Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO PHỔI

Thạc sĩ bác sĩ Phan Vương Khắc Thái
Tháng 2/2011
+ Mục tiêu bài giảng :
1. Mô tả các triệu chứng của lao nguyên phát và lao thứ phát
2. Liệt kê các xét nghiệm chẩn đóan lao.
3. Nhắc lại định nghĩa ca lao phổi và phân loại bệnh lao phổi theo Chương Trình
Chống Lao Việt Nam.
4. Nhắc lại các biến chứng sớm và muộn của lao phổi.
5. Diễn giải sơ đồ chẩn đoán lao phổi M(-) theo WHO 2006
I. Đại cương về bệnh lao :
Bệnh lao là một bệnh nhiễm trùng khám phá và xác định bởi nhà bác học người Đức
Robert Kock. Tuy nhiên người ta có thể tìm thấy các tài liệu viết tay về bệnh lao từ
thời Ai Cập cổ xưa và vào những năm 1700-1800 bệnh đã xuất hiện ở Châu Âu và
Bắc Mỹ.
Lao là bệnh nhiễm trùng hang đầu gây nên tỷ lệ tử vong cao trên thế giới. Bệnh lao
gây nên bởi vi trùng lao Mycobacterium tuberculosis. Mycobacteria có thể chia làm 4
nhóm chính : 1) Phức hợp tuberculosis, 2) Mycobacteria mọc chậm khác
Tuberculosis, 3) Mycobacteria mọc nhanh, 4) Mycobacteria leprae.
II. Nhắc lại vi trùng lao :
A. Vi trùng lao có các đặc tình sau:
1. HIếu khí tuyệt đối : sinh sản trong mô có nồng độ ôxy cao như phổi.
2. Sự sinh sản chậm : một thế hệ 12-18 giờ (20 giờ)
3. Tỷ lệ đột biến kháng thuốc : INH: 10
-6
; Rif 10
-6
; EMB: 10
-5

- Vi khuẩn lao sống sót phân chia và phát triển.
3/ Giai đoạn 3:
- Phát triển vi trùng diễn tiến chậm do họat động miễn dịch qua trung gian tế bào và
đáp ứng tăng nhạy cảm.
- Củ lao trở thành san thương bả đậu chắc.
- Sự phân chia giảm trong chất bả đậu do thiếu ôxy : nhiều củ lao trở thành vô trùng,
calci và xơ hóa, một số khác có thể chứa những vi sinh vật sống tiềm ẩn.
4/ Giai đoạn 4:
- Chất bả đậu hóa: điều này cho phép vi sinh vật nhân vừa đủ ôxy để bắt đầu phân
chia lại. Đáp ứng miễn dịch không hiệu quả với số lượng lớn vi trùng lao. Hang được
tạo thành phát tán vi trùng lao.
+ Các tình trạng và bệnh lý sau làm nhiễm lao dễ thành bệnh lao : suy dinh
dưỡng, uống rượu, tuổi già, nhiễm HIV, tiển đường, phẩu thuật cắt dạ dày, suy thận
mãn, bệnh silicosis, bệnh bạch cầu, khối u, điều trị thuốc ức chế miễn dịch, các nhân
tố di truyền.
IV. Triệu chứng học:
A. Biểu hiện lâm sàng bệnh nhân lao phổi nguyên phát :
- Hỏi bệnh : có chủng ngừa BCG chưa? tìm nguồn lây lao trong gia đình, trường học,
nơi làm việc Đa số các trường hợp không có triệu chứng, tuy nhiên một số có các
triệu chứng nhiễm lao chung như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, sốt nhẹ về chiều
- Hai bệnh cảnh khá đặc trưng nhưng hiếm gặp trong lao nguyên phát là:
. Hồng ban nút : xuất hiện chỗ sưng lên màu đỏ hay nâu, đường kính thường
từ 3-15 cm, ở bề mặt duỗi của chi dưới hay chi trên do hiện tượng viêm xung quanh
động mạch hay tĩnh mạch trong lớp bì. Cần chẩn đóan phân biệt với nhiễm
streptococcus họng, sarcoidosis, viên đường ruột San thương gây nên do lao thường
xảy ra 3-8 tuần sau nhiễm. San thương thường hồi phục với điều trị mặc dầu một vài
trường hợp để lại biến đổi da vĩnh viễn.
. Viêm kết mạc mắt mụn rộp: thường gặp ở trẻ em, trong vòng 12 tháng lao
nguyên phát, biểu hiện những nốt xám hay vàng nhỏ trên màng kết góc mắt với mạch
máu dãn lan tỏa ra ngòai. Triệu chứng thường là kích thích, đau, chảy nước mắt và sợ

