SẢN PHỤ KHOA -
TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT
I.ĐẠI CƯƠNG

Cao huyết áp là một triệu chứng có thể có sẵn trước lúc mang thai,
hoặc xuất hiện lúc mang thai, hay đã có sẵn và nặng lên do thai nghén.
Điều này có nghĩa là cao huyết áp khi có thai có thể có nguyên nhân độc
lập với tình trạng mang thai hoặc nguyên nhân o thai. Nhưng ù
nguyên nhân gì thì cao huyết áp trong thai nghén là dấu hiệu báo động, hoặc dấu
hiệu biểu hiện của một thai kz đầy nguy cơ, có thể gây tử vong cho mẹ và thai
nhi.

Trong sản khoa, cao huyết áp đi kèm với protein niệu và phù tạo nên
một bệnh cảnh đặc biệt mà trước đây người ta đây người ta thường gọi là
nhiễm độc thai ngh n thì ngày nay được gọi là Tiền sản giật- sản giật.

II. PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP TRONG THAI NGHÉN

Có nhiều cách phân loại, sau đây là bảng phân loại đơn giản nhất của hội các nhà
sản phô khoa ở Mỹ (The American College of Obstetricians and Gynecologists,
viết tắt là A.C.O.G, 1996) về cao huyết áp trong thai nghén. Phân loại này đã
được
chấp nhận bởi hội các nhà sản phô khoa quốc tế (FIGO).

1. Cao huyết áp do thai hay còn gọi là Tiền sản giật- sản giật

-Tiền sản giật nhẹ:



Riêng ở Thừa Thiên- Huế (2001), tỷ lệ Tiền sản giật là 8% và Sản giật là 0, 63%.

3. Bệnh nguyên và các yếu tố ảnh hưởng

3.1. Bệnh nguyên

Về nguyên nhân sinh ra bệnh này đến nay người ta vẫn còn chưa rõ. Do đó
người ta vẫn thường gọi tiền sản giật- sản giật là bệnh của lý thuyết.

Một số yếu tố sau đây có thể góp phần trong sự xuất hiện tiền sản giật- sản giật.

- Hiện tượng miễn dịch- di truyền.

- Các yếu tố thuộc chế độ ăn.

- Các biểu hiện nhiễm độc.

- Phản ứng stresơ sinh.

- Phản xạ o căng tử cung.

- Thiếu máu cục bộ tử cung - rau. .
- Mất quân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan: Prostacyclin là một
prostaglan in, được khám phá ra vào năm 1976 bởi Vane và cộng sự.
Prostacyclin
được tạo nên đầu tiên trong tế bào nội mô do phản ứng của
enzym cyclooxygenase từ acid arachidonic.

Ngày nay người ta dựa vào thuyết này để giải thích cơ chế bệnh sinh của tiền

4. Triệu chứng học
4.1.Phù: Theo cổ điển phù được mô tả như là dấu hiệu sớm nhất của tiền
sản giật đang phát triển. Tuy nhiên, bản thân phù cüng như sự tăng thể tích
huyết tương là điều người ta dự kiến có trong lúc thai. 85% bệnh nhân có thai
bị phù trong 3 tháng cuối là phù sinh l{. Phù được gọi là sinh lý khi chỉ phù nhẹ
ở chân, mắt cá, sáng chưa phù, chiều mới phù, nằm nghỉ ngơi và kê chân cao
lên sẽ hết.
15% được xem là phù bệnh lý, nếu như phù toàn thân, tay, chân, cả mặt và
phù hiện diện khi mới thức dậy buổi sáng.

Phù có thể ít, nhẹ, kín đáo, nhiều lúc ấn lên mắt cá chân mới phát hiện được,
buổi sáng hơi nặng mặt. Cüng có khi phù nhiều, phù toàn bộ, các chi to lên, ngón
tay tròn trĩnh ra, mặt nặng, mí mắt húp lại, âm hộ sưng húp to. Bụng căng lên,
nổi hẳn dây thắt lưng hay sau khi nghe tim thai còn hằn dấu vết của ống nghe. Có
khi phù cả phủ tạng, phù phúc mạc làm cho có nước trong màng bụng, trong
màng phổi, não, võng mạc có thể bị phù làm cho bệnh nhân bị nhức đầu, mờ
mắt.

