UBND QUẬN GÒ VẤP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PHÒNG Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
Số :……………/ BBTĐ – YTDP
Gò vấp, ngày …….tháng ……..năm 20
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM
ĐỐI VỚI SIÊU THỊ, CƠ SỞ KINH DOANH THỰC PHẨM
Căn cứ:
-Pháp lệnh Vệ sinh an toàn thực phẩm (VSATTP) số 12/2003/PL –UBTVQH11 do Ủy ban thường vụ Quốc hội
khóa XI ban hành ngày 26-7-2003 ; Nghị định số 163/2004/NĐ – CP ngày 07-09-2004 của chính phủ V/v “Quy
định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh VSATTP”
-Quyết định số 11/2006/QĐ – BYT ngày 9-3-2006 của Bộ Y Tế V/v ban hành “Quy chế cấp giấy chứng nhận đủ
điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm đối với cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm có nguy cơ cao”;Quyết định số
4128/2001/QĐ-BYT ngày 3/10/2001 Về việc ban hành “Quy định về điều kiện bảo đảm ATTP tại các nhàăn, bếp
ăn tập thể và cơ sở kinh doanh chế biến suất ăn sẵn” Quyết định số 41/2005/QĐ-BYT ngày 8-12-2005 của Bộ Y
tế V/v ban hành “Quy định điều kiện VSATTP đối với cơ sở kinh doanh, dịch vụ , phục vụ ăn uống”.
-Công văn số 3786/SYT-VSATTP ngày 30-6-2006 của Sở Y tế V/v hướng dẫn thực hiện một số điều của quyết
định số 11/2006/QĐ-BYT; Công văn số 806/ATTP-CĐT ngày 29-11-2006 của Cục an toàn vệ sinh thực phẩm
V/v phân cấp quản lý & Biên bản thẩm định điều kiện VSATTP.
Hôm nay, vào lúc……………giờ ……………ngày ……………tháng ……………năm 20
Đoàn thẩm định gồm:
 ……………………………………………………………………………………………………………….
 ………………………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Tiến hành kiểm tra đánh giá việc thực hiện những quy định của Bộ y tế về VSATTP tại :
CƠ SỞ :……………………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ :……………………………………………………………………………………………………………
Số điện thoại :…………………………………SốFax…………………………………....................................
Đ/diện Cơ sở Ông (Bà):……………………………………………………………………………………………

Có đủ nhà vệ sinh , bồn rửa tay cho nhân viên , cho khách .
4
Có đủ nước sạch sử dụng trong siêu thị . Kết quả xét nghiệm định kỳ đạt
yêu cầu .
5 Thực phẩm bày bán trong siêu thị có nguồn gốc hợp pháp và an toàn .
6
Thực phẩm bày bán trong siêu thị phải có nhãn mác theo qui định , còn hạn
sử dụng , đảm bảo chất lượng , không ô nhiễm hư hỏng biến chất , không
có phụ gia ngoài danh mục cho phép .
7
Có đủ thiết bị bảo quản và thực hiện đúng chế độ bảo quản thực phẩm
8
Nhận viên làm dịch vụ thực phẩm phải đươc khám sức khỏe , cấy phân
định kỳ ít nhất 1 năm 1 lần .
9
Nhân viên làm dịch vụ thực phẩm phải có giấy chứng nhận đã được tập
huấn kiến thức về vệ sinh an toàn thực phẩm .
10
Người tiếp xúc trực tiếp với thực phẩm mặc quần áo bảo hộ có mũ chụp tóc
, tháo bỏ mọi đồ trang sức , cắt ngắn móng tay và bàn tay luôn giữ sạch sẽ ,
bảo đảm thực hành tốt vệ sinh cá nhân .
II. Điều kiện bổ sung nếu có kinh doanh dịch vụ ăn uống :
1
Nơi chế biến thực phẩm sạch , cách biệt nguồn ô nhiễm ( cống rãnh , rác
thải , công trình vệ sinh , nơi bày bán gia súc , gia cầm ) và thực hiện quy
trình chế biến một chiều .
2
Có đủ nước và nước đá sạch . Kết quả xét nghiệm đạt yêu cầu .
3
Nguyên liệu thực phẩm phải có nguồn gốc hợp pháp và an toàn ( hợp

…………………………………………………………………………………………………………………

- Điều kiện về nguyên liệu , phụ gia , bao bì , thực phẩm :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

- Điều kiện vệ sinh cá nhân :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

B. Tồn tại :
* Kinh doanh thực phẩm :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
* Dịch vụ ăn uống :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………