Faculté de Médecine René Descartes – Paris 5

DCEM – POLE 2

Coordination : R JIAN Version 1.0 – 15 Janvier 2005
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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Avant-propos

- le polycopié d'hépatologie (édition novembre 2004) disponible sur le site Internet
de la Faculté (www.necker.fr) ;
- le Traité « hépato-gastro-entérologie » ; Ellipses édition, 2001.
Toute suggestion qui pourrait contribuer à l'amélioration de ce thésaurus sera la
bienvenue.
Bon apprentissage.

Professeur R. JIAN
Coordonnateur du pôle 2 de l'enseignement du DCEM
Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005

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TABLE DES MATIERES

Reflux gastro-œsophagien et hernie hiatale 3
Dysphagie 3
Tumeurs de l'œsophage 3
Ulcère gastrique et duodénal et gastrite 3
Vomissements 3
Tumeurs de l'estomac 3
Pancréatite chronique 3
Pancréatite aiguë 3
Tumeurs du pancréas 3
Diarrhée aiguë 3
Diarrhée chronique 3
Maladie de crohn et rectocolite hémorragique. 3
Tumeurs du côlon et du rectum 3

Objectifs (question N° 280 du programme officiel)
• Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale.
• Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

QUESTIONS CLEFS
1-Quelle est la valeur diagnostic des symptômes du RGO
2-Quels sont les signes atypiques du RGO ?
3-Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie digestive ?
4-Quels sont les autres causes d’oesophagite ulcérée ?
5-Quels sont les liens entre RGO et Helicobacter pylori (Hp) ?
6-Quel est le lien entre hernie hiatale et RGO ?
7-Quelle est l’histoire naturelle du RGO ?
8-Quelles sont les complications du RGO ?
9-Quelles sont les indications de l’endoscopie digestive, de la manométrie oesophagienne
et de la pH-métrie ?
10-Comment évaluer la sévérité d’un RGO et quels sont les objectifs du traitement ?
11- Existe il un traitement non médicamenteux du RGO ?
12-Quand prescrire un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ?
13-Existe il des différences entre les différents IPP ?
14-Que faire lorsque le patient est soulagé par les IPP ?
15-Quand peut-on arrêter un traitement par les IPP ?
16-Lors d’un traitement par les IPP, que faire si signes fonctionnels persistent ?
17-Quelle est la tolérance au long cours des IPP ?
19-Quelle est la place du traitement chirurgical du RGO ?

L'œsophage débute et se termine par des épaississements musculaires, les sphincters :
le sphincter supérieur de l'œsophage mesure 3 cm : de type strié,
le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) occupe les 4 derniers cm de type lisse.
Deux facteurs anatomiques vont concourir à éviter les remontées du contenu gastrique (RGO),
il s'agit de :
• l'angle de His, (angle de jonction entre la grande courbure et le cardia)
• les piliers musculaires du diaphragme qui forment une sorte de pince autour du SIO.
Œsophage cervical (5 à 6 cm) Œsophage thoracique (20 cm)

Œsophage abdominal ( 2 cm)
Pharynx
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2 DEFINITION DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE
2.1 Définition du RGO pathologique
Le RGO désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans
l’œsophage. Un RGO physiologique existe chez tous les sujets, essentiellement après les
repas. Par définition, il ne s'accompagne ni de symptôme, ni de lésion muqueuse
oesophagienne.
On appelle par convention RGO le reflux pathologique, caractérisé par des symptômes et/ou

peuvent être impliqués à la
fois dans la survenue et la
durée des épisodes de reflux.

La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais fait intervenir principalement une
défaillance du SIO aboutissant à une baisse de pression transitoire ou permanente de ce
sphincter. Les mécanismes du RGO sont indiqués sur la figure 3. Les épisodes de RGO
s’observent surtout lors des relaxations transitoires du SIO qui sont des relaxations
spontanées, survenant en dehors de toute déglutition. Les formes les plus sévères du RGO
sont associées à une pression du SIO effondrée.

