Bệnh án 1 nội tim mạch - bài của Ways
A. PHẦN HÀNH CHÁNH:
• Họ và tên: Trần Xuân Ẩn, 58 tuổi, Nam, Dân tộc: Kinh.
• Nghề nghiệp: coi nấu rượu.
• Địa chỉ: Ô Môn.
• Vào viện: ngày 24/7/2010.
B. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Ho, ong đốt.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện khoảng 01 tuần, bệnh nhân bị ho, khạc đàm có lẫn máu lượng ít, kèm
theo đau ngực và khó thở. Bệnh nhân khó thở cả hai thì và đau ran ở ngực khoảng 10
phút thì hết. Khoảng 06 ngày sau, bệnh nhân đi khám tư, trên đường về thì bị ong đốt.
Sau khi về nhà bệnh nhân bị sưng ở đầu, mặt, tay, chân. Sáng ngày hôm sau, bệnh nhân
quay lại phòng khám tư và được người khám bảo nhập viện đa khoa Ô Môn, sau đó
chuyển viện ĐKTWCT.
Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tay chân, mặt sưng + ho.
Diễn tiến bệnh phòng: Sau 05 ngày điều trị, bệnh nhân giảm sưng đầu, mặt, tay nhưng
chân vẫn còn sưng nhiều. Bệnh nhân vẫn còn ho.
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
• Cách đây 02 năm bệnh nhân bị một đợt ói ra máu và nhập viện đa khoa Ô Môn, sau đó
được chẩn đoán là loét dạ dày.
• Bệnh nhân có thói quen hút thuốc khoảng 15 điếu/ngày/38 năm.
• Bệnh nhân có thói quen ăn mỡ heo.
3.2 Gia đình:
Cha của bệnh nhân từng mổ bướu nhưng không rõ là bướu gì.
4. Khám lâm sàng:
Thời điểm khám: Lúc 3 giờ 30 phút, ngày 28 tháng 7 năm 2010, ngày thứ 5 sau nhập
viện.
4.1 Khám tổng quát: Tổng trạng trung bình, da sạm, niêm nhạt, kết mạc mắt không
vàng,môi tím, móng tay móng chân nhạt, không phù, sờ thấy hạch ngoại vi ở vùng trước

8. Biện luận:
Trên bệnh nhân này nghĩ thiếu máu cơ tim cục bộ vì bệnh nhân có những tiền sử và dấu
chứng phù hợp sau:
• Bệnh nhân 58 tuổi.
• Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc trong vòng 38 năm, uống rượu, thích ăn mỡ heo.
• Đau ngực khoảng 10 phút thì hết.
• Ở bệnh nhân này không nghĩ là nhồi máu cơ tim vì thời gian đau ngực của bệnh nhân
chỉ có 10 phút, trong khi đau ngực nhồi máu cơ tim phải kéo dài hơn 30 phút.
Trên bệnh nhân này nghĩ nhiều đến hở van hai lá cấp sau thiếu máu cơ tim cục bộ vì bệnh
nhân có những tiền sử và dấu chứng phù hợp sau:
• Bệnh nhân có hội chứng hở van hai lá.
• Bệnh nhân không có tiền sử bệnh viêm họng, thấp khớp.
• Bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch.
• Bệnh nhân không có những triệu chứng của bệnh tim mạch như đau ngực, khó thở trước
đợt bệnh này.
9. Cận lâm sàng đề nghị:
 Siêu âm.
 ECG.
 X-Quang tim – phổi thẳng.
 Đường huyết lúc đói. Đường huyết sau khi ăn.
 Cholesterol, HDL, LDL, Triglycerides.