ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THÍCH HỢP TRONG VIÊM PHỔI
NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Cao Xuân Thục*, Cao Xuân Minh**, Lê Thị Huyền Trang***, Trần Văn Ngọc***
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị kháng sinh sớm, thích hợp, đủ liều làm giảm
đáng kể tỉ lệ tử vong.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh thích hợp trong viêm phổi nặng.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, mô tả, phân tích, trên cả những bệnh nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp – BVCR từ tháng
07/2007 đến tháng 06/2008.
Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng được đưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72(33,2%), 77 (35,5%) cải thiện lâm sàng
mà không thay đổi kháng sinh ban đầu, 68 (31,3%) cần đổi kháng sinh để cải thiện lâm sàng. Tỉ lệ phù hợp điều trị kháng sinh ban đầu
so với kháng sinh đồ (KSĐ) (trong 63 ca viêm phổi điển hình) là 26 (41.25%), tử vong 9 (34.62%). Tỉ lệ không phù hợp với KSĐ là 37
(58.8%), tử vong là 23(62.16%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0.037).
Kết luận: Tỉ lệ điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu còn thấp: 35.5% chung cho toàn bộ nghiên cứu và 41.2% cho nhóm xác định
được tác nhân gây bệnh. Điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê.
Từ khóa: viêm phổi nặng, kháng sinh thích hợp ban đầu
ABSTRACT
THE EFFICIENCY OF APPROPRIATE ANTIBIOTIC TREATMENT IN SEVERE PNEUMONIA AT
RESPIRATORY DEPARTMENT – CHO RAY HOSPITAL
Cao Xuan Thuc, Cao Xuan Minh, Le Thi Huyen Trang, Tran Van Ngoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 142 - 147
Background: Pneumonia is the most common infectious diseases with high mortality rate. Early, appropriate, adequate initial
antibiotic treatment reduce the mortality significantly.
Objective: To evaluate the efficiency of appropriately antibiotic treatment in severe pneumonia.
Methods: cross-section, description, analysis in all patients with severe pneumonia admitted to Respiratory Department, Cho Ray
hospital form July 2007 to June 2008.
Results: 217 cases of severe pneumonia were enrolled, overall mortality was 72 (33.2%), 77 (35.5%) cases improved clinical
symptoms without changing the initial antibiotic, 68 (31.3%) must be changed antibiotics to improve clinical signs and symptoms. The
rate of initial antibiotic treatment appropriated with antibiogram (of 63 typical cases) was 26 (41.3%), death was 9 (34.6%).
Inappropriate antibiotic treatment was 37 cases (58.8%), mortality was 23 cases (62.2%), the difference was statistically significant (p =
0.0037).

trong thời gian từ tháng 07/ 2007 đến tháng 06/ 2008.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 15. Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng không đáp ứng điều trị và được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy
hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Chợ Rẫy; có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38
o
C hoặc hạ thân
nhiệt < 36
o
C, lạnh run, ho cấp tính (có đàm hoặc ho khan) hoặc thay đổi màu sắc chất tiết đường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn, khó chịu ở
ngực, khó thở mới khởi phát.
Khám phổi phát hiện thay đổi âm phế bào hoặc ran khu trú.
X quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi.
Tiêu chuẩn viêm phổi nặng: hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn chính
được xem là viêm phổi nặng:
- 5 tiêu chuẩn phụ: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 < 250, viêm phổi 2 bên hoặc viêm
phổi nhiều thùy, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp tâm trương < 60 mmHg.
- 4 tiêu chuẩn chính: cần thông khí cơ học, tăng kích thước thâm nhiễm > 50% trong 48 giờ, sốc nhiễm trùng hoặc cần vận
mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80 mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh nhân không suy thận mạn).
Tiêu chuẩn loại bệnh
Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn đoán lao (+), đang điều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều trị, bệnh tâm thần
đang điều trị, viêm phổi do hoá chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu,
hội chứng nguy ngập hô hấp cấp không do viêm phổi, hội chứng urê máu tăng, phản ứng phụ do thuốc.
Yếu tố nguy cơ
Bệnh phổi mạn: khi có ≥ 1 các bệnh sau: COPD, bệnh phổi mô kẽ hoặc bệnh phổi hạn chế, và/hoặc hen phế quản.
Bệnh gan: khi có chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học của xơ gan, hoặc hình thức khác của bệnh gan mạn (như viêm gan hoạt động
mạn tính).
Bệnh mạch máu não: khi chẩn đoán lâm sàng đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua được chứng minh bằng MRI hoặc CT scan.
Rối loạn thần kinh cơ hoặc rối loạn cơ xương: khi có ≥ 1 các bệnh lý sau: xơ cứng cột bên teo cơ, nhược cơ, bệnh xơ cứng rải rác,
gù vẹo cột sống, bệnh Parkinson, liệt 2 chi dưới, liệt tứ chi, và/hoặc viêm khớp.
Ức chế miễn dịch: khi có ≥ 1 các tình huống sau: số lượng bạch cầu < 3,0 K/µL, không có lách, giảm gamma globulin máu, sử dụng

