CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN
CÁN BỘ GIÁO VIÊN NGÀNH GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
NĂM HỌC 20 - 20
Họ và tên khai sinh:
Họ và tên thường gọi:
Đơn vị công tác:
Chức vụ/ chức danh:
Mã số hồ sơ :
Số hiệu công chức:
A. THÔNG TIN CÁ NHÂN
1. Họ và tên: Giới tính:
2. Ngày sinh:
3. Nơi sinh:
4. Số chứng minh thư nhân dân:
Nơi cấp: Ngày cấp:
5. Dân tộc: Quốc tịch:
Tôn giáo:
6. Quê quán: (Tỉnh - Huyện - Xã, phường, thị trấn; Ghi tên địa danh hiện nay, riêng Hà Tây
vẫn ghi tỉnh Hà Tây)

7. Hộ khẩu thường trú:
8. Nơi ở hiện nay:
9. Điện thoại cơ quan (nếu có):
Điện thoại nhà riêng (nếu có):
Điện thoại di động (nếu có):
Email (nếu có):

 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS
 Giáo viên TTGDTX  Giáo viên THPT
 Giảng viên THSP  Giảng viên CĐSP
 Giảng viên Đại học  Thiết bị, nhân viên kỹ thuật
 Thư viện  Thực hành, thí nghiệm
 Kế toán tài chính  Y tế
24. Ngày về cơ quan hiện nay: / /
25. Thuộc loại cán bộ:
 Biên chế  Tập sự, thử việc
 Hợp đồng có thời hạn  Hợp đồng không thời hạn
 Hợp đồng theo Nghị định 68
25. Nhóm công việc hiện nay:
 Cán bộ quản lý  Giáo viên mầm non
 Giáo viên tiểu học  Giáo viên THCS
 Nhân viên  Hợp đồng theo Nghị định 68
26. Công việc hiện nay:
 Quản lý trường học  Quản lý nhà nước
 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giữ trẻ
 Giáo viên dạy tiểu học  Giáo viên dạy THCS
 Thư viện  Thực hành, thí nghiệm
 Thiết bị  Y tế
 Kế toán tài chính  Văn thư
 Thủ quỹ  Bảo vệ
 Lái xe  Phục vụ
27. Đang nghỉ chế độ BHXH:  Nghỉ thai sản có lương  Nghỉ thai sản không lương
 Nghỉ không lương  Ốm dài hạn
28. Ngày vào ngành Giáo dục: / /
29. Chức vụ hiện tại:
 Trưởng phòng GD&ĐT  Phó trưởng phòng GD&ĐT
 Hiệu trưởng  Phó hiệu trưởng

 Nơi đào tạo khác.
42. Nơi đào tạo:
Trường Đại học:
Trường Cao đẳng:
Trường Trung cấp:
Học viện:
Nơi đào tạo khác:
43. Hình thức đào tạo:
 Chính quy  Tại chức  Chuyên tu  Từ xa
Năm tốt nghiệp:
44. Trình độ lý luận chính trị:
 Sơ cấp  Trung cấp  Cao cấp  Cử nhân
45. Trình độ Quản lý giáo dục:
 CBQL các trường MN  CBQL các trường TH và THCS.
 CBQL các trường THPT  CBQL các Phòng GD&ĐT
 CBQL các Phòng thuộc Sở  Cử nhân QLGD
46. Trình độ Ngoại ngữ chính:
a,  Tiếng Anh  Tiếng Nga  Tiếng Pháp  Tiếng Trung
b,  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C  Trình độ D
 Cao đẳng  Đại học  Thạc sỹ  Tiến sỹ
47. Trình độ tin học:
 Soạn thảo văn bản  Trình độ A  Trình độ B  Trình độ C
 Trung cấp  Cao đẳng  Đại học  Lập trình viên.
48. Học hàm cao nhất:  Giáo sư  Phó Giáo sư Năm phong:
49. Danh hiệu cao nhất:
 Anh hùng lao động  Nhà giáo ưu tú  Nhà giáo nhân dân
50. Nhiệm vụ (môn dạy):
 Cán bộ quản lý  Nhân viên  Lao công, Bảo vệ
 Thư viện thiết bị  Giáo viên tổng phụ trách  Cô nuôi dạy trẻ
 Giáo viên dạy mẫu giáo  Giáo viên tiểu học

