một
số chỉ số sinh lý trong hoạt động bay của phi công quân sự",
Tạp chí sinh lý học, (3), Hội Sinh lý học Việt Nam, tr. 34-38.
2. Nguyễn Minh Hải, Ngô Ngọc Tản (2007), "Nghiên cứu một
số đặc điểm điện não đồ của phi công quân sự", Tạp chí sinh
lý học, (3), Hội Sinh lý học Việt Nam, tr. 38-42.
3. Nguyễn Minh Hải, Quách Văn Mích, Phạm Tuyết Nga
(2008), "Một số nhận xét về cơ cấu bệnh của phi công quân
sự", Tạp chí Y học Quân sự, (1), Cục Quân y, tr. 34-37.
4
Đặt vấn đề
Lái máy bay là một loại lao động đặc biệt. Trong khi bay phi
công luôn phải chịu tác động của nhiều yếu tố bất lợi từ môi trờng
hoạt động bay. Những yếu tố bất lợi đó tác động kéo dài trong suốt
chuyến bay, ảnh hởng đến sức khoẻ của phi công.
Nguyên nhân tai nạn bay do con ngời chiếm tỷ lệ từ 60-80% số

- Kết quả nghiên cứu: 34 trang
- Bàn luận: 34 trang
- Kết luận: 02 trang
- Kiến nghị: 01 trang
Ti liệu tham khảo
Gồm 171 tài liệu tham khảo trong đó:
- Tiếng Việt: 33
- Tiếng Anh: 132
- Tiếng Pháp: 6
Những đóng góp mới của đề ti luận án
1. Xác định sự thay đổi một số chỉ số sức khỏe tâm thần (trạng
thái cảm xúc, trí nhớ, chú ý và t duy giảm) sau quá trình lao động
nghề nghiệp của phi công quân sự. Điện não đồ sau quá trình lao động
nghề nghiệp cũng biến đổi theo hớng giảm biên độ, chỉ số nhịp alpha
(38,39 5,21V; 40,59 3,94%) và tăng biên độ, chỉ số nhịp teta
(19,41 3,85 V; 28,96 4,92 %). Đánh giá đợc tác động của một
số yếu tố lao động nghề nghiệp đến sức khỏe tâm thần của phi công
quân sự.
2. Xác định sự biến đổi của các chỉ số về trạng thái cảm xúc, trí
nhớ, chú ý, t duy và điện não đồ của phi công quân sự và ảnh hởng
của môi trờng hoạt động bay (trớc và sau một ban bay) đến sức
khỏe tâm thần của phi công quân sự.
3. Tình trạng căng thẳng cảm xúc, khả năng trí nhớ, chú ý và t
duy của phi công quân sự có liên quan với an toàn bay. Tỷ lệ mất an
toàn bay có liên quan đến sức khoẻ tâm thần của phi công chiếm
38,93%. Các chỉ số sức khỏe tâm thần và điện não đồ của nhóm phi
công đã mất an toàn bay đều kém hơn so với nhóm phi công cha mất
an toàn bay.

6

quyển, giảm áp lực riêng phần oxy, sự thay đổi nhiệt độ, độ ẩm của
khí quyển, thay đổi độ chiếu sáng
- Nhóm yếu tố do động cơ máy bay (MB): gia tốc, tiếng ồn, rung

