1
Th máy (thông khí c hc)
Tng quan v ch nh, tác dng và bin chng
−−−−−
TS.BS.  Quc Huy*
1. Khái nim
Th máy còn gi là thông khí c hc (TKCH) hay hô hp nhân to bng máy c s dng khi
thông khí t nhiên (TKTN) không m bo c chc nng ca mình, nhm cung cp mt s tr
giúp nhân to v thông khí và oxy hóa. TKCH v nguyên lý là s mô phng, bt chc theo
TKTN, cng to ra s chênh lch v áp sut (AS)  a khí vào phi, hoc là to mt AS trong
ph nang thp hn AS khí quyn (thông khí AS âm) nh mt t hp “phi thép”, hay “áo giáp” ;
hoc là “thi” vào ph nang mt dòng khí vi AS dng (thông khí AS dng - TKCH quy
c). TKCH AS dng c chi phi bi quy lut chuyn ng ca dòng khí, quy lut ó c
hiu nh sau: áp sut (pressure) cn thit  thi mt dòng không khí vào phi làm n phi ph
thuc vào th tích khí cn thi vào phi (th tích lu thông - tidal volume), vào sc cn
(resistance) ca ng th cn tr li dòng khí ó, vào  giãn n ca h thng hô hp
(compliance) và tc  dòng khí thi vào phi (Hình 1).

Mc dù th máy AS dng làm n phi giúp ci thin s trao i khí (tác dng có li) nhng th
máy cng có th gây ra nhiu nh hng xu không ch i vi h thng hô hp mà còn trên
nh!ng các h thng c quan khác ca c th, thm chí bin chng ca th máy có th gây cht
ngi. " s dng úng TKCH òi hi phi hiu rõ c tác dng có li cng nh nh hng bt
li và bin chng cu TKCH.
Trong bài vit này ch  cp n TKCH AS dng xâm ln tc là TKCH qua ng ni khí qun
hoc canul m khí qun.
2. S khác bit so vi thông khí t nhiên
# nh$p th t nhiên, AS trong l%ng ngc luôn âm tính trong sut chu kì hô hp. AS trong khoang
màng phi thay i t& khong – 5 cmH
2
O  thì th ra n – 8 cmH

pressure

Pressure =

volume

compliance

+ flow × resistance

2

AS trong l%ng ngc trong khi th máy AS dng li thay i ngc li vi khi th t nhiên. AS
trung bình trong l%ng ngc thng dng tính, nht là khi s dng PEEP (AS dng cui thì th
ra). AS trong l%ng ngc tng trong thì th vào và gim trong thì th ra, nh vy máu t'nh mch
tr v s( nhiu nht trong thì th ra và có th b$ sút gim nu rút ngn thi gian th ra hoc tng
PEEP.
Nhiu tác dng có li cng nh nh hng bt li cu TKCH AS dng có liên quan n AS
trung bình trên ng th trong quá trình tin hành TKCH.
3. Mc ích và ch nh ca th máy
3.1. Mc ích hay tác dng ca th máy
Mc ích ch yu ca th máy nhm cung cp s tr giúp nhân to và tm thi v thông khí
và oxy hóa máu. Ngoài ra th máy còn nhm ch ng kim soát thông khí khi có nhu cu
nh dùng thuc mê  vô cm (trong gây mê toàn th qua ni khí qun), thuc an thn gây
ng…, làm gim áp sut ni s ngay lp tc trong iu tr$ tt não do tng áp ni s, hoc cho
phép làm th thut nh ni soi khí ph qun, hút ra ph qun.
Trong khi s tr giúp nhân to và tm thi v thông khí tc là duy trì tha áng thông khí
ph nang bng cách bm (thi) khí mi vào phi và to iu kin  khí c thi ra môi
trng qua ó sa ch!a hoc d phòng toan hô hp (do  ng cacbonic – CO
2

trin nhày càng nng dn mc dù ã iu tr$ ti a, khi tình trng gim oxy máu nghiêm
trng mc dù ã s dng oxy liu pháp qua thông khí t nhiên (th oxy) vi FiO2> 60%
hoc CPAP
≥
10 cmH2O thì TKCH cn c ch $nh, quyt $nh th máy lúc này có th
không nht thit phi có các bng chng v khí máu ng mch.

