Lựa chọn kháng sinh đường tiêm trong nhiễm trùng nặng ở trẻ
sơ sinh
Chọn kháng sinh đơn giản, rẻ tiền và việc phối hợp kháng sinh có hiệu quả để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
tại cộng đồng đang còn nhiều thách thức đặt ra. Do thiếu dữ liệu về nguyên nhân gây bệnh, khả năng vi
khuẩn gây bệnh, tính hiệu quả, dược động học và tính an toàn của thuốc ở trẻ sơ sinh. Các kháng sinh an
toàn, tốt có thể đắt tiền hoặc không thực tế ở các nước đang phát triển và có thể sự gia tăng đề kháng của
kháng sinh sau này,và một vấn đề phát sinh trong điều kiện y tế của nhiều nước đang phát triển.

LỰA CHỌN KHÁNG SINH
Các kháng sinh có thể sử dụng trong chiến lược dựa trên cộng đồng ở các nước đang phát triển được
thảo luận chi tiết dưới đây:
Ampicillin và Penicillin G
Ampicillin đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị cho trẻ sơ sinh như là một kháng sinh được sử dụng để
điều trị theo kinh nghiệm đối với nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm và viêm màng não. Phối hợp
thuốc với gentamicin để hiệp lực hoạt tính chống liên cầu nhóm B (GBS), enterococci, Listeria
monocytogenes và một số Enterobacteriaccae (như Enterobacter spp, Proteus spp, E.choli). Ampicillin và
gentamicin đang là các kháng sinh tuyến đầu, chăm sóc chuẩn để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh ở
các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển. Mặc dù Ampicillin vẫn là kháng sinh lựa chọn ở
tuyến đầu phù hợp với khả năng y tế, việc sử dụng ở tuyến dựa trên cộng đồng là không khả thi do cần
dùng liều hơn 1 lần/ngày. Hơn nữa, sự đề kháng tăng lên đối với các trực khuẩn Gram âm. Klebsiella spp
thực chất đề kháng với Ampicillin và hầu hết các chủng tụ cầu vàng hiện nay cũng đã đề kháng với
Ampicillin.
Thời gian bán hủy của Ampicillin là 5 – 6 giờ ở sơ sinh <7 ngày tuổi và 2 giờ ở trẻ lớn hơn. Bởi vậy, trẻ <1
tuần tuổi cần duy trì khoảng cách liều thích hợp là 2 lần/ngày, đối với trẻ lớn hơn phải dùng 3 – 4
lần/ngày. Ampicillin thấm thấp vào dịch não tủy bình thường nhưng mức độ thấm vào dịch não tủy tăng
lên khi màng não bị viêm, nhưng phải dùng liều cao hơn (200 – 300 mg/kg/ngày) để đạt được nồng dộ ức
chế tối thiểu (MIC) trung bình thích hợp để chống các vi khuẩn ở trong dịch não tủy.
Nói chung, ampicillin ưa chuộng hơn penicillin G do hoạt tính chống một số vi khuẩn Gram âm
nhưHaemophilus Influenzae, E.coli, Proteus spp, Shigella spp; hoạt tính chống Listeria tăng lên; hoạt tính
chống enterococci tăng nhẹ; và hoạt tính chống Neisseria meningitides tương đương. Tuy nhiên, cần chú
ý rằng ampicillin hơi ít tác dụng chống liên cầu A và B và phế cầu hơn so với penicillin G. Penicillin G vẫn

pH dạ dày kiềm
Chậm làm trống dạ dày
Tỉ lệ đường tiêu hóa: diện tích bề
mặt toàn cơ thể cao
Tăng tính thấm của niêm mạc dạ
dày.
Rối loạn nhu động
Thời gian vận chuyển qua ruột
non kéo dài.
Chưa trường thành hoạt tính liên
kết của β-glucuronidase và các
enzyme chuyển hóa thuốc khác
Chưa tiên đoán được sự hấp thu
và hoạt tính sinh học đặc biệt ở
trẻ sơ sinh bị bệnh nặng.

Bảng 2: Các cân nhắc đặc biệt về lựa chọn kháng sinh đường tiêm để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh nặng
ở các nước đang phát triển.
Các cân nhắc về dược học:
Có sẵn liều với khoảng cách dài (>24 giờ)
Liều tiêm bắp an toàn/hiệu quả để sử dụng tại cộng đồng.
Phạm vi điều trị rộng, được tính chính xác theo cân nặng tại cộng đồng và hạn chế phải đo mức thuốc trong
huyết thanh.
Kiểu thanh thải, thách thức mang lại trong điều trị tình trạng dịch và đánh giá điện giải huyết thanh.