7
xóc và trạng thái không trọng lợng
- Nhóm yếu tố do thể tích chật hẹp của MB: vi khí hậu trong máy
bay, các phơng tiện bảo đảm sống, sự cách biệt tơng đối với bên
ngoài.
1.3. Tình hình nghiên cứu về sức khoẻ tâm thần ở phi công quân
sự.
1.3.1. Nghiên cứu sử dụng các trắc nghiệm tâm lý trong đánh giá
sức khoẻ tâm thần ở phi công quân sự.
Các chức năng tâm lý và các biểu hiện rối loạn tâm thần cũng
nh trạng thái sức khoẻ tâm thần đợc đánh giá chủ yếu bằng khám
lâm sàng tâm thần, các trắc nghiệm tâm lý và ghi điện não.
Lê Văn Nghị và cs (2004), sử dụng trắc nghiệm Spielberger để
đánh giá mức độ căng thẳng cảm xúc của PCQS. Theo tác giả, đây là
một trong những trắc nghiệm có giá trị cao và dễ thực hiện. Các tác
giả cũng đã đánh giá khả năng lao động trí tuệ của PC thông qua các
trắc nghiệm tri giác không gian, tốc độ xử lý thông tin
Phạm Xuân Ninh và cs (2005), đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm
thần của PCQS. Tác giả sử dụng trắc nghiệm Spielberger để nghiên
cứu trạng thái cảm xúc và trạng thái lo âu trên PCPL. Các trắc nghiệm
trí nhớ, chú ý và tốc độ phản xạ cũng đợc sử dụng để đánh giá khả
năng tâm lý nghề nghiệp và các chức năng thần.
Quách Văn Mích và cs (2006), đánh giá tình trạng sức khoẻ tâm
thần của 224 PCQS bằng các trắc nghiệm chú ý, trí nhớ và tri giác
không gian. Tác giả cho rằng đây là những trắc nghiệm có giá trị cao
trong đánh giá khả năng lao động trí tuệ cũng nh sức khỏe tâm thần

Lê Văn Nghị và cs (2004), nghiên cứu ĐNĐ của PCQS thấy chỉ số
nhịp alpha giảm (18,5%). Những biến đổi này chứng tỏ sự giảm sút
trạng thái chức năng ở vỏ não. Điều này do tăng cờng tính hng phấn
của vỏ não liên quan với sự tăng tốc của các quá trình chuyển hoá cũng
nh tăng ảnh hởng kích thích thể lới thân não.
1.4. Liên quan giữa sức khoẻ tâm thần với an toàn bay của phi
công quân sự.
1.4.1. Một số khái niệm về an toàn bay.
Các sự cố xảy ra trong chuyến bay là những tình huống bất
thờng nằm ngoài ý muốn của PC (tổ bay) kể từ khi mở máy, lăn ra,
cất cánh thực hiện nhiệm vụ của chuyến bay cho đến khi hạ cánh, lăn
vào sân đỗ, tắt máy.

9
Các tình huống bất trắc xảy ra trong khi bay nhng không đợc
phát hiện xử lý kịp thời đe doạ đến an toàn của chuyến bay đợc gọi là uy
hiếp an toàn bay (ATB). Uy hiếp an toàn bay đựoc chia thành hai mức độ
là uy hiếp ATB và uy hiếp ATB nghiêm trọng.
Để đánh giá mức độ ATB, các tác giả thờng sử dụng chỉ số an
toàn bay (ATB). Tuy nhiên, chỉ số ATB đợc sử dụng ở Hàng không
dân dụng và Hàng không quân sự cũng khác nhau và tuỳ thuộc vào cách
đánh giá của mỗi tác giả, mỗi quốc gia.
1.4.2. Tình hình nghiên cứu nguyên nhân tai nạn bay, uy hiếp an
toàn bay.
Nguyên nhân TNB rất đa dạng, phức tạp. Trong nghiên cứu,
thống kê tình hình TNB các tác giả thờng chia thành các nhóm
nguyên nhân sau:
- Nguyên nhân trực tiếp: là những điều kiện, yếu tố trực tiếp gây
ra TNB, uy hiếp ATB. Nguyên nhân trực tiếp đồng thời có thể là
nguyên nhân chính.