Figure 3 : Mécanismes du RGO au niveau du SIO

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La hernie hiatale n’est ni nécessaire ni suffisante, un RGO pouvant exister sans hernie
hiatale et une hernie hiatale sans RGO. Mais, lorsqu'elle est volumineuse, la hernie hiatale est
souvent un facteur aggravant d'un RGO par le biais d'une altération la clairance acide de
l'oesophage.
Une stase gastrique ou une hyperpression abdominale (telle qu'on peut l'observer dans une
surcharge pondérale importante ou lors d'efforts de toux) sont également des facteurs
favorisant un RGO.
La sécrétion gastrique acide est le plus souvent normale au cours du RGO.
3.2 Epidémiologie – facteurs favorisants
Le RGO est une affection fréquente touchant environ 20% de la population française à raison
d’un épisode de pyrosis par semaine. La prévalence du RGO ne varie pas en fonction du sexe
et de l’âge du patient. Le RGO est favorisé par l’obésité. Il est fréquent au cours de la
grossesse.
Contrairement à des idées reçues, les facteurs associés au mode de vie semblent jouer un rôle


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4.2 Signes fonctionnels atypiques
Diverses manifestations atypiques digestives ou extra-digestives peuvent être engendrées par
le RGO. Elles constituent parfois les symptômes prédominants, voire isolés du RGO . Les
manifestations atypiques du RGO ne s’accompagnent généralement pas des symptômes
typiques du RGO (moins de 50% des cas).
Dans tous les cas, la démarche diagnostique doit être :
1-de ne pas méconnaître une pathologie organique (gastrique, cardiaque, pulmonaire ou ORL)
2-de reconnaître l’existence d’un RGO
3-de tenter d'établir une relation entre le reflux et les symptômes du patient
Il est indispensable de reconnaître le RGO puisque son traitement est susceptible d'améliorer
ou de faire disparaître les symptômes.
4.2.1 Les signes digestifs atypiques :
Environ 20 % des malades qui présentent une oesophagite érosive à l'endoscopie ont des
douleurs épigastriques. Des brûlures épigastriques sans trajet ascendant font partie des
symptômes de RGO. Ces malades sont souvent considérés comme ayant des douleurs
d’origine gastrique (dyspeptiques). Une dysphagie doit faire pratiquer une endoscopie.
4.2.2 Les signes atypiques extra digestifs
Ils sont indiqués sur le tableau 1. Dans les manifestations atypiques, la pratique d'une
endoscopie haute de première intention est conseillée. Elle permet, en cas de découverte
d'une oesophagite, de retenir comme quasi certaine l'existence d'un RGO sans établir pour
autant une relation de causalité entre RGO avec oesophagite et symptômes.
L'absence d’œsophagite ne permet pas d'écarter le diagnostic de RGO puisque, à titre
d'exemple, on peut noter que le pourcentage d’œsophagites est de 10 à 30 % en cas de
manifestations ORL et de 40 % en cas d'asthme.
La pH-métrie des 24 heures avec marqueurs d'événements a un intérêt diagnostique majeur
chez les malades présentant des symptômes atypiques, en particulier en l'absence
d’œsophagite. Cependant, une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic de RGO.
La stratégie diagnostique doit être discutée séparément selon que le malade se plaint de

pH-métrie est proposée pour étayer le diagnostic de RGO en l'absence de signes
d’œsophagite. Elle peut être utile pour établir une relation entre les symptômes extra digestifs
et les épisodes de reflux, notamment chez les malades présentant des douleurs thoraciques
non rattachées à une cause cardiaque et dans certaines manifestations respiratoires ou ORL
rebelles. Une fibroscopie gastrique ou une pH-métrie normale n'écarte pas le diagnostic
de RGO+++.

Tableau 1 : Manifestations atypiques du RGO

Manifestations ORL Manifestations
pulmonaires
Manifestations
cardiaques
Enrouement chronique

Toux nocturne Douleurs pseudo
angineuses
Brûlures et paresthésies
pharyngées
Dyspnée asthmatiforme Douleurs thoraciques retro
sternales
Pharyngite chronique