3
Ngoài nhóm ch $nh ch yu trong suy hô hp cp và mn, th máy còn c ch $nh ngay
c khi không có suy hô hp. "ó là khi s dng th máy nh là mt công c nhm ch ng
kim soát tình trng thông khí (trong gây mê, iu tr$ tng áp ni s, làm th thut trong khí
ph qun hoc trong l%ng ngc …). "ó là các tình trng bnh lý có tng nhu cu s dng oxy
(sc, try tim mch, suy tim trái cp …), tình trng mt mi c hô hp (bnh thn kinh c,
ni tit).
Cui cùng th máy còn c ch $nh cho mt s tình trng bnh lý thành ngc (mng sn
di ng) nhm n $nh thành ngc, hi chng ngng th lúc ng (sleep apnea syndrome -
SAS) và mt s bnh thn kinh c có nhiu nguy c x)p phi do gim thông khí ph nang.
4. nh hng ca th máy i vi h thng hô hp
4.1. Tn thng ng th: là mt bin chng hay gp khi tin hành th máy do phi thit
lp ng th nhân to thay th cho ng th t nhiên (t ng ni khí qun, m khí
qun …) nên có th gây ra nh!ng bin chng nh phù thanh qun, tn thng niêm mc
khí qun, mt chc nng làm -m ca ng hô hp trên, t nhm vào thc qun, tut
ng ra ngoài hay vào sâu, tc ng, loét mi - ming, khí - ph qun và mch máu. "
phòng ng&a các bin chng này mt mt cn nâng cao k. nng thit lp ng th mt
khác cn chm sóc tích cc bnh nhân th máy nh c $nh ng úng phng pháp, kim
tra áp sut bóng chèn, hút m khi có du hiu ùn tc, rút ng càng sm càng tt…
4.2. SHUNT (ni tt) là thut
ng!  ch hin tng
dòng máu i t& tim phi
n tim trái mà không

E
) là th tích khí c th trong mt phút và là tích s ca th tích khí lu
thông vi tn s th m+i phút ( V
E
= V
T
. f). TK có th c chia thành TK khong cht
450
mmHg
0
mmHg
70%

70%

100%

70%50%

50%
85%

Hình 2: Hiu ng Shunt – ni tt

4
(V
D

) tho áng nu không s( xut hin tng
PaCO
2
(hypercapnia). TKCH có th gây nên giãn ph nang quá mc (overdistension) khi
có b/y khí (air trapping) và auto PEEP làm tng khong cht ph nang; TKCH cng có
th gây nên giãn ng th làm gia tng khong cht gii ph/u. Tng thông khí làm
gim thp PaCO
2
và tng pH. "iu này có th là mc tiêu ca iu tr$ khi có tng áp ni
s, nhng trong các trng hp khác thì ó li là iu cn tránh, vì có th gây hu qu
làm tn thng ph nang (do cng giãn qúa mc), hoc làm gim cung lng tim (do
tng AS trong l%ng ngc) hay thm chí gây kim hô hp có th làm gim kali máu, gim
calcium, gim tách oxy ra khi hemoglobin…, có th thy rõ khi tin hành TKCH cho
BN b$ nhi,m toan hô hp mãn tính còn bù, nu a PaCO
2
v bình thng. Gim thông
khí làm tng PaCO
2
và gim thp pH. Ngày nay tình trng “u thán” (hypercapnia) trong
khi th máy ã c ghi nhn rõ ràng rng có th không gây ra nh!ng tn hi bng vic
c gng tng thông khí  a PaCO
2
v bình thng, tình trng “u thán cho phép”
(permissive hypercapnia) thng c coi là mc tiêu cn duy trì khi TKCH iu tr$ suy
hô hp cp cho các BN có tn thng phi (ARDS, COPD), bng cách chp nhn PaCO
2
< 100 mmHg nhng gi! cho pH ≥ 7.20 và AS bình nguyên cui thì th vào (P
Plateau
) ≤ 35
cmH

2
hay antiproton H
+
…. Vic iu tr$ kh khu-n chn lc cho
ng tiêu hoá cng ã c  ngh$, nhng hiu qa không cao nên không c chp nhn
rng rãi.
4.6. Tn thng phi do th máy (Ventilator-Induced Lung Injury – VILI) bao g%m:
1 Auto-PEEP: Mc dù c phát hin t& khá lâu nhng ch hn mi nm tr li ây, auto-
PEEP (áp lc dng cui thì th ra t phát) mi c ghi nhn nh là mt hin tng
thng thy  BN ang c th máy c bit là th máy iu tr$ BPMTTN. Auto-PEEP hay
còn gi là intrinsic-PEEP (PEEP ni ti), occult-PEEP (PEEP ngm), inadvertent-PEEP
(PEEP không ch ích), endogenous-PEEP (PEEP ni sinh), internal-PEEP (PEEP bên
trong) rõ ràng là mt hin tng bt thng, mt áp lc dng trong ph nang xut hin vào
cui thì th ra do mt
s yu t bnh sinh có
s0n hoc có th do
thy thuc vô tình
em li (khí b$ b/y li
trong l%ng ngc, cng
ph nang quá mc,
bnh nhân không th
ra ht lng khí mi
v&a th vào – hình 3).
Hin tng auto-
PEEP xut hin trên
ang th máy cùng
vi hàng lot tác hi mà nó gây ra (tn thng phi do áp lc, tng công th, gim cung
lng tim, tng áp ni s, …) là mt thách thc thc s, ã và ang thu hút s chú ý ca các
nhà khoa hc. Nh!ng hiu bit v auto-PEEP ngày càng c m rng c v c ch hình
thành, tác hi, phng pháp o lng và theo dõi, bin pháp phòng ng&a cng nh x trí.