2.1. Đối tợng nghiên cứu.
Gồm 234 PCQS đang công tác bay và hồi cứu 162 hồ sơ PCQS
đã mất ATB. Trong đó:
- Nhóm 1: để NC một số chỉ số sức khoẻ tâm thần và ĐNĐ.
Gồm 171 PCQS có tuổi đời từ 25 đến 58. Các đối tợng này đợc
chọn ngẫu nhiên trong số PCQS Việt Nam, phù hợp với tiêu chuẩn
chọn.
- Nhóm 1a: Từ nhóm 171 PCQS này chúng tôi tiến hành nghiên
cứu sự thay đổi một số chỉ số sức khỏe tâm thần trớc và sau hoạt
động bay ở 67 phi công quân sự.
- Nhóm 2: để nghiên cứu mối liên quan giữa sức khoẻ tâm thần
với ATB. Gồm 63 phi công đã mất ATB.
* Nhóm đối chứng: Từ 171 PCQS ở nhóm 1 chúng tôi chọn ra đợc
60 PC có các yếu tố nh tuổi đời, giờ bay, loại máy bay sử dụng, đơn vị
công tác gần tơng đồng với nhóm nghiên cứu (nhóm 2).
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang, có phân tích.
- Kết hợp so sánh trớc và sau bay.

11
- Phơng pháp hồi cứu: hồi cứu hồ sơ sức khoẻ và hồ sơ ATB của
PCQS.
2.2.2. Công cụ đánh giá.
* Xác định một số chỉ số sức khỏe tâm thần và điện no đồ ở phi
công quân sự:
- Đánh giá các yếu tố gây căng thẳng cảm xúc và cảm giác chủ
quan của PC bằng phơng pháp phỏng vấn.
- Đánh giá mức độ căng thẳng cảm xúc bằng trắc nghiệm

nghiệm Spielberger và Hamilton.
- Đánh giá trí nhớ, chú ý và t duy bằng các trắc nghiệm: trí nhớ
ngắn hạn, Bourdon, Schulte
- Đánh giá đặc điểm và sự biến đổi ĐNĐ của nhóm PCQS đã xảy
ra mất ATB.
- So sánh một số chỉ số sức khỏe tâm thần và ĐNĐ của nhóm
PCQS đã xảy ra mất ATB và nhóm chứng để xác định mối liên quan
giữa các chỉ số ở 2 nhóm đối tợng nghiên cứu.
2.2.3. Qui trình nghiên cứu.
* Xác định một số chỉ số sức khỏe tâm thần ở phi công quân sự:
- Xây dựng hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
- Tất cả các đối tợng nghiên cứu đợc tiến hành khám và điều tra
theo mẫu hồ sơ nghiên cứu đã xây dựng.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu đợc tiến hành theo trình tự: ghi điện
não, phỏng vấn, khám lâm sàng và làm các trắc nghiệm tâm lý tại
Khoa nghiên cứu sinh lý Hàng không Viện Y học Hàng không.
* Đánh giá sự thay đổi một số chỉ số sức khỏe tâm thần trớc và sau
hoạt động bay ở phi công quân sự:
- Xây dựng hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất.
- Tất cả các đối tợng nghiên cứu đợc tiến hành khám và điều tra
theo mẫu hồ sơ nghiên cứu đã xây dựng.
- Các chỉ tiêu nghiên cứu trớc bay đợc tiến hành trong ngày
chuẩn bị bay (trớc khi PC vào thực hành bay 24 giờ) theo trình tự:
ghi điện não, phỏng vấn, khám lâm sàng và làm các trắc nghiệm tâm
lý tại buồng hàng y của các trung đoàn bay.

13
- Các chỉ tiêu nghiên cứu sau bay đợc tiến hành ngay sau khi kết
thúc ban bay huấn luyện ban ngày (tại nhà nghỉ của PC ở sân bay)
cũng theo trình tự nh trên.