Bệnh nhân có thể mất 50% trọng lượng cơ thể hay hơn.
. Đổ mồ hôi nhiều : có thể tiếp tục vài tháng sau khi bắt đầu điều trị.
. Khó thở : thường giai đoạn nặng khi hơn 20% nhu mô phổi bị hủy họai. Trong
những bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như bệnh phổi mãn tính triệu chứng khó thở
có thể xuất hiện sớm hơn.
. Đau ngực mơ hồ có thể do tổn thương nằm bề mặt phổi.
- Khám :
. Dấu hiệu chung : mất cân, xanh xao do thiếu máu và sốt. Ngón tay dùy trống có thể
có khi bệnh lâu và nặng.
. Dấu chứng hô hấp : lúc đầu có thể nghe phổi không có gì bất thường. Có thể nghe
được vài ran nổ khi hít sâu. Ran phế quản hay tiếng thổi ông có thể nghe được.
- Cần thiết chẩn đóan sớm trong vòng 4 tuần nếu để lâu bệnh tiến triển nhanh và hủy
họai nhu mô phổi nhiều.
- Theo một nghiên cứu tần suất các triệu chứng thường gặp như sau : ho (78%), sụt
cân (74%), mệt (68%), sốt (60%). đổ mồ hôi (55%), ho ra máu (33%).
3
Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
C. Những điểm khác biệt giữa lao nguyên phát và lao thứ phát :
đặc tính Lao nguyên phát Lao thứ phát
San thương tại chổ nhỏ lớn
Ảnh hưởng đến hạch có Ít
Tạo hang không Có
Lan truyền theo đường
máu
có hiếm
Phản ứng tuberculin ban đầu âm tính dương tính
Tính lây nhiễm hiếm thừơng
Vị trí bất cứ vi trí nào của phổi vùng đỉnh
Xâm lấn tại chổ hiếm thường
V. Cận lâm sàng:

chẩn đóan sớm lao kháng thuốc và điều trị lao.
- Xpert MTB/RIF : là một test phân tử tự động xác định lao và kháng RiF. Test có
khả năng xác định 98,2% bệnh nhân lao phổi đàm soi trực tiếp dương tính và 72,5%
bệnh nhân lao phổi đàm âm. Độ đặc hiệu của test này là 99,2%. So với test kháng sinh
4
Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
đồ, test này có khả năng phát hiện 97,6% bệnh nhân lao kháng RiF và 98,1% v trùng
nhạy cảm RiF. Với khả năng lao phổi âm tính cao ở những bệnh nhân HIV, Xpert có
khả năng tăng độ nhạy trong nhóm bệnh nhân này. Giá thành test này cao hơn soi trực
tiếp nhưng thấp hơn cấy và kháng sinh đồ cổ điển. Test cần 2-3 ngày để thông thạo và
cho kết quả trong 1 giờ 45 phút.
2. TST (Tuberculin skin test) :
- Tiêm 0,1 ml của 5 TU (tuberculin unit) PPD ( purified protein derivative) dung dịch
prôtêin thuần trong da lòng bàn tay cẳng tay bằng kim 27 tạo ra một nốt sần 6-10 mm
đường kính.
- Đo kết quả sau 48-72 giờ, đo đường kính chỗ cứng chứ không phải chổ đỏ da. Ghi
kết quả bằng mm chứ không phải dương tính hay âm tính.
- Phản ứng tuberculin dương tính có thể không phải do nhiễm Mycobacterium
tuberculosis mà do các trường hợp sau : tiêm vacxin BCG, nhiễm Mycobacteria khác,
phản ứng tuberculin được thực hiện mỗi 1-2 năm.
- TST dương tính tùy vào nhóm người:
. TST lớn hơn hay bằng 5mm được xem là dương tính ở nhóm người sau : người có
nguy cơ cao nhất bị lao họat tính khi nhiễm lao như nhiễm HIV, người đang điều trị
bằng liệu pháp ức chế miễn dịch, tiếp xúc gần gũi với người bị lao, Xq bất thường
tương ứng với lao trước đây.
. TST lớn hơn hay bằng 10 mm được xem là dương tính ở người tăng khả năng nguy
cơ lao như di cư trong vòng 5 năm ở nước có tần xuất lao cao, tiêm chích xì ke, nhân
viên tiếp xúc với lao, nhân viên phòng xét nghiệm lao, người có các tình trạng lâm
sàng: silicosis, tiểu đường, suy thận mãn, bạch cầu máu, lympho máu, carcinoma
.TST lớn hơn hay bằng 15mm được xem là dương tính ở người có nguy cơ bệnh lao