Đặc điểm của phù
:

+ Phù toàn thân, nằm nghỉ cüng không hết.

+ Phù mềm, trắng, ấn lõm.

+Tăng cân nhanh hơn bình thường. Quá trình mang thai, người mẹ có thể tăng từ
10-15kg, nhưng trong một tuần không tăng quá 1kg.

4.2. Cao huyết áp: Đây là mốc để chẩn đoán xác định tiền sản giật. Cách xác
định cao huyết áp như sau:


+++ : 3 g/l

4.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp ích cho chẩn đoán tiền sản giật

- Công thức máu:

+ Hematocrit 35% ( tăng cao khi có sự cô đặc máu)

+ Hemoglobin 11mg%( tăng cao khi có sự cô đặc máu)

+Tiểu cầu giảm ( ưới 150.000mm3 )

- Chức năng thận: Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu phô
thuộc vào mức độ tổn thương thận

+ Protein niệu 1+ hoặc 300mg/24giờ.

+ Aci Uric tăng ( bình thường 4,5mg/dl)

+ Creatinin tăng ( 0,8mg
+ Urê huyết bình thường hoặc tăng trong trường hợp bệnh nặng
ảnh hưởng đến thận.

- Chức năng gan: SGOT, SGPT có thể tăng trong trường hợp nặng.

- Dự trử kiềm : giảm, có dấu toan máu trong trường hợp nặng.

- Aïp lực keo : giảm, protid máu giảm



6. Chẩn đoán tiền sản giật

6.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào ba triệu chứng chính là cao huyết áp, phù
và protein niệu.

6.2. Chẩn đoán phân biệt

- Cao huyết áp bản chất: tiền sử đã có cao huyết áp trước, cao huyết áp
xuất hiện trước tuần thứ 20 của thai k
z
.

- Các bệnh lý về thận: viêm thận cấp, viêm thận mãn, viêm mủ bể thận.

- Các phù o tim, phù o suy inh ưỡng.

7. Biến chứng của tiền sản giật nặng

7.1. Biến chứng mẹ

- Biến chứng ở hệ thần kinh trung ương: Sản giật: (Xem sản giật), xuất huyết não
màng não.

- Biến chứng ở mắt: Mù mắt, do ảnh hưởng thứ phát của phù võng mạc, phù
não, co thắt động mạch. Đây cüng là biến chứng hiếm gặp.

- Biến chứng ở thận: Hoại tử ống thận cấp, suy thận cấp.

- Biến chứng ở gan: Chảy máu dưới bao gan, có thể vỡ gan xuất huyết trong ổ

tiền sản để thai phô tự giác thăm thai đúng hẹn.

- Chủ yếu là phát hiện sớm và điều trị kịp thời những sản phô có nguy cơ cao
để ngăn ngừa xãy ra sản giật.

Tóm lại, đăng k{ quản l{ thai nghén là khâu cơ bản nhất trong dự phòng tiền
sản giật- sản giật.

8.2. Điều trị

8.2.1. Mục tiêu điều trị

- Đối với mẹ:

+ Ngăn cản sự tiến triển của bệnh

+ Tránh các biến chứng có thể xẩîy ra

+ Hy vọng cải thiện tình trạng bệnh và làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ

- Đối với con:

+ Cố gắng đảm bảo sự phát triển sự phát triển bình thường của thai
trong tử cung
+ Hạn chế những nguy cơ có thể xẩy ra cho thai.

Khi điều trị, người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: Bảo vệ mẹ
là chính, có chiếu cố đến con. Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ đồng thời có
tác động đến thai nhi nên cần cân nhắc kỹ trước khi dùng thuốc điều trị cho
mẹ.


