LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn,
người thầy nghiêm khắc, người anh hết mực thương yêu, người đồng nghiệp hết
lòng ví bệnh nhân đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự
nghiệp khoa học của tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết,
người thầy, người lãnh đạo tâm huyết của ngành Y đã đặt niềm tin và tạo mọi điều
kiện cho thế hệ trẻ chúng tôi phát huy chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Tiến Bính
- Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên
cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này.
Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc
Học viện Quân Y, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trính học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban
giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
nghiên cứu của mính.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Điều trị
theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Nội soi, Khoa
Chẩn đoán hính ảnh, Phòng hồ sơ,… thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đính đã hợp tác cùng tôi trong
quá trính nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp: Lê Thành Trung, Nguyễn Thành Khiêm,
Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Công Hiếu,… đã giúp đỡ tôi.
Con xin kình tặng bố mẹ kình yêu đã hy sinh cả cuộc đời để chăm sóc, dạy dỗ
chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay.
Tặng vợ yêu Ngô Thu Hà và hai con Phạm Ngô Thế Minh, Phạm Ngô Đức Huy
đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đính, các anh chị em họ hàng hai bên.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy 3
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày 11
1.2. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.2. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.3. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.4. Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối
tá tràng đầu tụy 16
1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 24
1.3.1. Chảy máu 24
1.3.2. Rò tụy 26
1.3.3. Chậm lưu thông dạ dày 30
1.3.4. Hội chứng Dumping 30
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng
đầu tụy 31
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật 31
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu
tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày 32
1.5.1. Trên thế giới 33
1.5.2. Tại Việt Nam 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41

KIẾN NGHỊ 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
BN
Bệnh nhân
2
CA 19-9
Carbohydrate antigen 19-9
3
CEA
Carcinoembryonic antigen
4
CLVT
Chụp cắt lớp vi tình
5
CKTTĐT
Cắt khối tá tràng đầu tụy
6
DGE
Delayed Gastric Emptying (Chậm lưu thông dạ dày)
7
ĐM

OMC
Ống mật chủ
18
TM
Tĩnh mạch
19
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang

1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng 28
2.1: Phân độ biến chứng 58
3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 64
3.2: Tiền sử, triệu chứng cơ năng khi vào viện 65
3.3: Triệu chứng toàn thân và thực thể 65
3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học 66
3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu 66
3.6: Kết quả định lượng CA 19–9 67
3.7: Kết quả siêu âm 67
3.8: Kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ 68
3.9: Kết quả soi dạ dày 68
3.10: Chẩn đoán trong phẫu thuật 69
3.14: Thương tổn vùng đầu tụy, tá tràng, Vater trong mổ 71
3.15: Nạo vét hạch 71

3.42: Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại 90
3.43: Kết quả theo dõi bệnh nhân nhóm ung thư 90
3.44: Thời gian sống trung bình của nhóm ung thư 91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang

3.1: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 64
3.2: Tai biến gặp khi thắt các mạch vào khối tá tràng đầu tụy 72
3.3: Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt tụy 73
3.4: Tai biến gặp khi cắt rời khối tá tràng đầu tụy 74
3.5: Tai biến gặp khi nối tụy – dạ dày 75
3.6: Tai biến gặp phải khi nối mật – ruột 76
3.7: Tai biến gặp phải khi nối dạ dày – ruột 77
3.8: Truyền máu trong mổ 78
3.9: Nguy cơ chảy máu ở nhóm viêm tụy mạn 79
3.10: Biến chứng chung nhóm nhu mô tụy bính thường và xơ tụy 86
3.11: Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn xác xuất sống thêm theo thời gian ở

2.4: Cắt hang vị, cắt ngang eo tụy 44
2.5: Cắt đoạn đầu hỗng tràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy 44
2.6: Nối tụy vào mặt sau dạ dày kiểu lồng tụy vào dạ dày 45
2.7: Sơ đồ phẫu thuật trong nghiên cứu 45
2.8: Cắt rời khối tá tràng đầu tụy 46
2.9: Mở mặt sau dạ dày 46
2.10: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt trước 47
2.11: Kéo mỏm tụy vào trong lòng dạ dày 47
2.12: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt sau 48