Mục tiêu cộng đồng:
Phổ rộng, có khả năng hạn chế phải xác định và xét nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh.
Thúc đẩy sự đề kháng kháng sinh, dùng các thuốc phổ rộng, khả năng ít tác dụng bất lợi, khoảng liều rộng.
Kiểu đề kháng kháng sinh tại chỗ/vùng.
Cần thiết có sẵn đánh giá xét nghiệm chức năng thận và điện giải đồ.

số bận tâm là nồng độ diệt xoắn khuẩn thích hợp thường có thể không đạt được. Tính không thích hợp
chính của procaine penicillin để điều trị nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là không điều trị được tụ cầu, tăng đề
kháng của phế cầu, không có khả năng chống các trực khuẩn gram âm và thấm vào nước não tủy không
chắc chắn.
Các penicillin kháng tụ cầu
Phối hợp oxacilllin (hoặc Nafcillin) đường tiêm và gentamicin được khuyên nhiều để điều trị theo kinh
nghiệm các nhiễm khuẩn do tụ cầu nặng, ví dụ khi nhiễm khuẩn rốn hoặc nhiễm khuẩn da, hoặc củng cố
nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu vàng, được xác định khi có đường xâm nhập của bệnh, ngoài nhiễm khuẩn
sơ sinh khởi phát muộn. Các kháng sinh này cũng có thể được sử dụng để điều trị nhiễm trùng do liên
cầu gây ra, bao gồm nhiễm GBS và phế cầu; tuy nhiên, penicillin tự nhiên được ưa chuộng hơn. Tuy
nhiên, penicillin kháng tụ cầu một mình không có hoạt tính chống enterococci hoặc vi khuẩn gram âm.
Nafcillin được ưa chuộng đối với nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương. Các penicillin chống tụ cầu
là an toàn và dung nạp tốt ở trẻ sơ sinh, mặc dù một số trường hợp ngẫu nhiên có nhiễm độc cầu thận
(do dùng methicillin liều cao) và nhiễm độc gan (do oxacillin) đã được mô tả. Hơn thế nửa, tiêm bắp nhắc
lại liều các thuốc này có thể làm tổn thương cơ. Thời gian bán hủy dài ở trẻ <7 ngày tuổi và khoảng cách
liều 12 giờ là thích hợp. Uống oxacillin chủ yếu dùng để điều trị nhiễm trùng bề mặt da và nhiễm trùng rốn
ở các nước đang phát triển; tuy nhiên, không có kinh nghiệm dùng oxacillin đường uống trong điều trị
nhiễm khuẩn sơ sinh xâm nhập. Liều thường xuyên, không thấm vào dịch não tủy, và phổ tác dụng hẹp
(không có hoạt tính chống enterococci hoặc vi khuẩn gram âm) là hạn chế để điều trị tại nhà. Tụ cầu
kháng methicillin là nguyên nhân gây bệnh trong bệnh viện, tụ cầu kháng methicillin không rõ là vấn đề tại
cộng đồng.
Chloramphenicol
Chloramphenicol trước đây được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
trước khi có mặt của các cephalosporin thế hệ 3. Ngày nay, do tính an toàn, việc dùng rộng rãi
chloramphenicol bị hạn chế chỉ còn ở các nước đang phát triển nơi mà các cephalosporin thế hệ 3 được
sử dụng không thường xuyên vì đắt tiền. Chloramphenicol rẻ, có phổ tác dụng rộng, và thấm vào dịch não
tủy rất tốt. Đây là thuốc diệt khuẩn chống H.Influenzae và phế cầu, nhưng là thuốc kìm khuẩn
chống GBS và hầu hết các trực khuẩn gram âm đường ruột. Nồng độ trong huyết thanh có biến thiên lớn
và thời gian bán hủy dài của cả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch đã được công bố bởi nhiều đánh
giá. Bởi vậy, việc theo dõi mức thuốc trong huyết thanh để hướng dẫn liều dùng là cần thiết để tránh mức