- Chế độ nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái ( tử cung khỏi đè lên tĩnh mạch chi dưới
gây ứ máu chi ưới)

- Chế độ nội khoa:
+Thuốc an thần: Diazepam tiêm hoặc uống.

+Thuốc hạ huyết áp, khi có huyết áp cao ( (160/110mmHg):

Thuốc hạ huyết áp được chọn lựa đầu tiên dùng trong thai nghén là
Hydralazine,

Cơ chế: ãn cơ trơn trực tiếp, bằng cách này nó làm dãn các tiểu động
mạch, tăng lưu lượng máu đến tim và thận và người ta cho rằng nó còn làm
tăng luồng máu của rau. Tác dụng chính là làm dãn các mạch máu ngoại vi.

Thời gian bán huỷ : 1 giờ, thuốc được thải trừ qua gan.

Liều dùng: 5- 10 mg bơm tĩnh mạch chậm, có thể lập lại liều 5mg, 10-20
phút nếu cần. Tổng liều là 30mg. Có thể chuyền tĩnh mạch chậm
10mg/Dextrose
5%.

Một số thuốc hạ huyết áp có thể dùng thay thế như:

Labetalol (thuốc hạ huyết áp chẹn ( và (): 10-20mg tiêm tĩnh mạch
chậm. Nifedipin ( ức chế dòng calci): Biệt ược là Adalat 10mg, ngậm ưới lưỡi
hoặc giọt 3 giọt ưới lưỡi. Thuốc này dùng tốt trong trường hợp cao huyết áp
đột ngột. Lưu
{


Sản giật có thể xãy ra trước đẻ (50%), trong đẻ (25%) và sau đẻ (25%).

2. Triệu chứng và chẩn đoán

2.1.Lâm sàng

Trên lâm sàng mỗi cơn giật điển hình thường trải qua 4 giai đoạn.

- Giai đoạn xâm nhiễm: khoảng 30 giây đến 1 phút.

Đặc điểm: có những cơn kích thích ở vùng mặt, miệng, mí mắt nhấp nháy, nét
mặt
nhăn nhúm sau đó cơn giật lan tràn xuống hai tay.

-Giai đoạn giật cứng: khoảng 30 giây. Biểu hiện bằng những cơn giật
cứng lan toả khắp người. Toàn thân co cứng, các cơ thanh quản và hô hấp co
thắt lại làm cho bệnh nhân dễ ngạt thở vì thiếu oxy.

- Giai đoạn giật gián cách: Sau cơn giật các cơ toàn thân giãn ra trong chốc lát,
rồi liên tiếp những cơn co giật toàn thân, lưỡi thè ra thôt vào nên rất dễ bị cắn
lưỡi, mặt tím o ngưng thở, miệng sùi bọt m p. Giai đoạn này kéo dài
khoảng 1 phút.
- Giai đoạn hôn mê: Các cử động co giật nhẹ và thưa ần rồi ngưng. Bệnh
nhân rơi vào tình trạng hôn mê. Tuz theo tình trạng nhẹ, nặng mà bệnh nhân
có thể hôn mê nhẹ hoặc hôn mê sâu. Nếu nhẹ thì 5-7 phút bệnh nhân sẽ tỉnh
lại, nếu hôn mê sâu có thể kéo dài vài giờ đến vài ngày. Bệnh nhân mất tri giác,

hôn mê o gan, hôn mê o đái tháo đường. . .

3. Biến chứng
3.1. Về phía mẹ

- Cắn phải lưỡi khi lên cơn giật

- Ngạt thở

- Phù phổi cấp

- Xuất huyết não - màng não

- Viêm gan cấp, viêm thận cấp

- Mù mắt, thong manh, ngớ ngẩn

- Để lại di chứng cao huyết áp mãn, viêm gan, viêm thận mãn.

3.2. Về phía con

- Thai kém phát triển trong tử cung.

- Đẻ non do phải can thiệp sản khoa.

- Thai chết lưu trong tử cung.

