Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn
Pgs.ts. Tr!¬ng Thanh H!¬ng
ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam
đại c"ơng
!VNTMNK: tình trạng viêm có loét và sùi, th!ờng xảy ra (nh!
ng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn th!
ơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ tr!ớc.
!Hiện t!ợng miễn dịch: kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh
phản ứng kháng nguyên - kháng thể kết tụ các tiểu cầu,
viêm ở nội tâm mạc,những biểu hiện ở, da, khớp, thận.
!Nghiên cứu mới: vi khuẩn, thể sau phẫu thuật tim, siêu âm tim
chẩn đoán, kháng sinh diệt khuẩn mạnh, phòng bệnh
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.1. Trong đa số tr!ờng hợp, VK gây bệnh là liên cầu khuẩn
!Theo kinh đIển, đó là loại viridans. VNTM còn có thể do nhiều loại
VK khác gây nên. Ng!ời ta phân biệt nhiều loại liên cầu khuẩn
theo mức độ gây tan huyết và phân lập các nhóm A, B, C và G
nhạy cảm với Penicillin và các nhóm H, K và N cần Penicillin liều
rất cao.
!Tràng cầu khuẩn (Streptococcus fecalis) còn đ!ợc gọi là liên cầu
khuẩn D, là một loại VK th!ờng gặp trong bệnh Osler, ít nhậy cảm
với Penicillin liều thông dụng.
Nguyên nhân
1. Vi khuẩn gây bệnh
1.2. Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác
!Tụ cầu khuẩn: hay gặp sau nạo phá thai,các tổn th!ơng th!ờng hay
gặp ở van ba lá.
!Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.
!Trực khuẩn Friedlander, Salmonella, Brucella, mủ xanh,
Corynebacterium, Vibriofoetus.

!Th!ờng gặp là: COĐM, TLT, van động mạch chủ hai lá (bicuspide),
hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp d!ới van ĐMC, hẹp eo
ĐMC.
!TLN rất ít khi có biến chứng VNTM
Giải phẫu bệnh
1. Tổn th!ơng ở tim
1.1. Tổn th!ơng ở nội tâm mạc
! Những nốt sùi ở nội tâm mạc: hay gặp ở lá van lớn VHL hoặc lá
van sau ĐMC. Sùi này dễ bị tách rời ra theo dòng máu đi đến các cơ
quan gây nên tắc mạch, và để lại các vết loét nhỏ ở van, th!ờng là
loét nông, nh!ng cũng có khi sâu đến mức có thể làm thủng van
hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách
liên thất.
! Về tổ chức học, có tăng sinh tế bào và phù nề tổ chức van tim.
Trong sùi có những đám vi khuẩn đ!ợc bao bọc bên ngoài bởi một
lớp fibrin - bạch cầu, sùi không có mạch máu, nên KS phải có đậm
độ cao, với thời gian dài mới có thể thấm sâu vào đ!ợc các ổ này để
tiêu diệt vi khuẩn ở trong đó.
Giải phẫu bệnh
1.2. Tổn th!ơng khác: viêm cơ tim, viêm mao quản, tiểu ĐM. Thâm
nhiễm ngoại tâm mạc do viêm quanh mạch máu rải rác.
2. Tổn th!ơng ở ngoài tim
Động mạch tắc hoặc giãn do viêm nội mô lan toả
Viêm nội mô mao mạch gây xuất huyết d!ới da, hạt Osler, cục
nghẽn mạch.
Gan và lách to: hay gặp các ổ nhồi máu mới hoặc cũ cùng với các
tổn th!ơng ở hệ liên võng - nội mô.
Viêm cầu thận bán cấp kèm theo xung huyết mạch máu, xâm nhập
nhiều hồng cầu và bạch cầu vào trong tổ chức kẽ.
Triệu chứng

