ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THÍCH HỢP
TRONG VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Cao Xuân Thục*, Cao Xuân Minh**, Lê Thị Huyền Trang***, Trần Văn
Ngọc***
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị
kháng sinh sớm, thích hợp, đủ liều làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh thích hợp trong viêm phổi nặng.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả, phân tích, trên cả những bệnh
nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp – BVCR từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008.
Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng được đưa vào nghiên cứu, tử vong
chung là 72(33,2%), 77 (35,5%) cải thiện lâm sàng mà không thay đổi kháng sinh
ban đầu, 68 (31,3%) cần đổi kháng sinh để cải thiện lâm sàng. Tỉ lệ phù hợp điều trị
kháng sinh ban đầu so với kháng sinh đồ (KSĐ) (trong 63 ca viêm phổi điển hình) là
26 (41.25%), tử vong 9 (34.62%). Tỉ lệ không phù hợp với KSĐ là 37 (58.8%), tử
vong là 23(62.16%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0.037).
Kết luận: Tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu còn thấp: 35.5% chung cho
toàn bộ nghiên cứu và 41.2% cho nhóm xác định được tác nhân gây bệnh. Điều trị
kháng sinh thích hợp ban đầu giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê.
Từ khóa: viêm phổi nặng, kháng sinh thích hợp ban đầu
ABSTRACT
THE EFFICIENCY OF APPROPRIATE ANTIBIOTIC TREATMENT IN SEVERE
PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT – CHO RAYHOSPITAL
Cao Xuan Thuc, Cao Xuan Minh, Le Thi Huyen Trang, Tran Van Ngoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 142 - 147
Background: Pneumonia is the most common infectious diseases with high
mortality rate. Early, appropriate, adequate initial antibiotic treatment reduce the
mortality significantly.
Objective: To evaluate the efficiency of appropriately antibiotic treatment in
severe pneumonia.
Methods: cross-section, description, analysis in all patients with severe

đủ liều làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do viêm phổi. Điều trị không thích hợp là dùng
kháng sinh ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng
thuốc, không đủ liều lượng (bao gồm thuốc không đủ liều lượng như được công bố),
không đủ sớm và khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian. Việc điều trị kháng sinh không thích hợp hay thích hợp nhưng trễ đều
có tỉ lệ tử vong cao như nhau (có thể lên đến 70%)
Với những lý do trên, nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu đánh giá hiệu
quả của việc điều trị kháng sinh thích hợp ở bệnh nhân viêm phổi nặng.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện mức độ
nặng nhập khoa Hô Hấp – Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 07/ 2007 đến
tháng 06/ 2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 15. Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng không đáp ứng
điều trị và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện
Chợ Rẫy; có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38
o
C
hoặc hạ thân nhiệt < 36
o
C, lạnh run, ho cấp tính (có đàm hoặc ho khan) hoặc thay đổi
màu sắc chất tiết đường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn, khó chịu ở ngực, khó thở mới
khởi phát.
Khám phổi phát hiện thay đổi âm phế bào hoặc ran khu trú.
X quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
Tiêu chuẩn viêm phổi nặng: hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn
chính

chứng minh bằng ghi nhận y khoa.
Tiến hành
Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho
đến khi bệnh nhân tử vong. Sau đó, đánh giá tổng kết bệnh án sau khi hoàn tất điều trị
kháng sinh.
Khám lần 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và đánh giá viêm phổi nặng:
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng.
- Cận lâm sàng: sinh hóa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion đồ, huyết thanh
chẩn đoán vi trùng không điển hình, D-Dimer, procalcitonin, khí máu động mạch.
- Hình ảnh X quang.
- Chẩn đoán vi sinh (thực hiện trong vòng 48h đầu nhập viện): Cấy máu, cấy định
lượng mẫu đàm đủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu đa nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào
bì/quang trường 100, chẩn đoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10
5
CFU/mL), cấy định
lượng mẫu đàm lấy qua nội khí quản (chẩn đoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥
10
6
CFU/mL), và cấy dịch màng phổi (nếu có). Các mẫu máu, mẫu đàm tin cậy, đàm
hút qua nội khí quản, và dịch màng phổi được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu
chocolate, và thạch Mac Conkey, AFB đàm.
- Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn không điển hình: thực hiện 2 lần, lần 1 trong 24
giờ đầu nhập viện, và lần 2 cách lần 1 sau 7 – 10 ngày. Được gọi là dương tính khi
IgG (hoặc IgG và IgM) tăng 4 lần ở lần xét nghiệm 2 so với lần 1, và/hoặc xuất hiện
IgM trong quá trình bệnh.
- Kháng sinh điều trị ban đầu và các điều trị khác.
Khám lần 2: sau 48 -72 giờ.
Khám lần 3: sau 4-7 ngày.
Khám lần 4: sau 8-15 ngày.