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá
tràng, đầu tụy, đường mật chình, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng
tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935
[119]. Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tình vùng đầu tụy,
tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật
chủ,…) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy,…),
chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124].
Hai phương pháp phẫu thuật chình là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển
(phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu
thuật Longmire). Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng
kìn, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu
tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc
lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày [106],[118],[119].
Cho đến nay, biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy vẫn còn rất nặng nề,
tỷ lệ tử vong cao [32],[35],[51]. Một trong các yếu tố được nhiều tác giả tập
trung nghiên cứu là các biến chứng của miệng nối của tụy dẫn đến các biến
chứng khác như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá,… từ đó làm tăng

hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi
khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt
khối tá tràng đầu tụy. Ví vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng
phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng
đầu tụy” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu
thông tiêu hóa tụy – dạ dày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu
thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày

Hình 1.1: Tá tràng và tụy
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2010) [18]
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy
1.1.1.1. Giải phẫu tá tràng
Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng [17],[97]. Thường có
dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Tá tràng được chia thành 4 phần:
- Phần trên (D1): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên;
từ mặt trước đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và TM chủ dưới.
- Phần xuống (D2): chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt lưng I đến
đốt sống thắt lưng III, nằm trước thận phải.
- Phần ngang (D3): chạy sang bên trái tới góc tá hỗng tràng, chạy phìa
trước cơ thắt lưng phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, ĐM chủ bụng.

4
- Phần lên (D4): chạy lên trên hơi chếch sang trái, từ bờ trái của động

5
Thân đuôi tụy: từ khuyết tụy chạy chếch lên trên và sang trái. Thân tụy
hính lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước
dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước và bờ dưới. Mặt trước dưới được phúc mạc che
phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang, liên quan với
góc tá hỗng tràng; mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt sau không có phúc
mạc, dính vào thành bụng sau, liên quan mật thiết với TM lách, ĐM chủ, trụ
trái cơ hoành. Bờ trên liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ của dạ
dày; bờ trước là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang; bờ dưới có các
mạch mạc treo tràng trên thoát ra.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy
a. Động mạch
Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên [17].
Các nhánh từ ĐM vị tá tràng là nhánh của ĐM thân tạng (hình 1.3)
- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của ĐM vị tá tràng. ĐM này
chạy ở phìa sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trên xuống dưới; từ trước
ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với nhánh dưới sau của ĐM
tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên trước: ĐM vị tá tràng sau khi tách ra nhánh tá
tụy trên sau ở mặt sau phần lên tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới phần lên thí chia ra
2 ngành cùng là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên trước. ĐM tá tụy trên
trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải và xuống dưới, tới ngang nhú
tá lớn rồi qua khe giữa D2 tá tràng và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới
trước của ĐM tá tụy dưới ở mặt sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
Các nhánh từ ĐM MTTT (hình 1.3)
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở ĐM MTTT, ở ngang mức khuyết
tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận là ĐM tá tụy dưới sau (ở trên, đi
lên ở sau đầu tụy) tiếp nối với ĐM tá tụy trên sau và ĐM tá tụy dưới trước (ở
dưới, hướng theo chiều ngang) tiếp nối với ĐM tá tụy trên trước.

trên trước và sau như Verneuill mô tả năm 1851.
- Dạng C (hính C): Thêm một nhánh to ở ĐM tá tụy trên sau chạy tới
phìa trên sau của tá tụy, không tiếp nối với cung mạch tá tụy sau. Cung mạch
tá tụy trước nối với nhau ở bên trong (dấu hoa thị) đầu tụy như Haller mô tả
năm 1742.
- Dạng D (hính D): Có cung mạch tá tụy sau. Cung mạch tá tụy trước
nằm ngay phìa trước đầu tụy như Brun mô tả năm 1912.