1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (2)
1.2.2. Biểu hiện ở tim
! Trên một bn có bệnh tim đã biết, các tiếng tim th!ờng ít thay đổi.
Nếu tổn th!ơng tim mới đ!ợc phát hiện thì cần phân biệt với tiếng
thổi cơ năng hay gặp ở bn có sốt và thiếu máu.
! Các bệnh tim hay gặp là: HoHL, HoC, bệnh VHL-VĐMC,
COĐM, TLT
! VNTMNK th!ờng không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn
th!ơng ở tim. Nh!ng ở một số BN, loét sùi có thể làm thay đổi
những tiếng ở van tim do gây thủng van tim, đứt dây chằng
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (3)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (1)
! Đốm xuất huyết d!ới da và niêm mạc, th!ờng tập trung ở mặt tr!
ớc trên của thân nhất là ở vùng th!ợng đòn, niêm mạc miệng, kết
mạc, tiến triển từng đợt, mỗi đợt trong vài ngày.
Soi đáy mắt: dạng xuất huyết nhỏ thể hiện bằng những vết trắng
nhạt của Roth.
! Móng tay khum và ngón tay dùi trống: có giá trị gợi ý chẩn
đoán, nh!ng th!ờng xuất hiện muộn.
Triệu chứng
1. Lâm sàng
1.2.Giai đoạn toàn phát (4)
1.2.3. Những biểu hiện ở da, niêm mạc và ở ngón tay (2)
! Chín mé giả: nốt ở múp đầu ngón tay, màu đỏ tím ở giữa có
một chấm trắng. đau nhiều, tồn tại trong một vài ngày rồi mất đi
không để lại dấu vết gì.
! Dấu hiệu Janeway, gồm những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn

Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.1.Xét nghiệm máu (2)
2.1.2 Các xét nghiệm khác
Tốc độ lắng máu tăng cao
Công thức máu:
Số l!ợng hồng cầu th!ờng giảm nhẹ
Số l!ợng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân
trung tính.
Anpha 2 và gamma - globulin đều tăng.
2.2. Xét nghiệm n$ớc tiểu:
Protein niệu
Khoảng 70 - 80% tr!ờng hợp có đái ra máu vi thể, phát hiện
bằng XN cặn Addis. Chứng đái ra hồng cầu này không phải là
liên tục, nên cần phải làm XN nhiều lần.
Triệu chứng
2- Cận lâm sàng
2.3. Siêu âm tim
! Để !(+) và theo dõi các tổn th!ơng tim. Với siêu âm TM và
siêu âm 2D qua thành ngực và qua thực quản, để tìm sùi trên bề
mặt các van tim, đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng van hoặc
vách tim
! Nếu nhìn thấy rõ sùi thì có thể !(+) bệnh (dù cấy máu âm
tính). Nh!ng nếu không thấy rõ sùi thì cũng không loại trừ chẩn
đoán, vì có thể chùm tia siêu âm ch!a quét đ!ợc đúng vùng tổn
th!ơng, hoặc là sùi còn quá nhỏ nên ch!a phát hiện đ!ợc trên siêu
âm.
ChÈn ®o¸n
Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK
1.Tiªu chuÈn chÝnh

Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n VNTMNK
2.Tiªu chuÈn phô
*Có bệnh tim loại hay gặp trong VNTM, có tiêm chích ma túy
*Sốt > 38 0C
*Các dấu hiệu tại mạch máu: tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm
trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tổn
thương Janeway
*Các dấu hiệu miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth, yếu tố
dạng thấp
*Bằng chứng nhiễm khuẩn: cấy máu dương tính nhưng không đáp ứng
được là tiêu chuẩn chính hoặc có bằng chứng huyết thanh học về tình
trạng nhiễm trùng đang hoạt động phù hợp với tác nhân gây bệnh hay
gặp trong VNTMNK.
ChÈn ®o¸n
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
!Chẩn đoán xác định
Hai tiêu chuẩn chính hoặc
Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
Năm tiêu chuẩn phụ
!Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTM nh!ng không đủ để chẩn đoán
xác định nh!ng cũng không thể loại trừ)
Một chính và 1 phụ hoặc
Ba phụ

Chẩn đoán
Tiêu chuẩn Duke để chẩn đoán VNTMNK
3. Chẩn đoán
!Loại trừ VNTM
Khẳng định một chẩn đoán khác hoặc