Báo cáo khoa học: Phát hiện sớm ung thư tuyến giáp bằng siêu âm kết
hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

1
PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM
KẾT HP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ.


nếu sang thương nhỏ hơn 1,5 cm và mô học loại nhú (6). Điều trò kinh điển của Hiệp
Hội quốc tế chống ung thư (UICC) được áp dụng tại Trung Tâm Ung Bướu là cắt trọn
thùy giáp bên tổn thương và gần trọn ở đối bên, nạo hạch cổ cùng bên tổn thương có
kèm theo cắt cơ ức-đòn chủm và tónh mạch hầu trong hay không tùy theo độ xâm
nhiễm của sang thương. Ngược lại nếu ung thư được phát hiện sớm khi tổn thương chưa
xâm nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng là cắt trọn thùy tuyến giáp cùng
bên với tổn thương là cách điều trò nhẹ nhàng ít tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn giản
hơn mà hiệu quả điều trò cao. Như vậy cơ may điều trò khỏi bệnh hoàn toàn cho người
bệnh rất cao nếu được phát hiện sớm.
_________________________________________________________________________
* BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon.

2
¾ Ở Việt Nam chưa có thống kê nào về tần suất nhân giáp trong quần thể phát hiện
được nhờ SA nhưng rõ ràng tỉ lệ này không thấp ở các nhân lâm sàng. Theo hội thảo
quốc tế phòng chống bệnh bướu cổ Lê Mỹ -của 38 nước đang phát triển tại Brussels
2/1990 tỉ lệ này từ 34,2 - 60%; mà tỉ lệ các nhân bò ung thư trong số các nhân giáp
thay đổi tùy theo tác giả: 10% theo Trònh Minh Châu (8), 14,8% Trần Thanh Phương
(7) và 18,57% Võ Duy Phi Vũ (9).

¾ Ngày nay nhờ siêu âm phần mềm bằng đầu dò có độ ly giải cao người ta đã dễ dàng
phát hiện được các nhân giáp kích thước nhỏ, các nhân này phần lớn không sờ thấy
được khi khám lâm sàng. Khi các nhân kích thước còn nhỏ thì tiêu chuẩn để phân biệt
lành - ác thật khó khăn về mặt hình ảnh cũng như lâm sàng (10). Chọc hút tế bào bằng
kim nhỏ để làm tế bào học tỏ ra có ích cho chẩn đoán trong các trường hợp này (11).
Với độ nhạy và đặc hiệu cao của TBH 90% và 95% (theo UICC 1992); 90,75% và
83,4% theo Võ Duy Phi Vũ 1999 (9) và 100% và 98% theo Lê văn Xuân 2001 (4) đã
góp phần sàng lọc ra các nhân ung thư cần phải mổ sớm, và các nhân có thể điều tri
nội khoa và theo dõi đònh kỳ.


máu, bướu cơ trơn.
• Viêm giáp: là bệnh lý lan toã nhưng đôi khi các viêm bán cấp hay mạn tính tạo ra
hạt trên siêu âm.

2. Các tổn thương ác tính:
• Carcinôm: thường gặp nhất là dạng nhú (75 – 90%) tiên lượng tốt, dạng nang (5 –
15%), dạng tủy (5%), và dạng không biệt hóa (5%) tiên lượng rất xấu.
• Sarcôm: limphôm thường hay gặp hơn các loại khác như sarcôm sợi, sarcôm mạch
máu.

B. TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM:
Không có một tiêu chuẩn SA riêng lẻ nào để có thể xác đònh sự lành hay ác tính của các
nhân giáp nhất là khi sang thưong còn nhỏ nên cần phải phối hợp các tiêu chuẩn sau:

1. Cấu trúc echo:

Độ hồi âm Bản chất
Nang đồng nhất
hay không, +/-
chồi trong nang
Nhân echo dầy hay hơi
kém, +/- hóa nang trong
nhân
Nhân echo rất kém
không hoá nang trong
nhân, +/- vôi hoá trong
nhân

- +
C. TIÊU CHUẨN TẾ BÀO HỌC:

4
¾ Theo tiêu chuẩn của Johnson và Goellner: trên các tiêu bản khảo sát có ít nhất 6 cụm
tế bào, mỗi cụm có ít nhất 10 tế bào nang giáp mới được xem là đủ tiêu chuẩn để
chẩn đoán.
¾ Dựa theo tiêu chuẩn trên chia thành 4 nhóm chính:
Ỵ Tế bào lành tính.
Ỵ Tổn thương dạng nang: gồm phình giáp tuyến, bướu lành tuyến giáp dạng nang,
carcinôm tuyến giáp dạng nang, carcinôm dạng nhú biến thể dạng nang. Tiêu
chuẩn để chẩn đoán ung thư dựa vào sự xâm lấn mô giáp xung quanh, vỏ bao
bướu, mạch máu nên không thể phân loại được trên tiêu bản tế bào học.
Ỵ Tổn thương nghi ngờ ác tính.
Ỵ Ung thư.

III. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

A.
ĐỐI TƯNG:
¾ Khảo sát tiền cứu 305 bệnh nhân đến khám siêu âm nhằm mục đích kiểm tra sức
khoẻ, có nhân giáp thấy được trên siêu âm nhưng thường không có dấu hiệu bất
thường trên lâm sàng.
¾ Các nhân dạng đặc, đơn độc hay đa hạt nhỏ đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1.5 cm
và được làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm.
¾ Có đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ đối với các nhân có chẩn đoán tế bào học
dương tính hay tổn thương dạng nang.

B. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
¾ Nghiên cứu các đối tượng trên thời gian từ tháng 7/2000 đến 10/2001

60
80
100
120
140
160
231(75,8%) 16(5,3%) 55(18%) 4(0,01%) 1(0,003%)
Echo dầy
hay đồng
echo
Echo hơi
kém
Echo rất
kém
4
153
3
3
1
6
49
2
2
1
PG TT dạng
nang
UT dạng
nhú
Viêm
giáp


3.
Vôi hoá: Có 45 trường hợp có vôi hóa đi kèm, tỉ lệ 14,8%.

6
0
5
10
15
20
25
Phình
giáp
TT
dạng
nang
UT
Dạng
nhú
25(10,8%)
3(18,75%)
4(7,3%)
13(23,6%)
Vôi hóa nhỏ
trong nhân
Vôi hóa to trong nhân
hay ở ngoại biên4. Hoá nang trong nhân: 136 (58,8%) trường hợp phình giáp có kèm theo hoá nang hoặc

55(78,6%)
9(12,8%)
2(2,9%)
4(5,7%)
UT dạng nhú UT dạng nang UT dạng nhú
biến thể nang
Phình giáp
7
V. BÀN LUẬN:

¾ Các trường hợp nang giáp dù cho cấu trúc có đồng nhất hay không chúng tôi đều
không thực hiện chọc hút tế bào vì không có sự thể hiện của nhân ung thư bằng dạng
nang hoàn toàn trên siêu âm khi nhân có kích thước nhỏ # 1cm (1,2,3,10). Điều này
phù hợp với tổng kết của Võ Duy Phi Vũ các nang giáp được mổ đều không thấy ung
thư (9). Và theo Bruneton, nhân ung thư nhỏ tuyến giáp rất hiếm khi có kèm theo hiện
tượng hoại tử. Tuy nhiên một số trường hợp nang giáp lại bò siêu âm chẩn đoán lầm
với các nhân đặc echo kém khi các nang keo này kèm theo xuất huyết cũ thì cấu trúc
echo sẽ thay đổi và hiện tượng tăng âm phía sau đôi khi không còn. Sự lầm lẫn này sẽ
được sửa sai ngay khi mũi kim đi vào sang thương và chất hút ra được là chất dòch keo
màu nâu đen. Những nang này không nằm trong loạt nghiên cứu của chúng tôi.

¾ Phình giáp chiếm gần ¾ số nhân được làm chọc hút tế bào, trong đó phần lớn đều có
cấu trúc echo kém chiếm 66,2% (153/231) số còn lại có cấu trúc echo dầy 17,7%
(41/231) hay echo rất kém 16% (37/231). Các tác giả cũng đồng ý với nhận xét là
(10,11) : các nhân ác tính rất ít khi cho hình ảnh echo dầy mà bệnh lý thường gặp là
phình giáp hay các tổn thương dạng nang. Những nhân echo dầy trong loạt khảo sát
này chỉ được uống thuốc và theo dõi đònh kỳ, không phẩu thuật.

lành tính đối với nhân có kích thước nhỏ (2,3,11). Chúng tôi đã quan sát thấy có 136
nhân có hoá nang hoặc nhiều vùng hóa nang nhỏ bên trong nhân hoặc hoá nang quanh
nhân trên nền nhân echo dầy hay kém, các nang này đều phù hợp với phình giáp trên
tế bào học.

