CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu 2
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…… , ngày tháng năm 20…
BẢN KHAI THÀNH TÍCH CÁ NHÂN
Đề nghị xét chọn giáo viên dạy giỏi cấp … năm học 20… - 20…
(Bản đăng ký được đánh máy trên Microsoft Word, sử dụng bảng mã tiếng Việt unicode, font
chữ Time New Roman, cở chữ 14).
Kính gửi: Hội đồng xét chọn Giáo viên dạy giỏi cấp
I. Sơ yếu lý lịch:
+ Họ và tên:…………………………………………
+ Sinh ngày … tháng … năm …. ; Nam, nữ:……
+ Quê quán:…………………………………………………………………… …
+ Giáo viên dạy lớp …………Trường Tiểu học (PTCS)………………………
+ Trình độ chuyên môn:………………………………
+ Ngày vào ngành giáo dục và đào tạo……………………………………………
+ Danh hiệu đạt được trong những năm qua:
- Giáo viên dạy giỏi cấp trường năm học:
- Giáo viên dạy giỏi cấp huyện (thành, thị) năm học:
- Chiến sỹ thi đua cấp: năm học:
II. Kết quả đạt được trong 2 năm học vừa qua:
1. Kết quả xếp loại giáo viên ở trường trong 2 năm học gần nhất theo QĐ 14:
1.1. Thực hiện các yêu cầu thuộc lĩnh vực phẩm chất chính trị, đạo đức, lối
sống:
a) Tự nhận xét:
+ Nhận thức, tư tưởng:
+ Chấp hành pháp luật, chính sách của nhà nước:
+ Chấp hành quy chế của ngành, quy định của nhà trường:
+ Đảm bảo kỷ luật lao động:
+ Đạo đức, nhân cách, lối sống:
+ Quan hệ với đồng nghiệp, học sinh, nhân dân:

+ Yếu:………… em. Tỷ lệ: ;
b) Môn Toán:
+ Tỉ lệ Đạt yêu cầu trở lên: ………/ em. Tỷ lệ:
Trong đó:
+ Loại Giỏi: ……. em. Tỷ lệ: ;
+ Loại Khá:…… em. Tỷ lệ: ;
+ Loại Tr.B:………em. Tỷ lệ: ;
+ Yếu:………… em. Tỷ lệ: ;
3. Kết quả đúc rút sáng kiến kinh nghiệm, sử dụng phương tiện hiện đại
trong dạy học:
3.1. Sáng kiến kinh nghiệm:
+ Tên SKKN…………………………………………
+ Xếp Loại bậc của SKKN ở huyện, tỉnh:…… ; năm xếp:
3.1. Khả năng sử dụng phương tiện hiện đại trong dạy học:
+ Sử dụng giáo án điện tử:
+ Sử dụng máy tính soạn bài:
4. Kết quả 2 tiết dạy được đánh giá ở HĐXC cấp dưới (dành cho GV đăng ký xét chọn
cấp huyện, tỉnh):
+ Tiết thứ nhất: Môn Điểm đánh giá: Loại:
+ Tiết thứ hai: Môn Điểm đánh giá: Loại:
Tôi xin cam đoan bản khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu có gì sai trái tôi xin
chịu hoàn toàn trách nhiệm.

NGƯỜI KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG XÁC NHẬN CỦA HĐXC CẤP HUYỆN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)