- Tình hình cắt bay và nguyên nhân liên quan đến sức khoẻ tâm
thần.
- Tỷ lệ cắt bay, chuyển loại MB sau TNB, uy hiếp ATB.
- Nguyên nhân tai nạn bay, uy hiếp ATB nghiêm trọng.
- Trạng thái cảm xúc của nhóm PC đã mất ATB (nhóm 2).
- Các yếu tố gây căng thẳng cảm xúc của nhóm PC sau TNB.
- Đánh giá mức độ thay đổi cảm xúc.
- Khả năng trí nhớ và chú ý của nhóm PC đã mất ATB.
- Đặc điểm ĐNĐ của nhóm PC đã mất ATB.
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Đối tơng nghiên cứu đều tự nguyện tham gia vào các nhóm
nghiên cứu.
- Phơng pháp thu thập số liệu không gây ảnh hởng đến sức
khoẻ, lao động bay và sinh hoạt của đối tợng nghiên cứu.
2.4. Xử lý số liệu.
Chúng tôi xử lý số liệu thu đợc bằng các thuật toán thống kê ứng
dụng trong y-sinh học trên chơng trình "EPIINFO version 6.04"
Chơng 3
: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số chỉ số sức khoẻ tâm thần và điện não đồ sau quá trình lao
động bay của phi công quân sự.
3.1.1. Một số chỉ số sức khỏe tâm thần.
Bảng 3.1. Trạng thái cảm xúc của phi công quân sự .
Hiện tại Thờng xuyên Thời điểm
Mức độ
n (%) n (%)
p
Thấp 61 35,67 42 24,56
Vừa 85 49,71 81 47,37
Cao 25 14,62 48 28,07 < 0,01

50,44 6,88
< 0,001
PCQS (n = 171) 45,79 6,51
Thời gian đọc bảng Schulte trung bình của PCQS là 45,79 6,51.
Thời gian đọc bảng Schulte trung bình ở nhóm PCPL và PC dới 35
tuổi ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm PCCQ và PC 35
tuổi với p < 0,001.
Bảng 3.7. Chú ý và liên quan giữa chú ý với một số yếu tố lao động
nghề nghiệp của phi công quân sự (qua trắc nghiệm Bourdon).
Trung bình p
Kết quả
Đối tợng
CX (
X
SD) N (
X
SD)
CX N
PCPL (n = 82) 0,98 0,02 66,82 11,13Theo loại
MB
PCCQ (n=89) 0,97 0,03 56,43 10,25
> 0,05
< 0,001
PC < 35 (n =78) 0,98 0,02 67,18 11,39
Theo tuổi
đời
PC 35 ( n=93)
0,97 0,03 62,58 10,15
> 0,05
< 0,001

Tri giác không gian của PCQS là 35,86 7,42, trong đó của PCPL
và PC < 35 tuổi cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm PCCQ và
PC 35 tuổi.
Bảng 3.9. Tốc độ xử lý thông tin và liên quan giữa tốc độ xử lý thông tin với
một số yếu tố lao động nghề nghiệp của phi công quân sự.
Kết quả
Đối tợng
Trung bình
(
X
SD bit/giây)
p

PCPL (n = 82) 5,93 1,48 Theo loại
MB sử dụng
PCCQ (n = 89) 4,68 1,72
< 0,01
PC < 35 (n = 78) 5,95 1,77
Theo tuổi
đời
PC 35 (n = 93)
4,72 1,43
< 0,001
PCQS (n = 171) 5,28 1,56

3.1.2. Một số đặc điểm điện não đồ của phi công quân sự.
Bảng 3.10. Phân loại điện não đồ theo Zhirmunskaja E.A. (1963).
Đối tợng
Phân loại
Số lợng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.16. Mức độ căng thẳng cảm xúc thời điểm hiện tại trớc và
sau bay của phi công quân sự (theo thang điểm Spielberger).
Trớc bay Sau bay
Thời điểm
Mức độ
n % n %
p
Thấp 21 31,34 32 47,78
Vừa 33 49,25 29 43,28
Cao 13 19,41 6 8,94
> 0,05
Tổng 67 100,00 67 100,00
(
X
SD) 37,55 7,59 34,52 6,19 < 0,05
Điểm Spilberger trung bình sau bay giảm có ý nghĩa thống kê so
với trớc bay với p < 0,05. 18
Bảng 3.19. Khả năng chú ý trớc và sau bay của phi công quân sự
(qua trắc nghiệm Schulte).
Thời điểm

Bảng
Trớc bay (n = 67)
(thời gian đọc:
X
SD giây)
Sau bay (n = 67)

bay
N 65,3611,68 65,9410,54 67,1510,64 66,8410,25
CX 0,97 0,02 0,98 0,02 0,96 0,03 0,97 0,02 Sau
bay
N 63,2610,05 61,2811,24 61,8510,58 62,1310,52
CX > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
p
N > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Chỉ số năng suất (N) trung bình sau bay (62,13 10,52) thấp hơn có
ý nghĩa thống kê so với trớc bay (66,84 10,25) với p < 0,05.
19
Bảng 3.26. Liên quan giữa tốc độ xử lý thông tin trớc và sau bay với
một số yếu tố lao động nghề nghiệp của phi công quân sự.