Giới Nam 123 (56,66%)
Nữ 94 (43,33%)
Tuổi trung bình 64,77 + 18217 (23 –
92)
Thời gian nằm
viện trung bình
15,6 ± 7,7(5 – 43
ngày)
Thời gian điều trị
KS trung bình
(ngày)
7,45 ± 4,8(2 – 28
ngày)
Nhận xét: Từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi
nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đó có 123 nam và 94 nữ, tỉ số nam/nữ là 1,25.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7. Thời gian nằm viện trung bình là
15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày).Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28
ngày).
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỉ lệ (%)
Bệnh phổi mãn 50 23
Ung thư 13 6
Hút thuốc lá 38 17,5
Đái tháo đường 63 29
Dùng corticoide 13 5,52
Cắt lách 1 0,45
Nghiện rượu 8 3,6
Suy thận 23 10,6
Suy gan 13 6

>39 62 28,6
Ho
Đàm mủ 151 69,7
Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%)
Rét run 123 56,7
Đau ngực
Khó thở 206 94
Rối loạn tri giác 125 57,6
Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho đàm mủ, khó
thở…
Đa số là sốt cao 38 – 39
0
C hay > 39
0
C tuy nhiên vẫn có 1 số ít không sốt chủ yếu
gặp ở người già
Bảng 5: Hình ảnh X Quang
Hình ảnh X
Quang
Số lượng Tỉ lệ (%)
Viêm phổi thùy 98 45,2
Viêm phổi mô kẻ 14 6,45
Phế quản phế
viêm
100 47
Áp xe phổi 5 2,35
Tràn dịch màng
phổi
49 22,6
Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm phổi thùy

hình
N = 63
(29%)
aerusinosa
Enterococus sp 3 (4,84)
E. coli 3 (4,84)
Các vi trùng
khác
8 (12,9)
Tổng 63 100
Không xác định N =
127 (58,%)
34
(26,77)
Nhận xét: 90 trường hợp xác định được tác nhân gây bệnh trong đó có 63 trường
hợp (29%) là do các vi trùng điển hình, 27 trường hợp (12,4%) là do vi trùng không
điển hình. Tử vong 38 ca (2,22%). Các vi trùng điển hình ghi nhận được cho
thấy Acinetobacter baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%). Các vi trùng không điển
hình phân đều cho cả 3 loại L. pneumonie, M. pneumonie, C. pneumonie.
Bảng 7: Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị Số lượng Tỉ lệ
%
Cải thiện LS mà
không đổi KS
77 35,5
Cải thiện LS phải đổi
KS
68 31,34
Tử vong 72 33,18
Tổng cộng 217 100

kháng sinh đồ và 37 ca (58,8%) không phù hợp. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa
nhóm phù hợp và không phù hợp kháng sinh có ý nghĩa thống kê (p = 0,037); khác
biệt giữa nhóm phù hợp hoàn toàn và không phù hợp cũng có ý nghĩa thống kê (p =
0,014); khác biệt giữa nhóm phù hợp một phần và không phù hợp kháng sinh không
có ý nghĩa thống kê (p = 0,23).
BÀN LUẬN
Trong 217 bệnh nhân có tỉ số nam/nữ = 1,25. Cải thiện lâm sàng mà không đổi
kháng sinh ban đầu là 77 (35,5%), có 72 bệnh nhân (33,18%) tử vong.
Đánh giá và điều trị viêm phổi nặng là một vấn đề phức tạp do việc xác định tác
nhân gây bệnh và kháng sinh đồ trên thực tế chỉ có thể đạt được 29%, việc điều trị
phải bắt đầu ngay từ từ lúc có chẩn đoán trên lâm sàng, do đó sự điều trị kháng sinh
ban đầu tùy theo đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh nhân trên lâm sàng và hoàn toàn
theo kinh nghiệm.
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy chỉ có 35,5% điều trị kháng sinh ban
đầu theo kinh nghiệm có kết quả đáp ứng tốt, bệnh nhân xuất viện ổn định, 31,34%
bệnh nhân đáp ứng tốt sau khi thay đổi kháng sinh và phần còn lại là tử vong dù có
hay không có thay đổi kháng sinh. Điều này cho thấy sự chọn lựa kháng sinh theo
kinh nghiệm ban đầu ngày nay thích hợp điều trị thực tế rất thấp.
Tương tự ở nhóm bệnh nhân chúng tôi xác định được tác nhân và kháng sinh đồ
cho thấy vi trùng gram (-) chiếm tỉ lệ lớn, trong đó đứng đầu là Acinetobacter
baumannii 37%, đây là vi trùng gây viêm phổi bệnh viện cũng như cộng đồng hàng
đầu hiện nay ở Việt Nam cũng như trên toàn cầu
(5,1)
. Sự chọn lựa kháng sinh theo kinh
nghiệm ban đầu thích hợp với kháng sinh đồ cũng chiếm tỉ lệ rất thấp (20,6%).
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngày nay tỉ lệ thích hợp điều trị rất thấp
không phải chỉ xảy ra ở một cơ sở điều trị mà theo khuyến cáo của ATS 2007 nó
xảy ra nhiều nơi trên phạm vi toàn cầu do sự gia tăng tính kháng thuốc của các vi
trùng trong viêm phổi hiện nay
(4)

Acinetobacter baumannii: a major threat worldwide, Infect Control Hosp
Epidemiol, 27(7):645-6.
6. Sharma S (2005). Pneumonia, bacterial, Retrieved 13/8/2007, from
www.emedicine.com/med/topic1852.htm.
7. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006). Impact of Clinical
Guidelines in the Management of Severe Hospital-Acquired Pneumonia, Chest,
128(4):2778-87. 412 -428.