8
Đối với ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến
đổi chình (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ
(a,b,c) (hình 1.5):
- Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động
ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng
56,6%. Kiểu này có 3 phân nhóm a
(48,4%), b (6,4%), c (0,8%).
- Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm
ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM MTTT,
chiếm khoảng 24,2%. Kiểu này có 3 phân
nhóm: a (17,8%), b (4,8%), c (1,6%).
Hình 1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới
*Nguồn: theo Murakami [83]
- Dạng C: ĐM tá tụy dưới trước và dưới sau tách trực tiếp từ ĐM hỗng
tràng đầu tiên, không có thân chung là ĐM tá tụy dưới, chiếm khoảng 3,3%.
Kiểu này cũng có 3 phân nhóm: a (1,6%), b (0,9%), c (0,8%).
- Dạng D: chiếm khoảng 11,3%. Kiểu này có 2 phân nhóm: a (11,3%) ĐM
tá tụy dưới sau tách ra từ ĐM MTTT, ĐM tá tụy dưới trước tách ra từ ĐM
hỗng tràng đầu trong khi phân nhóm b (5,6%) ĐM tá tụy dưới sau tách ra từ
ĐM gan phải (phụ) từ ĐM MTTT (12,7%) còn ĐM tá tụy dưới trước cũng
tách ra từ ĐM hỗng tràng.

nhau để thành cung TM ở mặt
sau đầu tụy ( hình 1.7)
Hình 1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy
*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

10
c. Bạch mạch và thần kinh
Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ
vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch
thắt lưng trung gian nằm ở giữa TM chủ dưới và ĐM chủ bụng. Thần kinh
thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và MTTT [17].
Nghiên cứu của Nakao năm 1995 cho thấy ung thư tụy di căn tới các
hạch vùng, phúc mạc, gan,…Nhóm hạch bạch huyết thường bị di căn nhất
trong ung thư tụy là những hạch nằm quanh tụy, đặc biệt là các hạch ở vùng
thân và đầu tụy. Qua đường bạch mạch, di căn ung thư còn phát triển tới các
hạch sau phúc mạc quanh ĐM MTTT, cạnh ĐM chủ, các hạch quanh ĐM
thân tạng và các nhánh của thân ĐM này [86].

Hình 1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy
*Nguồn: theo Nakao (1998) [86]
1.1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy
a. Sinh lý tá tràng
Tại tá tràng, quá trính chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp thu bắt đầu được
khởi động nhờ dịch mật và dịch tụy. Dịch tụy chứa từ 1–3% protein trong đó
90% là thành phần của các men tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra
dưới dạng hoạt động như amylase, lipase. Một số khác tiết ra dưới dạng chưa
hoạt động như trypsinogen, chymotripsinogen, carboxypeptidases A và B.
Các men này được kìch hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase. Men tụy
được hoạt hoá là lý do chình cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến
chứng nặng khi có rò dịch tá tràng [10],[58].


12
1.1.2.2. Mạch máu và thần kinh của dạ dày
a. Mạch máu của dạ dày
Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thân tạng, ĐM lách. Các
vòng nối của mạch máu ở dạ dày rất phong phú [17].
- Vòng mạch bờ cong vị lớn gồm: bó mạch vị mạc nối phải (ĐM vị mạc
nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng, TM vị mạc nối phải đổ vào TM MTTT) đi
trong dây chằng vị đại tràng, phân nhánh cho môn vị, thân vị, mạc nối; bó
mạch vị mạc nối trái (ĐM vị mạc nối trái đến từ ĐM lách, chạy dọc bờ cong
lớn dạ dày, TM vị mạc nối trái đổ vào TM lách).
- Vòng mạch bờ cong vị bé gồm: bó mạch vị phải (ĐM vị phải thường
xuất phát từ ĐM gan riêng đến bờ cong nhỏ tách làm 2 nhánh đi lên để nối
với 2 nhánh của ĐM vị trái, TM vị phải đổ vào TM cửa; bó mạch vị trái (ĐM
vị trái xuất phát từ ĐM thân tạng, đến bờ cong nhỏ chia thành 2 nhánh nối với
2 nhánh của ĐM vị phải). Những ĐM vị ngắn ở vùng đáy vị và tâm vị.
- Tĩnh mạch của dạ dày gồm các tĩnh mạch vị trái, vị mạc nối phải, vị
mạc nối trái đổ về hệ thống TM cửa, TM lách, TM MTTT.
b. Thần kinh
Hai thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong nhỏ chia nhánh đều
cho mặt trước (nhánh vị trước) và mặt sau dạ dày (nhánh vị sau).
1.1.2.3. Sinh lý dạ dày
Thức ăn được chứa đựng trong dạ dày, trộn lẫn với acid, men pepsin
thành vị chấp rồi được đưa xuống tá tràng để tiêu hoá thức ăn [10]. Dạ dày
chứa đựng thức ăn, thực hiện việc co bóp để đẩy thức ăn khỏi dạ dày, tạo ra
các sóng nhu động để đẩy thức ăn đi xuống. Cơ thắt môn vị có vai trò không
cho thức ăn trào ngược từ tá tràng lên dạ dày. Bài tiết dịch vị ở niêm mạc dạ
dày có rất nhiều tuyến tiết các chất nhầy, thành phần dịch vị gồm men tiêu
hoá (pepsin, lipase, ), nhóm các chất vô cơ (HCL, Na+, K+,…), chất nhầy và
yếu tố nội. Sự hấp thụ ở dạ dày yếu vì niêm mạc không có nhung mao.