Thời điểm
Phân nhóm
Trớc bay
(
X
SD bit/giây)
Sau bay
(
X

p
< 0,001 < 0,001
Tần số nhịp alpha và teta trớc và sau bay của PCQS thay đổi
không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3. Liên quan giữa một số chỉ số sức khỏe tâm thần với an toàn
bay của phi công quân sự.
3.3.1. Một số chỉ số liên quan đến an toàn bay của phi công quân sự.
- Nguyên nhân TNB do PC xử lý quên sai, tri giác sai chiếm tỷ lệ
cao nhất với 51 vụ (38,93%).
- Nguyên nhân cắt bay do sức khoẻ tâm thần có 31/95 PC chiếm
32,63%. Trong đó rối loạn stress sau sang chấn gặp nhiều nhất với 25,81%.

20
3.3.2. Một số chỉ số sức khoẻ tâm thần của nhóm phi công nghiên cứu.

Bảng 3.41. Đánh giá mức độ căng thẳng cảm xúc bằng trắc nghiệm
Spielberger.
Nhóm 2 (n = 63) Nhóm chứng (n= 60) Thời
điểm
Mức độ
Số lợng Tỷ lệ (%) Số lợng Tỷ lệ (%)
p
Thấp 18 28,57 22 36,67 > 0,05
Vừa 36 57,15 30 50,00 > 0,05
Cao 9 14,28 8 13,33 > 0,05
Hiện
tại
X
SD
39,19 5,12 36,72 4,45 < 0,01

21
Bảng 3.45. Khả năng chú ý của hai nhóm phi công nghiên cứu (qua
trắc nghiệm Schulte).
Đối tợng

Bảng
Nhóm 2 (n = 63)
(Thời gian đọc)
(
X
SD giây)
Nhóm chứng (n = 60)
(Thời gian đọc)
(
X
SD giây)
p
I 47,54 6,53 45,07 5,05
II 48,14 6,25 44,56 5,85
III 47,69 5,87 44,69 6,58
IV 47,92 5,25 43,98 6,74
V 48,14 5,56 45,29 7,12
Trung bình 47,88 5,82 44,72 6,78
< 0,01

Sự khác biệt thời gian đọc trung bình từng bảng và cả 5 bảng số của
trắc nghiệm giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Bảng 3.48. Tốc độ xử lý thông tin của hai nhóm phi công nghiên cứu.
Nhóm 2 (n = 63) Nhóm chứng (n=60) Đối tợng
Kết quả

ị
p
pa
a
l
l
p
p
h
h
a
aChỉ số (%) 39,19 4,84 46,39 3,24 < 0,001
Tần số (Hz) 5,87 0,45 5,67 0,54 > 0,05
Biên độ (V)
31,79 5,56 28,38 4,97 < 0,01
Nhịp
teta

Chỉ số (%) 27,89 4,85 25,09 5,75 < 0,01
Sự khác biệt về biên độ, chỉ số nhịp alpha và teta hai nhóm PC có
ý nghĩa thống kê.

22
Chơng 4: Bn luận

Đối với PCPL căng thẳng thần kinh-tâm lý là những đặc điểm
đặc trng trong hoạt động bay. Cờng độ lao động cao và căng thẳng