Đánh giá tổng kết bệnh án: ngay sau khi kết thúc điều trị kháng sinh.
Lâm sàng:
+ Cải thiện: khi các triệu chứng, dấu chứng lâm sàng giảm.
+ Không cải thiện khi các dấu chứng và triệu chứng không thay đổi.
+ Nặng thêm: triệu chứng, dấu chứng lâm sàng nặng thêm.
Cận lâm sàng
Sinh hóa máu: urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion đồ, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu động mạch.
Hình ảnh XQ.
Kết quả vi sinh, kháng sinh đồ (nếu có).
Đánh giá kháng sinh.
+ Phù hợp hoàn toàn: tất cả kháng sinh ban đầu đều nhạy với KSĐ.
+ Phù hợp một phần: phối hợp kháng sinh nhạy và kháng sinh không nhạy với KSĐ.
+ Không phù hợp: tất cả kháng sinh ban đầu đều không nhạy với KSĐ.
Phân tích thống kê
Thu thập tài liệu và phân tích thống kê: tất cả các dữ liệu thu nhập bằng 1 mẫu bệnh án thống nhất theo hướng dẫn của ANSORP.
Nhập liệu bằng Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng Stata 10.0. biến định tính được kiểm định bằng phép kiểm χ
2,
kiểm định hai số trung bình
bằng Student’test, kiểm định nhiều số trung bình bằng ANOVA. Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Từ tháng 07/2007 đến tháng 06/2008 có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc điểm Số lượng
Tổng số bệnh nhân 217
Giới Nam 123 (56,66%)
Nữ 94 (43,33%)
Tuổi trung bình 64,77 + 18217 (23 – 92)
Thời gian nằm viện trung bình 15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày)
Thời gian điều trị KS trung

2 23 (32,9) 47 (67,1) 70
3 16 (38) 26 (62) 42
4 6 (40) 9 (60) 15
5 4 (100) 0 (0) 4
Tổng cộng 72 145 217
Nhận xét: càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao.
Lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%)
Sốt Không sốt 23 10,6
<38 58 26,7
38-39 74 34,1
>39 62 28,6
Ho
Đàm mủ 151 69,7
Rét run 123 56,7
Đau ngực
Khó thở 206 94
Rối loạn tri giác 125 57,6
Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho đàm mủ, khó thở…
Đa số là sốt cao 38 – 39
0
C hay > 39
0
C tuy nhiên vẫn có 1 số ít không sốt chủ yếu gặp ở người già
Bảng 5: Hình ảnh X Quang
Hình ảnh X Quang Số lượng Tỉ lệ (%)
Viêm phổi thùy 98 45,2
Viêm phổi mô kẻ 14 6,45
Phế quản phế viêm 100 47

Các vi trùng khác 8 (12,9)
Tổng 63 100
Không xác định N = 127 (58,%) 34 (26,77)
Nhận xét: 90 trường hợp xác định được tác nhân gây bệnh trong đó có 63 trường hợp (29%) là do các vi trùng điển hình, 27 trường
hợp (12,4%) là do vi trùng không điển hình. Tử vong 38 ca (2,22%). Các vi trùng điển hình ghi nhận được cho thấyAcinetobacter
baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%). Các vi trùng không điển hình phân đều cho cả 3 loại L. pneumonie, M. pneumonie, C.
pneumonie.
Bảng 7: Kết quả điều trị chung
Kết quả điều trị Số lượng Tỉ lệ %
Cải thiện LS mà không đổi KS 77 35,5
Cải thiện LS phải đổi KS 68 31,34
Tử vong 72 33,18
Tổng cộng 217 100
Nhận xét: ghi nhận có 77 (35,5%) đáp ứng tốt điều trị mà không phải thay đổi kháng sinh nghĩa là sự phù hợp kháng sinh ban đầu là
35.5%, 68 (31,34%) bệnh nhân đáp ứng tốt điều trị sau khi phải đổi kháng sinh điều trị ban đầu và có 72 (33,18%) bệnh nhân tử vong dù
có đổi hay không đổi kháng sinh.
Bảng 8: Sự thích hợp điều trị kháng sinh ban đầu so với KSĐ
Đánh giá điều trị Số lượng(%) Tử vong (%) P
Phù hợp
KSĐ
Phù hợp
hoàn toàn
KSĐ
13 (20,6) 2 (15,4) 0,014
Phù hợp 1
phần KSĐ
13 (20,6) 7 (53,8) 0,23
Cộng 26 (41,2) 9 (34,6) 0,037
Không phù
hợp

KẾT LUẬN
Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm phổi nặng: sốt, ho, đàm mủ, rối loạn tri giác Biểu hiện trên X quang thường gặp là phế
quản phế viêm, viêm phổi thùy. Có 90 bệnh nhân (41,5%) xác định được tác nhân trong đó vi trùng không điển hình là 27 (12,4%), điển
hình là 63 (29%), tác nhân gram (-) chiếm đa số, tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumanii. Mức độ điều trị kháng sinh ban
đầu thích hợp rất thấp, 35,5% chung cho toàn bộ nghiên cứu và 20% cho nhóm xác định được tác nhân gây bệnh. Điều trị kháng sinh
thích hợp ban đầu giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Thoracic Society (2005). Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia, Am J Respir Crit Care Med, 171:388–416.
2. Fine MJ, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia, New Eng J Med, 336(4):243-250.
3. Gootz TD, Marra A (2008). Acinetobacter baumannii: An Emerging Multidrug-resistant Threat, Expert Rev Anti Infect Ther,
6(3):309-25.
4. Mandell LA et al (2007). Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the
management of community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72.
5. Richet H, Fournier PE (2006). Nosocomial infections caused by Acinetobacter baumannii: a major threat worldwide, Infect
Control Hosp Epidemiol, 27(7):645-6.
6. Sharma S (2005). Pneumonia, bacterial, Retrieved 13/8/2007, from www.emedicine.com/med/topic1852.htm.
7. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006). Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe
Hospital-Acquired Pneumonia, Chest, 128(4):2778-87. 412 -428.