¾ Qua 305 trường hợp nhân đặc tuyến giáp được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới
hướng dẫn của siêu âm, có 70 trường hợp được đối chiếu với kết quả GPBL sau mổ
gồm 55 trường hợp tế bào học là phù hợp hay nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú và kết
quả sau mổ là ung thư giáp dạng nhú, 15 nhân có tổn thương dạng nang trên tế bào học
với kết quả sau mổ là 2 ung thư giáp dạng nhú biến thể nang, 9 ung thư giáp dạng nang
và 4 phình giáp. Như vậy không có sự khác biệt về tế bào học và giải phẫu bệnh lý đối
với nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú nhưng đối với tổn thương dạng nang kết quả giải
phẫu bệnh không thể đoán trước được. Vì thế các nhân mà chẩn đoán tế bào học là tổn
thương dạng nang cần được yêu cầu phẫu thuật vì về mặt hình ảnh học cũng như tế
bào học không thể phân biệt được lành hay ác nhất là khi độ hồi âm kém (4).

¾ Những trường hợp được tế bào học chẩn đoán lành tính đang được điều trò nội khoa và
theo dõi đònh kỳ, sẽ thực hiện chọc hút tế bào lần hai nếu kích thước nhân không thay
đổi hay tăng thêm.

¾ Một số hình ảnh siêu âm khảo sát được: K giáp dạng nhú: nhân echo kém giới hạn
không rõ khá đồng nhất,kt 8 x 4mm.

K giáp dạng nhú: nhân echo
rất kém giới hạn không rõ,
đồng nhất, kt: 8,6 x 8,9mm


bên trong, kt: 9,5 x 7,2 mm.

Phình giáp hạt: Nhân echo kém giới hạn
không rõ, khá đồng nhất, kt: 12 x 5 mm
10

Phình giáp hạt: Nhân echo kém có vôi hóa
dạng vỏû sò, kt 7,2 x 5,6 mm. Tổn thương dạng nang, phình giáp: nhân
echo hơi kém giới hạn khá rõ, đồng nhất,
tăng âm nhẹ phía sau, kt 10 x 6,8mm.

¾ Như vậy do khảo sát tình cờ siêu âm tuyến giáp của nhưng bệnh nhân khám sức khoẻ
đònh kỳ chúng tôi đã phát hiện được 66 ung thư giáp trên tổng số 305 nhân giáp đưa
con số tỉ lệ ung thư giáp trên các nhân lên đến 21,64% cao hơn so với các tác giả khác.
Phàân lớn các nhân này đều khó nhận thấy trên lâm sàng nên chúng tôi xin đề xuất
phác đồ xử lý trước một nhân giáp, đặc biệt đối với các nhân echo kém được phát hiện
tình cờ bằng siêu âm.

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP
BẰNG SA
CHBKN
DƯƠ
Ù
ISA
PHÙ HP
PHÌNH GIÁP
TỔN THƯƠNG
DẠNG NANG
TỔN THƯƠNG
NGHI NGỜ
TỔN THƯƠNG
A
Ù
CTÍNH
ĐIỀU TRỊ NỘI
KHOA &
THEO DÕI
LÀM LẠI
TBH
ÁC
TÍNH
PHÌNH
GIÁP

11

PHẨU
THUẬT


sàng, tập 2/ 1992.
(7) TRẦN THANH PHƯƠNG _ Y học TP Hồ CHí Minh, Số 4 năm 1999. Chẩn đoán và
điều trò bướu giáp đơn nhân.
(8) TRINH MINH CHÂU, TẠ TRỌNG THU _ Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 1999.
Kết quả bước đầu điều trò ung thư giáp bằng NaI tại BV Chợ Rẫy.
(9) VÕ DUY PHI VŨ _ Y học TP Hồ Chí Minh, số 4 năm 1999. Khảo sát lâm sàng và các
phương tiện chẩn đoán bướu giáp đơn hạt.
(10) WILSON STEPHANIE R. _ Ultrasound Categorical Course Syllabus 1993.
(11) YOSHIMURA R., FUKATA S., KUMA R. et al _ Thyroid cancer detected by
ultrasound - guided fine needle aspiration biopsy. World J. Sug. 1996

0

12