dòng máu.
- Các xét nghiêm máu khác mang tính chất thường quy hay để đánh giá tiên lượng và
theo dõi tác dụng phụ khi điều trị như glycemie, creatinin/máu, BUN, SGOT/SGPT,
Bilirubin TP/TT/GT, Ion đồ, tổng phân tích nước tiểu, acid uric
- Xét nghiệm HIV khá cần thiết do tần suất HIV ở bệnh nhân lao khá cao, phát hiện
nhiễm HIV để điều trị thuốc chống virus kèm với thuốc lao nếu có chỉ định và để tiên
lượng bệnh.
7. Soi phế quản :
Trong những trường hợp chẩn đóan khó hay cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khác. Soi phế quản qua đó có thể hút dịch phế quản hay sinh thiết tổn thương gởi giải
phẩu bệnh.
VI. Chẩn đóan:
Chẩn đoán lao dựa trên cơ bản các triệu chứng, các dấu chứng và xét nghiệm. Chẩn
đóan khẳng định bởi cấy dương tính Mycobacterium tuberculosis.
VI.1. Chẩn đóan xác định:
+ Các định nghĩa ca lao :
- Nghi lao : bất cứ ai có triệu chứng hay dấu chứng nghi lao, đặc biệt là ho kéo dài
trên 2 tuần.
- Ca lao: Được khẳng định bằng vi trùng học hay được chẩn đóan bởi bác sĩ.
- Ca xác định lao : Bệnh nhân với cấy đàm dương tính với phức hợp Mycobacterium
tuberculosis. Ở những nước mà xét nghiệm cấy chưa thông dụng thì 2 mẫu đàm soi
trực tiếp dương được xem như xác định lao.
+ CDC Mỹ ( USA Centers for Disease Control and Prevention) phân lọai định nghĩa
ca lâm sàng thỏa mản các tiêu chuẩn sau : 1) test tuberculin dương tính; 2) các triệu
chứng và dấu chứng tương hợp với lao; 3) đáp ứng với điều trị nhiều thuốc chống lao.
Định nghĩa ca lao theo xét nghiệm như sau : 1) phân lập M.tuberculosis từ mẫu lâm
sàng hay 2) đinh M.tuberculosis từ mẫu lâm sàng bởi NAA (Nucleic Acid
Amplification) test hay 3) định AFB trong mẫu lâm sàng khi không có kết quả cấy.
+ Phân lọai bệnh lao phổi theo chương trình chống lao quốc gia Việt Nam :
A. Theo kết quả soi đàm trực tiếp :