cefuroxime tiêm tĩnh mạch không được dùng tiếp tục ở trẻ sơ sinh ở các nước phát triển, vì chậm tiệt
trùng (>24 giờ) đã thấy ở 10% các trường hợp bị viêm màng não, đặc biệt do H.Influenzae, được điều trị
bằng cefuroxime.
Cephalosporin thế hệ 3 dạng tiêm là các thuốc có hoạt tính cao chống phần lớn các tác nhân gây bệnh ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi bao gồm GBS, phế cầu, trực khuẩn gram âm và H.Influenzae. Thuốc đồng thời
cũng có hoạt tính chống tụ cầu nhạy cảm với methicillin, mặc dù ít được so sánh với cephalosporin thế hệ
1 và thế hệ 2. Thuốc không có hoạt tính chống L.monocytogenes và enterococci, trừ Listeriakhông được
xem là nguyên nhân gây bệnh lớn ở trẻ sơ sinh ở các nước đang phát triển. Cephalosporin cũng thiếu
hợp lực với aminoglycoside, mặc dù dùng kết hợp với aminoglycoside giúp hạn chế nguy cơ phát sinh đề
kháng. Hai cephalosporin thế hệ 3, cefotaxime và ceftriaxone, đã và đang được sử dụng rộng rãi trong
điều trị nhiễm trùng sơ sinh ở các nước đã và đang phát triển. Cả hai thuốc đều thấm tốt vào dịch não tủy
và an toàn làm cho nó là những thuốc được lựa chọn để điều trị viêm màng não do vi khuẩn gram âm ở
trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Cefotaxime được ưa chuộng hơn để điều trị cho trẻ sơ sinh do liên quan đến
việc làm trầm trọng của việc tăng bilirubin máu với ceftriaxone. Ceftriaxone có khả năng gắn với protein
cao và có thể gây ra tách bilirubin khỏi albumin, và được bài tiết chủ yếu qua hệ thống đường mật, hệ
thống có thể chưa trưởng thành ở trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng lúc sinh thấp. Tuy nhiên, biểu hiện hấp
dẫn của ceftriaxone bao gồm thời gian bán hủy trong huyết thanh dài, điều đó làm cho việc dùng nó chỉ
cần một lần/ngày trong điều trị tại cộng đồng hoặc điều trị bệnh nhân ngoại trú; và danh mục điều trị rộng
rãi mà bãi bỏ sự cần thiết theo dõi mức thuốc. Mặc dù ceftriaxone đã được dùng thành công, ngay cả đối
với trẻ có cân nặng lúc sinh thấp mà không làm vàng da xấu đi rõ rệt, cần thêm kinh nghiệm trong giai
đoạn sơ sinh. Gần đây, các thử nghiệm dựa trên cộng đồng, ngẫu nhiên đối chứng, ceftriaxone tiêm bắp
ngày một lần có tác dụng tương đương và độ an toàn như với procaine penicillin kết hợp với gentamicin
tiêm bắp ngay một lần. Ceftriaxone không nên dùng một mình để điều trị viêm màng não do enterococci,
staphylococci hoặc Pseudomonas spp, do không đủ hoạt tính và nguy cơ xuất hiện các chủng kháng
thuốc. Liều ceftriaxone là 50mg/kg ngày một lần cho toàn bộ trẻ sơ sinh trừ trẻ trên 1 tuần có cân nặng
trên 2kg, ở đối tượng này liều được tăng lên 75mg/kg.
Aminoglycosides
Aminoglycosides, bao gồm gentamicin, đã được sử dụng rộng rãi như là một kháng sinh điều trị tuyến
đầu cho trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng, đầu tiên là do phổ hoạt tính rất tốt của nó chống trực trùng gram âm,
và vì có tác dụng hiệp lực của nó cùng với các thuốc penicillin chống GBS cũng như S.aureus,

Liều Đường dùng Khoảng cách liều
Tuyến đầu:
Procaine PenicillinG
Và Gentamicin

50.000đv/kg
13.5mg (≥2500gr)
10mg (2000 – 2499gr)
10mg (<2000gr)

TB
TM,TB
TM,TB
TM,TB

24 giờ
24 giờ
24 giờ
48 giờ
Thuốc thay thế:
Ceftriaxone

50mg/kg (≤2000gr hoặc ≤7 ngày)
75mg/kg (≥2000gr hoặc ≥7 ngày)

TM,TB
TM,TB

24 giờ
24 giờ

Độc đối với thận (methicillin) và gan
(oxacillin)
Liều tiêm bắp lặp lại có thể gây tổn
Liều dùng 2 lần/ngày có hiệu quả cho trẻ <7
ngày
thương cơ ở vị trí tiêm.
Chloramphenicol Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh
Thấm tốt vào dịch não tủy
Cần theo dõi nồng độ trong huyết
thanh do nồng độ trong huyết thanh
và thời gian bán hủy thay đổi.
Tác dụng bất lợi nặng và đe dạo sự
sống ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh
non và cân nặng thấp.
Tiêm bắp hấp thu tốt, nếu có sẵn liều
hàng ngày.
Thuốc được khuyên là kháng sinh
tuyến đầu để điều trị viêm phổi nặng
sau 1 tuần tuổi.
Cephalosporin Ưu tiên sử dụng rộng rãi cho trẻ sơ sinh.
Có sẵn liều dùng ngày/lần đối với
ceftriaxone.
Thấm tốt vào dịch não tủy.
Sử dụng điều trị rộng rãi.
Đắt tiền.
Thúc đẩy đề kháng nhanh với
penicillin.
Thế hệ 1 không có hoạt tính chống vi
khuẩn gram âm và càn dùng 2-4
liều/ngày.

tiêm 1 lần/ngày và gentamicin với khoảng liều >24 giờ, tính theo cân nặng (bảng 3). Các thuốc có thể cho
tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Ceftriaxone là thuốc rất đắt và dễ bị đề kháng ở cộng đồng là mối bận tâm
lớn; tuy nhiên, thuốc đề nghị thay thế rất tốt như là thuốc đơn độc cho ngày 1 lần (bảng 3). Lựa chọn
kháng sinh được tóm tắt ở bảng 4 và là cân nhắc thêm của Bhutta và cộng sự trong phân tích chiến lược
điều trị kháng sinh dựa vào cộng đồng để điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ở các nước đang phát triển.
Nguồn tư liệu: Padiatric infectious Disease journal . Volume 28, Number 1, January 2009. Ths Hà Công
Thanh