 16122 - Y tá - Viên chức loại C1
 17170 - Thư viện viên - Viên chức loại A1
 02015 - Lưu trữ viên trung cấp - Viên chức loại B
 01008 - Nhân viên văn thư - Nhân viên thừa hành phục vụ 04
 01009 - Nhân viên phục vụ - Nhân viên thừa hành phục vụ 05
 01011 - Nhân viên bảo vệ - Nhân viên thừa hành phục vụ 03
 01010 - Lái xe cơ quan - Nhân viên thừa hành
55. Thông tin về lương và phụ cấp:
Bậc lương hiện hưởng: ;Hệ số lương hiện hưởng: ; Hưởng 85% 
Chênh lệch bảo lưu (nếu có): ; Ngày tháng năm hưởng lương hiện tại: / /200
%PC thâm niên vượt khung: ; Hệ số phụ cấp khu vực: ; Hệ số ưu đãi: %;
Phụ cấp chức vụ: ; Phụ cấp trách nhiệm: ; Phụ cấp thu hút: ; Phụ cấp #:
B. CÁC QUÁ TRÌNH
1. QUÁ TRÌNH HƯỞNG LƯƠNG:
(Thống kê từ ngày 01/7/2005 trở lại đây)
Ngày bắt
đầu
Ngày kết
thúc
Mã
ngạch
Bậc
lương
Hệ số
lương
85
%
Hệ số
chênh
lệch

bằng
Ngày cấp
CM
đào tạo
Bằng được
cấp
(ĐH, CĐ,
TC )
Hình thức
đào tạo
Đơn vị đào tạo
3 QUÁ TRÌNH BỒI DƯỠNG: Kê khai tất cả các loại chứng nhận, chứng chỉ đã được cấp.
Ngày bắt
đầu
Ngày kết
thúc
Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng
Hình
thức
Chứng chỉ
4. LỊCH SỬ BẢN THÂN:
Từ ngày Đến ngày Nội dung
5. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:
Ngày bắt
đầu
Ngày kết
thúc
Diễn giải
6. QUÁ TRÌNH THAM GIA XÃ HỘI:
Ngày bắt

10. QUÁ TRÌNH KHEN THƯỞNG:
Năm
(dương lịch)
Hình thức khen
(Bằng khen các cấp, Giáo viên dạy giỏi cấp
huyện trở lên, Chiến sĩ thi đua cơ sở trở lên,
Huân chương, Huy chương, Kỉ niệm chương)
Cơ quan khen
11. QUÁ TRÌNH KỈ LUẬT:
Hình thức kỉ
luật
Ngày kỉ luật Cơ quan ra quyết định kỉ luật Lí do kỉ luật
12. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC NƯỚC NGOÀI:
Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Nước đến Lí do
13. THAM GIA LỰC LƯỢNG VŨ TRANG:
Ngày nhập
ngũ
Ngày xuất ngũ Quân hàm Chức vụ
14. ĐÁNH GIÁ CÔNG CHỨC: Kê khai từ năm 2007 đến nay.
Năm
(dương
lịch)
Kỳ
(15/12)
Xếp loại
sức khoẻ
Xếp
loại đạo
đức
Xếp loại

công
nhận
Cơ quan
quản lí kết
quả nghiên
cứu
16. QUI HOẠCH ĐÀO TẠO:
Năm qui
hoạch
Năm trúng
tuyển
Trình độ chuyên
môn
Chuyên môn đào
tạo
Đơn vị đào tạo
17. QUÁ TRÌNH THANH TRA: Kê khai từ năm 2006 trở lại đây.
Năm thanh tra
(dương lịch)
Tên thanh tra viên Xếp loại Nội dung thanh tra Kết luận
2006
2007
2008
2009
18. CÁC KHÓA ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG ĐANG THEO HỌC:
Ngày bắt
đầu
Trình độ
đào tạo
Hình thức