14
đến cách lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hoá (thắt ống tụy, NTR hoặc
NTDD), hay kỹ thuật nối với đường tiêu hoá (nối niêm mạc ống tụy hay lồng
tụy vào dạ dày hoặc ruột non), cũng như sử dụng các phương pháp phụ trợ
(đặt stent ống tụy, dùng cồn sinh học phủ miệng nối của tụy,…). Đây là phần
kỹ thuật được các tác giả tập trung nghiên cứu nhiều nhất nhằm giảm thiểu
các biến chứng của miệng nối của tụy sau phẫu thuật.
Các phương pháp CKTTĐT đều phải trải qua số lượng các thí giống
nhau là: mở bụng (đường trắng giữa hoặc dưới sườn 2 bên). Thăm dò, đánh
giá tính trạng ổ bụng (dịch ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn hạch, đánh
giá khả năng cắt bỏ u). Tiếp đến giải phóng khối tá tràng và đầu tụy (thủ thuật
Kocher), đánh giá lại tổn thương vùng tá tràng đầu tụy bằng tay, siêu âm
trong mổ (đánh giá di động u, xem u đã xâm lấn vào TM chủ chưa, u có xâm
lấn bó mạch MTTT không, xem còn có thể phẫu tìch riêng rẽ các thành phần
của cuống gan hay không, ). Nạo vét hạch vùng đầu tụy, cuống gan, quanh
ĐM chủ bụng, TM chủ dưới trong trường hợp ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
Tiếp đến là thắt các mạch máu chi phối vùng tá tràng đầu tụy (ĐM vị tá tràng,
ĐM và TM vị mạc nối phải, TM tá tụy trên,…) bộc lộ TM cửa ở bờ trên và bờ
dưới eo tụy, bộc lộ đoạn TM MTTT chạy vắt qua D3, D4 tá tràng để thăm dò
mặt trước TM MTTT. Cắt túi mật, OMC, hang vị, cắt ngang eo tụy, di động
mỏm tụy. Thắt các mạch ngắn đổ vào tá tràng D4 và đoạn đầu hỗng tràng. Cắt
bỏ quai đầu hỗng tràng. Lấy bỏ hết vùng đầu tụy sát bờ phải, phía sau dưới
TM MTTT. Thắt các nhánh ĐM, TM tá tụy dưới. Lập lại lưu thông tiêu hoá
của mỏm tụy, đường mật và dạ dày. Cuối cùng là kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn
lưu dưới gan và đóng bụng [92],[100],[126],[127].
Năm 1935, Whipple và cộng sự CKTTĐT 2 giai đoạn cho 3 BN ung
thư biểu mô Vater. Giai đoạn 1 các tác giả tiến hành nối dạ dày với hỗng
tràng, cắt ống mật chủ dưới chỗ ống túi mật đổ vào, nối túi mật với mặt
trước dạ dày. Sau đó 3 đến 4 tuần tiến hành giai đoạn 2 bao gồm thắt các