:
BN
không th
 ra ht l

ng khí mi v&a th v
ào
và b
/y khí






















khác
5.1. i vi tim: 3nh hng cu TKCH AS dng
i vi tim ch yu theo hai hng: (1) tng
AS trong l%ng ngc làm gim tun hoàn tr v
ca t'nh mch; (2) tng sc cn ca mch máu
phi làm gim  y tht trái và tng hu ti tht phi (hình 6). Mc  nh hng li tu*
thuc vào mt s yu t bnh sinh ca h
thng tim mch và phi vn có ca BN.
TKCH AS dng nht là khi có s dng
PEEP có th làm nng thêm tình trng tim
mch ca BN có gim khi lng máu lu
hành hoc BN có bnh tim b-m sinh vi
shunt phi-trái nhng li có th làm ci thin
nhanh chóng và hiu qa i vi BN có ri
lon chc nng tht trái vi gia tng tin ti
nh: trong nh%i máu c tim cp có suy tim
trái nng hay phù phi, TKCH vi PEEP ti
u s( o ngc tình trng gim oxy máu,
gim công hô hp, và gim nhu cu tiêu th
oxy cu c tim. 3nh hng có hi cu
TKCH AS dng s( c gim thiu bng
vic s dng AS trung bình trên ng th
(MAP) thp nht có th c. Khi có nhu
cu MAP cao thì vic  y th tích tun
hoàn và s dng thuc vn mch là cn thit
nhm duy trì cung lng tim và huyt áp
ng mch.
5.2. i vi thn kinh:  BN b$ tn thng s não và tai bin tun hoàn não, TKCH AS dng
làm tng áp ni s, có th do có liên quan n tác dng gim tun hoàn tr v d/n n tng
th tích máu và AS trong hp s. Nu AS trung bình ng th (MAP) cao c s dng

c viêm phi và phù phi. Dinh d2ng quá mc nht là dinh d2ng vi nhiu carbohydrate
làm tng tc  chuyn hóa, tng sn sinh C0
2
và d/n n tng nhu cu thông khí; ó là iu
cn tránh, c bit khi cai máy th. Nhu cu nng lng cn phi c tính i vi BN th
máy.
5.5. i vi gan: AS dng cui thì th ra làm gim lu lng máu t'nh mch ca. Tuy nhiên,
mc  nh hng trên chc nng gan cha c bit rõ.
6. Chng máy th: chng máy có th do thiu s %ng b gi!a n+ lc th ca BN và máy th.
"iu này có th do  nhy trigger kém, cài t tc  dòng thp, V
T
không thích hp, hoc
phng thc TKCH không thích hp. S không %ng b này cng có th do auto PEEP. Nu
sau khi iu ch nh các thông s cài t thích hp, v/n còn chng máy thì vic s dng thuc
an thn, dãn c là cn thit. Quan sát BN, ánh giá AS và dng sóng ca dòng khí có th phát
hin sm tình trng chng máy.
7. Trc trc ca máy th: trong khi TKCH có th xy ra mt s trc trc: tut máy, h thoát
khí, mt in, mt AS khí. Do ó h thng máy th phi dc theo dõi thng xuyên  x
trí k$p thi.
CÁC IM C N NH!
1 TKCH có th cu sng BN nhng c"ng có th gây hi, thm chí làm t# vong cho BN.
1 Nhiu tác dng có l$i và có hi ca TKCH là do AS dng trong l%ng ngc.
1 TKCH AS dng thng giúp ci thin PaO
2
và PaCO
2,
gim công th nhng nhng
có th làm tng shunt và khong cht, xp phi, tn thng áp lc, auto-PEEP, viêm
phi, gim hoc tng thông khí và ng& &c oxy.
1 TKCH có th gây tn thng phi qua c ch c hc (tn thng áp lc), nhng

11. Marini JJ (1998). Mechanical ventilation: Physiological considerations and new ventilatory
techniques. In Fishman's pulmonary diseases and disorders; McGraw- Hill, 2;177: 2709-
2726.
12. Marini JJ (1998). Pulmonary mechanics in critical care. In cardiopulmonary critical care
editted by Dantzker DR, Scharf SM, Saunders W.B, Inc , C 10; 223-234.
13. Rossi A, Ranieri VM (1994). Positive end expiratory pressure, In Tobin MJ, eds. Principles and
pratice of mechanical ventilation. Mc Graw Hill, Inc, 259 - 304.
14. Slutsky AS (2008). Inflammatory mechanisms of lung injury during mechanical ventilation.
UpToDate ® V 16.1.
15. V Vn "ính, Nguy,n Th$ D (1995). Nguyên lý và thc hành thông khí nhân to, NXB y
hc, Hà ni: 1 – 139.