Toux chronique, post
prandiale ou nocturne

Laryngospasme

Apnées obstructives
nocturnes

méconnaître une autre cause, une lésion associée ou un endobrachyœsophage.
5.2 Utilité des différents examens complémentaires
Il s’agit d’examens morphologiques et d’explorations fonctionnelles.
5.2.1 La fibroscopie gastrique : Comment interpréter un compte rendu d’endoscopie
digestive haute ?
La fibroscopie gastrique permet le diagnostic du RGO et de ses complications. L'endoscopie
est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique à court et à long terme. Elle doit être
réalisée chez un patient informé des bénéfices et des complications de cet acte. Elle peut être
effectuée avec ou sans anesthésie générale. La fibroscopie gastrique peut être normale au
cours d’un authentique RGO.
L’endoscopie permet le diagnostic de l’œsophagite par reflux et de ses complications.
L’endoscopie permet de définir la présence d'une oesophagite associée à un RGO. Seule
l’existence d’érosions ou d’ulcérations permet le diagnostic de RGO. L’existence d’une
oesophagite érythémateuse n’a aucune signification pathologique. En l’absence d’ulcérations
ou d’érosions, il est inutile de pratiquer des biopsies oesophagiennes. En effet il n’existe pas
de signes histologiques permettant de diagnostiquer un RGO pathologique. L’examen est
cependant normal environ une fois sur deux à trois au cours des RGO symptomatiques.
L’endoscopie permet de diagnostiquer les complications du RGO. Seule l'endoscopie
permet de détecter la présence d'un EBO qui peut être identifié chez 10 à 15 % des malades
bénéficiant de cet examen pour un RGO symptomatique. D’autres complications comme
l’existence d’une sténose oesophagienne ou d’un ulcère dit de Barrett peuvent aussi être
diagnostiquée au cours de l’endoscopie.
L'endoscopie est un facteur prédictif de la réponse thérapeutique. L'endoscopie réalisée
avant l'instauration du premier traitement permet d'identifier les malades porteurs d'une
oesophagite peu sévères dont le risque de développer une complication est quasi nul et chez
lesquels le traitement pourra être dirigé uniquement selon l'évolution symptomatique. En
effet, il est probable que les malades porteurs d'une oesophagite de grade 1 ou 2 (suivant la
classification de Savary, voir plus loin) ne développeront pas de complications telles que
sténose ou oesophagite compliquée. A l'opposé, les malades avec des lésions
circonférentielles présentent un risque de développer des sténoses ou un EBO. Pour cette

Figure 4 : Les différents
stades de l'oesophagite :

a) minimes ulcérations au
dessus de la ligne Z,
b) raghades du tiers
inférieur de l'oesophage,
c) ulcérations confluentes,
d) ulcérations
interrompant la continuité
de la muqueuse
malpighienne en isolant des
îlots,
e) endobrachyoesophage.

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Figure 5 : Oesophagite érosive

Oesophagite ulcérée circonferentielle
elle est difficile à prévoir à l'échelon individuel.
6.2 L’ENDOBRACHYOESOPHAGE (EBO)
Objectifs de cette question :
-connaître la définition de l’EBO
-connaître la séquence EBO – cancer
-connaître les facteurs de risques de l’EBO
-connaître les indications et les recommandations de la surveillance
endoscopique -connaître les bénéfices et les limites des différents traitements de l’EBO
L’EBO est défini par le remplacement de l’épithélium malpighien du bas oesophage par un
épithélium métaplasique cylindrique. La définition classique de l'EBO est fondée sur une
longueur de muqueuse métaplasique supérieure ou égale à 3 cm sur toute la circonférence au-
dessus de la jonction oesogastrique. Il s'agit donc d'une définition essentiellement
endoscopique. Il est admis que ce diagnostic endoscopique doit être confirmé par des biopsies
faites au-dessus de la jonction oesogastrique.
Récemment, une nouvelle définition de l'EBO a été proposée, fondée non plus sur la longueur
de muqueuse cylindrique notée en endoscopie, mais uniquement sur la constatation, sur des
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biopsies réalisées au-dessus ou même au niveau de la jonction oesogastrique, d'une
muqueuse spécialisée de type intestinal +++. Cette définition a abouti à la reconnaissance
d'EBO courts (short segment Barrett's esophagus) visibles en endoscopie mais mesurant
moins de 3 cm de haut, et même d'EBO « ultra-courts » (ultra-short Barrett's esophagus),
quand ce sont des biopsies systématiques de la jonction oesogastrique qui révèlent la
muqueuse spécialisée, en l'absence de toute anomalie endoscopique
L’existence d’une métaplasie intestinale dans le bas œsophage augmente le risque
d’adénocarcinome du bas œsophage. Cette transformation d’une muqueuse métaplasique en
un adénocarcinome est un phénomène lent s’étendant sur plusieurs années et passant par
plusieurs étapes. L’EBO est un facteur de risques de l’adénocarcinome du bas œsophage
dont l’incidence est croissante aux USA et en Europe. Une surveillance endoscopique de