4. Điều trị sản giật

4.1. Chế độ chăm sóc


- Dung dịch Magnesium Sulfate 20% ( 4 gam ( 20ml) tiêm tĩnh mạch
chậm trên 5 phút

-Ngay sau đó ùng 10 g Magnesium sulfate 50% (10ml) tiêm bắp sâu,
mỗi bên 5g hoà với 1ml Lidocain 2% .

Nếu cơn giật tái diễn sau 15 phút, tiêm thêm tĩnh mạch chậm 2g
Magnesium sulfate
20%.

Liều duy
trì:

- 5g dung dịch Magnesium sulfate 50% + 1ml Lidocain 2% tiêm bắp mỗi 4
giờ, luân phiên mỗi mông.

- Tiếp tục liệu trình Magnesium sulfate đến 24 giờ sau sinh hoặc cơn giật
cuối cùng.

Trong khi dùng cần bảo
đảm:

- Tần số thở ít nhất là 16 lần/
phút.

- Có phản xạ xương bánh
chè.

- Lượng nước tiểu tối thiểu trên 30ml/ giờ hoặc 100ml/4


Nếu cơn giật tái diễn : lập lại liều tấn công.

Liều duy trì:

+ Diazepam ( Seduxen) 40mg pha trong 500ml dung dịch chuyền tĩnh mạch
(muối đẳng trương hoặc Ringer lactat) đủ để giữ cho bệnh nhân ngủ nhưng có
thể đánh thức.

+ Có thể ức chế hô hấp mẹ khi vượt quá 30mg/ 1
giờ.

Hô hấp hổ trợ ( mặt nạ , bóp bóng, đặt nội khí quản ) nếu
cần. Không cho quá 100mg Diazepam trong 24 giờ.
Dùng đường trực
tràng:
+ Dùng đường trực tràng nếu đường tĩnh mạch không thực hiện được. Liều tấn
công 20mg hút vào một bơm tiêm 10ml, vứt bỏ kim, bôi trơn đầu ống và đưa
ống tiêm vào trực tràng đến nửa ống. Bơm thuốc và giữ bơm tiêm tại chỗ, khép
mông lại trong 10 phút để thuốc khỏi trào ra. Có thể sử ung Catheter để đưa
thuốc vào hậu môn.

+ Nếu không cắt được cơn giật sau 10 phút, có thể sử dụng thêm 10mg mỗi giờ
hoặc nhiều hơn tuz theo trọng lượng và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

-Thuốc hạ huyết áp: như phần điều trị ở tiền sản giật nặng.

Nếu như huyết áp tâm trương trên 110mmHg, mục đích là giữ cho huyết áp
tâm trương ở giữa khoảng 90-100mmhg để đề phòng xuất huyết não.


4.3. Chế độ sản khoa và ngoại
khoa

Nếu thai nhi còn sống sau cơn giật thì phải cho đẻ khi đã kiểm soát
được tình thế trong vòng 12giờì.

Khởi phát chuyển dạ, nếu thuận lợi thì chọc ối và kích thích bằng chuyền
oxytocin. Khi đẻ nên đẻ thủ thuật ( forceps) để tránh
rặn.

Ngày nay, mổ lấy thai là biện pháp thích hợp nhất. Khi mổ có thể gây
mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng miễn là không có biểu hiện về rối
loạn đông chảy máu, suy thai.

Lưu
{
:- Không được dùng Ergometrin trong tiền sản giật- sản giật bởi vì
tăng nguy cơ co giật và tai bién mạch máu não

- Trong trường hợp tiền sản giật nặng thì cần chấm dứt thai kz trong vòng
24 giờ khi bắt đầu có triệu chứng. Trong sản giật cần khởi phát chuyển dạ
trong vòng 12 giờ khi bắt đầu có cơn giật

- Không nên gây tê tại chỗ hoặc dùng Ketamin cho sản phô bị tiền sản
giật hoặc sản giật.

4.4. Theo dõi và điều trị trong thời gian hậu
sản

- Tiếp tục theo õi õi và điều trị chống co giật trong 24 giờ sau sinh