23
thần kinh-tâm lý kéo dài trong hoạt động nghề nghiệp những yếu tố
quan trọng gây nên sự thay đổi chức năng tâm sinh lý. Sự thay đổi này
còn phụ thuộc vào các yếu tố nh: số chuyến bay, thời gian bay,
cờng độ bay.
4.1.3. Một số đặc điểm điện não đồ của phi công quân sự.
ĐNĐ là một chỉ tiêu khách quan đánh giá trạng thái chức năng
của hệ thần kinh trung ơng. ĐNĐ đợc ứng dụng rộng rãi trong y
học lao động đặc biệt là trong giám định và khám tuyển sức khoẻ
PCQS.
Tác động của các yếu tố bất lợi trong môi trờng hoạt động bay
đến sự biến đổi ĐNĐ đã đợc nhiều tác giả thừa nhận. Papadelis C. và
cs (2007) đánh giá sự thay đổi về ĐNĐ và mức độ thiếu oxy thấy rằng
sự biến đổi trên ĐNĐ có liên quan đến mức độ thiếu oxy. Mức độ thiếu
oxy càng nặng thì biên độ các sóng điện não đều có xu hớng tăng
nhng biên độ các sóng chậm tăng rõ rệt hơn.
Nh vậy, đặc điểm hoạt động bay PCQS phức tạp hơn và có nhiều
yếu tố bất lợi tác động đối với sức khoẻ (thiếu oxy, quá tải, trạng thái
căng thẳng cảm xúc ). Đây là nguyên nhân gây ra những biến đổi trên
điện não mà chủ yếu theo hớng tăng cờng ức chế vỏ não, giảm biên
độ và chỉ số nhịp alpha và tăng chỉ số nhịp chậm teta.
4.2. Biến đổi một số chỉ số sức khỏe tâm thần và điện não đồ trớc
và sau hoạt động bay của phi công quân sự.
Cảm xúc có vai trò quan trọng trong quá trình lao động nói chung
và lái MB nói riêng. Căng thẳng cảm xúc quá mức có thể là nguyên
nhân dẫn đến quên sai động tác và tri giác sai của PCQS trong thực
hành bay. Để đánh giá trạng thái cảm xúc của PC trớc và sau bay,

4.3. Liên quan giữa một số chỉ số sức khỏe tâm thần với an toàn
bay của phi công quân sự.
Kết quả nghiên cứu thấy nguyên nhân do PC xử lý quên sai, tri
giác sai chiếm tỷ lệ cao nhất với 51 vụ chiếm tỷ lệ 38,93%. Tỷ lệ này
thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác trên thế
giới. Hầu hết các nghiên cứu đều cho rằng nguyên nhân TNB do con
ngời (Human Factors) là chủ yếu với tỷ lệ từ 60% đến 80% số vụ.
Tuy nhiên, yếu tố con ngời trong an toàn bay không chỉ đợc quan
niệm là PC mà còn bao gồm cả những thành phần bảo đảm khác liên
quan trực tiếp đến chuyến bay.

25
Tình trạng suy giảm về sức khoẻ thể chất và tâm thần là nguy cơ
mất ATB, đôi khi là nguyên nhân gây TNB. Tuy nhiên, TNB cũng có
thể để lại cho PC những hậu quả về sức khoẻ thể chất và tâm thần ở
các mức độ khác nhau. Trong nhiều trờng hợp, việc xác định tình
trạng sức khoẻ là nguyên nhân hay hậu quả của TNB rất khó khăn. Vì
vậy, đánh giá một số chỉ số sức khoẻ nói chung và sức khoẻ tâm thần
nói riêng của PC sau TNB có ý nghĩa quan trọng trong việc tìm hiểu
nguyên nhân và hậu quả của TNB nhằm đa ra một số khuyến cáo về
nguy cơ mất ATB và đề xuất biện pháp chăm sóc sức khoẻ cho PC sau
tai nạn.
4.3.1. Một số chỉ số sức khỏe tâm thần.
Điểm Spielberger ở cả hai thời điểm của nhóm PC sau TNB đều cao
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đối chứng. Đặc biệt điểm
Spielberger của nhóm PC sau TNB ở thời điểm thờng xuyên khá cao.
Điều đó cho thấy nhóm PC sau TNB có trạng thái cảm xúc căng thẳng hơn
so với nhóm đối chứng.
Rối loạn trầm cảm là một trong những biểu hiện lâm sàng hay gặp
sau những sang chấn về thể chất và tâm thần. Nếu những rối loạn này