6.3 LA STENOSE PEPTIQUE .
C’est la dysphagie. Elle peut être révélatrice du RGO, c’est-à-dire ne pas avoir été précédée
par des épisodes de pyrosis et/ou des régurgitations. Son traitement repose sur des dilatations
de l’œsophage associé à un traitement par les inhibiteurs de la pompe à protons.

Sténose peptique de l’oesophage
Métaplasie Intestinale
• le soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale, dans tous les
cas ;
• la cicatrisation des lésions, uniquement dans les oesophagites sévères ou compliquées;
• la prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et
les oesophagites sévères ou compliquées.
Dans la majorité des cas, les lésions d'oesophagite ne sont pas sévères. Elles ne sont pas
corrélées à l'intensité des symptômes et s'aggravent rarement au cours de leur évolution. De
telles lésions ne constituent pas un critère de sévérité du RGO. On ne recommande pas le
contrôle de la cicatrisation de ces lésions et leur surveillance ultérieure par des endoscopies
répétées. Dans une minorité des cas, une oesophagite sévère est présente. Cette éventualité est
plus fréquente chez les patients de plus de 60 ans. Ces lésions sévères constituent un facteur
prédictif de difficultés de cicatrisation, de rechutes et de complications. On recommande un
contrôle endoscopique de leur cicatrisation.
7.1.2 Moyens
Les mesures hygièno diétetiques sont souvent préconisées, leur intérêt n’est pas démontré.
La réduction pondérale, l’arrêt du tabac et de l’alcool sont recommandés mais ne modifie pas
les symptômes de RGO. La surélévation de la tête du lit est une mesure utile pour le RGO
nocturne dont l’efficacité est démontrée.

Les antiacides et les alginates ont une efficacité démontrée mais limitée sur les symptômes
du RGO. Ils n'ont pas d'effet sur les lésions oesophagiennes. Ils sont particulièrement bien
adaptés à une utilisation, à la demande, au moment des douleurs. La prise d'antiacides doit
être recommandée à distance d'autres médicaments dont ils peuvent diminuer l'absorption
intestinale.

Les antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine (anti-H2) sont efficaces dans le traitement
symptomatique du reflux et les oesophagites non sévères. Ils n'ont pas d'indication dans le
traitement des lésions sévères d'oesophagite et dans les formes compliquées. En traitement
d'entretien, leur efficacité, est souvent décevante. Une dose journalière analogue à celle
utilisée dans l'ulcère gastro-duodénal doit être prescrite avec une prise biquotidienne. La place

antisécrétoire prolongé.
7.1.3 Stratégie thérapeutique
Le traitement initial doit être arrêté lorsqu'il permet la disparition des symptômes, sauf en cas
d'oesophagite sévère ou compliquée.
Dans les cas, fréquents, de récidives très espacées des symptômes (sans oesophagite ou avec
une oesophagite non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente et selon des
modalités identiques à celles ayant permis la rémission initiale.
Par contre, des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement, retentissant sur la
qualité de vie, imposent un traitement d'entretien par IPP à doses adaptées (à pleines doses ou
à demi doses). C'est dans ces cas de dépendance au traitement médical que la chirurgie peut
être envisagée.
Un traitement à la demande des symptômes est possible lorsque ceux-ci sont peu fréquents.
Les œsophagites ont pour traitement initial les anti-sécrétoires, essentiellement représentés
par les IPP. Les récidives à l’arrêt du traitement antisécrétoire sont d’autant plus fréquentes
que l’œsophagite était plus sévère. Ces récidives posent le problème de l’alternative entre
traitement médical au long cours et chirurgie. Les IPP représentent le traitement médical au
long cours des œsophagites sévères. La nécessité d’un traitement médical au long cours ou la
persistance de régurgitations fait discuter une indication chirurgicale.
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Tableau : Différents IPP présent sur le marché français et différents dosages
disponibles
DCI Nom commercial Dosage usuel Demi dose
Omeprazole MOPRAL
+Génériques
20 mg 10 mg
Esomeprazole INEXIUM 40mg 20mg
Lanzoprazole OGAST