AFB(+).
+ Lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi khác: Là người bệnh đã điều trị thuốc lao
trước đây, nay chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
VI.2. Chẩn đóan phân biệt:
Chẩn đóan phân biệt đôi khi dễ đôi khi rất khó. Có rất nhiều bệnh cần phải chẩn đóan
phân biệt như:
1. Viêm phổi: các vi trùng tạo hang (Staphylococcus, Klebsiella ) , virus, bệnh ký
sinh trùng, nang hyatid.
2. Bệnh lý ác tính : carcinome phế quản, alveolar cell carcinoma, lymphoma,
leukaemia
3. Bụi phổi.
4. Viêm mạch: bệnh lý u hạt Wegener, bệnh lý Rheumatoid nodule, viêm phổi tắc
nghẽn.
5. Xơ hóa phổi.
6. Nhồi máu phổi.
7. Viêm phế nang dị ứng ngọai sinh.
8. Sarcoidosis.
7
Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
XII. Biến chứng :
A. Biến chứng sớm :
1. Lao hầu và lao thanh quản:
Ho và nuốt vi trùng từ mô phổi tổn thương lan tỏa có thể đưa đến nhiễm trùng thanh
quản và thường đi kèm với lao hầu họng. bệnh nhân khàn giọng và đau khi nuốt.
Chẩn đóan bằng Xq và thử đàm, sinh thiết tổn thương cho thấy mô hạt tại chổ.
2. Viêm màng ngòai tim:
Hiếm gặp hơn có thể lan truyền trực tiếp từ lồng ngực đến màng ngòai tim gây nên
viêm màng ngòai tim, tràn dịch màng ngòai tim hay viêm màng ngòai tim co thắt.
3. Ho ra máu:
Ho ra máu có thể nhẹ hay có thể nhiều đe dọa tính mạng. Thường do hủy họai mạch

Đây là biến chứng hiếm do điều trị lao sớm.
4. Carcinoma phổi :
Tỷ lê ung thư phổi sau lao phổi đã được báo cáo trong y văn.
8
Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
9
Chẩn đóan bệnh lao phổi Ths Bs Phan Vương Khắc Thái
IX. Kết luận :
Lao phổi có thể là một bệnh dễ chẩn đóan nhất và cũng có thể là một bệnh khó chẩn
đóan nhất. Bệnh nhân với những triệu chứng và dấu chứng rỏ ràng cùng với kết quả
soi trực tiếp đàm dương tính thì rỏ ràng cho chẩn đóan. Đôi khi cần điều trị thử khi
không có bằng chứng rỏ của lao. Trong trường hợp này cần đánh giá đáp ứng với điều
trị bằng các tiêu chuẩn rỏ ràng và việc điều trị cần xem xét lại nếu sau 2 tháng không
đáp ứng với điều trị. Kinh nghiệm và khám lâm sàng vẫn còn là những yếu tố quan
trọng trong việc xác định liệu có cần điều trị hay không. Chúng ta cần các test chẩn
đóan có độ nhạy cao hơn.
Lao phổi vẫn cón là bệnh khá thường gặp nhất là ở nước có tần suất lao cao như ở
nước ta. Cần nghĩ đến lao phổi để tìm các phương tiện chẩn đóan thích hợp. Chẩn
đóan sớm để điều trị sớm là cần thiết vì không những giảm tỷ lệ tử vong, giảm biến
chứng mà còn giảm nguồn lây trong cộng đồng và tình trạng kháng thuốc ngày càng
tăng hiện nay.
X Tài liệu tham khảo:
1. Tuberculosis Control Training Program 2008. National Tuberculosis Association,
Taiwan.
2. Clinical Tuberculosis. Petter D.O. Davies. Third Edition. 2003. Oxford University
Press. UK
3. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children.
American Thoracic Society. 2000.
4. Quản lý bệnh lao. Bộ y tế. Chương trình chống lao quốc gia. 2009.
XI. Câu hỏi tự lượng giá :

7. Chẩn đóan lao phổi họat tính dựa vào :
a. Triệu chứng
b. X quang phổi
c. xét nghiệm đàm
d. tất cả đều đúng
8. Lao là bệnh có thể ngăn ngừa được ?
a. Đ
b. S
9. Thông khí tốt là biện pháp quan trọng nhất ngăn ngừa lao ?
a. Đ
b. S
10. BCG ngăn ngừa lao lan truyền trong cơ thể chứ không ngăn ngừa nhiễm lao ?
a. Đ
b. S
XII. Câu hỏi ôn tập :
1. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi nguyên phát ?
2. Trình bày các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của lao phổi thứ phát ?
Đáp án : 1d, 2a, 3d, 4d, 5a, 6c, 7d, 8a, 9a, 10a.
1