TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ
Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương):
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh):
Xã (Phường, Thị trấn):
Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố):
SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU
VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ) Họ và tên cộng tác viên :
Địa bàn số: Từ hộ số: đến hộ số :
Địa chỉ chi tiết : 2

BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ
TT
Thôn
Phố
Xóm
Ngõ
….
Ngách
…
Hẻm

Tình trạng
hôn nhân
Tình trạng
cư trú
Tình trạng
tàn tật
1.2.3.4.5.6.7.

10

11

12 6. Thay đổi thông tin cơ bản
- Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật.
- Nhận con nuôi; quan hệ với chủ hộ.
- Sửa sai; xóa do ghi thừa; thêm do ghi thiếu.
Ngày tháng năm Ghi thay đổi Tên I
II. THEO DÕI CÁC THAY
Đ

4. Chuyển đi khỏi xã
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/ ……
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đi: ……/……/ ……
5. Chuyển đến từ xã khác
(1) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/ …
(2) Họ và tên:…………………
Ngày đến: ……/……/ ……

Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng
Biểu mẫu hành chính ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 của Tổng cục
trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đìn

Biểu 01-CTV (tờ 1)
Người báo cáo
Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo
Nơi nhận: Trạm Y tế xã