des études prospectives contrôlées en cours de publication ou de réalisation. Le contexte
clinique (comorbidité, facteurs de risque, âge) et le choix éclairé du patient sont les principaux
éléments qui doivent intervenir dans la décision. La meilleure acceptabilité de la voie d'abord
coelioscopique ne doit pas modifier les indications du traitement chirurgical du RGO.
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7.3 Le traitement endoscopique
Il est en cours d’évaluation. Plusieurs méthodes existent (radiofréquence, injection de
polymères, suture par voie endoscopique…). Dans l’état actuel des connaissances, ces
traitements ne doivent être effectués que dans le cadre d’essais contrôlés.
Figure 9 : Deux principales
interventions anti-reflux :
a) Fundoplicature complète
(intervention de Nissen;
b) Hémifundoplicature
postérieure (intervention de
Toupet).
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DYSPHAGIE
Stanislas Chaussade
Service d’Hépato gastroentérologie – Hôpital Cochin

Objectifs (question N° 308 du programme officiel)
Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier
les examens complémentaires pertinents.

La dysphagie est une sensation de blocage ou de gêne ressentie lors du passage des aliments
dans l’œsophage. Elle impose toujours une endoscopie oeso-gastro-duodénale qui doit être
effectuée de première intention pour éliminer une lésion organique de l’oesophage.
La dysphagie doit être distinguée de :
• l’odynophagie qui est une douleur rétrosternale provoquée par la progression des aliments
dans l’œsophage,
• la sensation de satiété précoce décrite parfois par les malades comme un blocage
épigastrique
• la dysphagie oro-pharyngée haute.
Les causes principales des dysphagies sont : le cancer de l’oesophage, la sténose peptique par
reflux acide, les oesophagites infectieuses et l’achalasie primitive de l’oesophage.
1 ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
1.1 INTERROGATOIRE
L’interrogatoire a une importance capitale et permet d’orienter rapidement vers une étiologie.
L’interrogatoire précise :
• L’évolution de la dysphagie : elle peut être continue, s’aggravant progressivement ou
intermittente marquée par d’épisodes de blocage séparés d’intervalles libres ;
• Ses caractères : elle peut être élective pour les solides, survenant aussi bien pour les
solides que pour les liquides, ou parfois paradoxale plus marquée pour les liquides, elle
peut être temporaire, disparaissant par certaines manoeuvres de compression cervicale ou

2.1 CAUSES LESIONNELLES
La dysphagie prédomine sur les solides, elle s’aggrave progressivement et retentit sur l’état
général. La fibroscopie trouve une lésion sténosante dont la nature est souvent d’emblée
évidente. Des biopsies sont indispensables. En cas de négativité, elles doivent être répétées.
2.1.1 LES STENOSES TUMORALES
2.1.1.1 CANCER DE L’OESOPHAGE
Essentiellement chez l’homme de 50 ans, carcinome épidermoide ou adénocarcinome, la
dysphagie est le premier signe précédé parfois par les blocages, au début, simple sensation de
gêne à la déglutition, gêne rétro sternale associée ou non à une douleur à la déglutition,
odynophagie. L’amaigrissement est très précoce et très important à préciser. Elle est au début
intermittente puis permanente, partielle ou totale, si le cancer est évolué, la dysphagie
s’associe à des douleurs postérieures, à une modification de la voix ou dysphonie, voire une
toux à l’alimentation par fistule oesotrachéale.
2.1.1.2 CANCER DU CARDIA
Il s’agit d’une tumeur située à la jonction oeso-gastrique souvent une lésion préexistante
d’endobrachyœsophage due au reflux gastro-œsophagien. Le cancer du cardia est rapidement
obstructif et entraîne une dysphagie marquée et un amaigrissement.
2.1.1.3 LES AUTRES TUMEURS OESOPHAGIENNES
Il s’agit de tumeurs malignes rares (lymphomes, fibrosarcomes, léiomyosarcomes,
rhabdomyosarcomes, mélanomes et métastases oesophagiennes) ou il peut s’agir de tumeurs
bénignes : tumeurs stromales (léiomyomes le plus souvent).