BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................ 3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG
DẪN TRUYỀN TIM.......................................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái ......................................................................... 3
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim ........................................................ 6
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG
DẪN TRUYỀN .................................................................................. 8
1.2.1. Điện thế hoạt động ....................................................................... 8
1.2.2. Tính chịu kích thích ..................................................................... 9
1.2.3. Tính tự động ............................................................................... 9
1.2.4. Tính dẫn truyền ........................................................................ 10
1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ.......................................................... 11
1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM .............................. 12
1.3.1. Điện đồ bó His ........................................................................... 12
1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His ................. 12
1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH ..................................... 13
1.4.1. Kích thích nhĩ ............................................................................ 14


1.4.2. Kích thích thất ........................................................................... 14
1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ .......................................... 15
1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ ......................................... 15
1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ ............................. 18
1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ ............................. 19
1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ ............................................................. 22
1.6.1. Dịch tễ học................................................................................ 22
1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng. ................. 22

3.1.1. Tuổi và giới ............................................................................... 60
3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ..................... 62
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng................................................................. 62
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch ................................................ 65
3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu .............. 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
CƠN ................................................................................................. 69
3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản ............................................ 69
3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ ........................................... 72
3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT ............... 75
3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt ................... 75
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp......................................................... 79
3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian................................... 81
3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành
công ........................................................................................... 85
3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt ................ 88
3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung
nhĩ bằng RF ............................................................................... 89


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 92
4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ..... 92
4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn ............... 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ ................................................ 94
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng...................................................... 95
4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG
NHĨ CƠN ......................................................................................... 97
4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản ......................... 97
4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ ............................ 102
4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT................. 105

ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

AVNRT

Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất)

AVRT

Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp
nhanh vào lại nhĩ thất)

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ck/ph

Chu kỳ/phút

CRP

C-Reactive Protein (Protein C phản ứng)



Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

INR

International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tế
tỷ lệ Prothrombin)


JNC VII

Seventh Report of the Joint National Commitee on
High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của
hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ)

LCX

Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ)

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

MSCT

Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi


SÂTQTQ

Siêu âm tim qua thực quản

TD ĐSLT

Thăm dò điện sinh lý tim

TIA

Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua)

TMCD

Tĩnh mạch chủ dưới

TMCT

Tĩnh mạch chủ trên

TMP

Tĩnh mạch phổi

TMPDP

Tĩnh mạch phổi dưới phải

TMPDT

Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K)

VLN

Vách liên nhĩ

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

WPW

Hội chứng Wolff – Parkinson – White

XV

Xoang vành


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ ................................................. 31


Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ ............................... 64

3.6.

Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch ........................................ 65

3.7.

Một số chỉ số xét nghiệm máu ................................................ 66

3.8.

Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu ............ 67

3.9.

Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu ........... 67

3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân
nghiên cứu .............................................................................. 68
3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp
MSCT ..................................................................................... 68
3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu ............ 69
3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút
xoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu ............... 70
3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút
xoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới ........................... 70
3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân
và theo nhóm tuổi ................................................................... 71
3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ ....... 72

3.35. Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điều trị
rung nhĩ không thành công ..................................................... 87
3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian .................................................... 88
3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp .....89


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và
sau can thiệp ........................................................................... 90
3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp .......................... 90
3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật ................................................ 91
4.1.

So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác ............... 92

4.2.

Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên
cứu ........................................................................................ 100

4.3.

So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với
một số nghiên cứu trên Thế giới ........................................... 111

4.1. Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới ................................................. 93
4.2. Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn ................... 94
4.3. Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%) ............................. 102


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái ............................... 3
1.2. Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái ........................................... 4
1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị
các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau
bên nhĩ trái. ................................................................................. 5
1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT ..... 6
1.5. Hệ thống dẫn truyền trong tim .................................................... 7
1.6. Đường cong điện thế hoạt động .................................................. 9
1.7. Các khoảng dẫn truyền trong tim .............................................. 13
1.8. Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát và
do vòng vào lại đa sóng nhỏ...................................................... 16
1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ ............................ 20
1.10. Phân loại rung nhĩ ..................................................................... 23
1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút ....... 25
1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi .................... 32
1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải ............ 33
1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước,
trong và sau triệt đốt bằng RF ................................................... 34

4.6. Triệt đốt trong buồng nhĩ trái .................................................. 128


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ...................................................... 26
1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ .......................... 28
2.1. Quy trình nghiên cứu ............................................................... 58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng
và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong.
Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ
mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến
34% [11][52].
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng
0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên
60 tuổi [52].
Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều
trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị
bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không
triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa

pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối
ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân
sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao...? đó là những vấn đề rất cần được
làm sáng tỏ.
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp
mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở
thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ
kịch phát.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số Radio.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM

1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ
trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ.
1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ

Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái
(a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48].



5
đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái. Nhìn chung,
lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩ
trái [62], [114].
1.1.1.3. Tiểu nhĩ trái
Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80%
tim bình thường. Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấy
tiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20
tuổi. Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là
1,16cm. Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thường
rộng và to hơn người bình thường [14].

Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các
lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008)[48].

1.1.1.4. Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái
Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên trái
thường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải. Tĩnh mạch phổi trên đổ
về ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bên
hơn [65].


6

Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT
*Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183.


liên thất sẽ phân nhánh. Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh
trái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước
và phân nhánh trái dưới sau. Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tự
động [116].
+ Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và
đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng
Purkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịp
ngoại vị thất.


8
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN

Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
1.2.1. Điện thế hoạt động
Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng
tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện
thế lúc nghỉ. Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênh
lệch nồng độ các ion: Na+, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng định
phù hợp với sự sống bình thường.
Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạt
động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điện
thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi
được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế
hoạt động (ĐTHĐ).
* Đường cong điện thế hoạt động gồm:
+ Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.