BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TRẦN LINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - NĂM 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TRẦN LINH
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT
BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO
Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1
CHƯƠNG 1.....................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM..................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái................................................................................3
1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim..............................................................6
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN..........................................................................................................8
1.2.1. Điện thế hoạt động.............................................................................8
1.2.2. Tính chịu kích thích...........................................................................9
1.2.3. Tính tự động ......................................................................................9
1.2.4. Tính dẫn truyền................................................................................10
1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ...............................................................11
1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM............................................12
1.3.1. Điện đồ bó His.................................................................................12
1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His.....................12
1.3.2.1. Dẫn truyền trong nhĩ (PA)............................................................12
1.3.2.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ - His (AH)...............................................12
1.4. KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH...................................................13
1.4.1. Kích thích nhĩ...................................................................................14
1.4.2. Kích thích thất..................................................................................14
1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ.........................................................15
2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản......................................42
2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim..........................................................44
2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng
sóng có tần số radio.........................................................................54
2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công......56
2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng
có tần số Radio................................................................................57
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU .................................................................58
CHƯƠNG 3...................................................................................................60
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.................60
3.1.1. Tuổi và giới......................................................................................60
3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.........................61
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................62
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch......................................................64
3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu..................65
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN .....69
3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản.................................................69
3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ.................................................72
3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT.............................75
3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt.......................75
3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp..............................................................79
3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian.......................................81
3.3.3.1. Kết quả can thiệp sau 1 tháng.......................................................81
KẾT LUẬN..................................................................................................132
KIẾN NGHỊ................................................................................................135
DANH
MỤC
CÁC
CÔNG
TRÌNH
CÔNG
BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN...........136
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................137
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
American College of Cardiology (Trường môn Tim
ACT
mạch Hoa Kỳ)
ĐMV
DT
ĐTĐ
EF
ESC
Động mạch vành
Dẫn truyền
Điện tâm đồ
Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)
European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch
HATT
HATTr
INR
Châu Âu)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tế
JNC VII
tỷ lệ Prothrombin)
Seventh Report of the Joint National Commitee on
High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của
LCX
TNP
TNT
TPHNX
uống thế hệ mới)
Ngoại tâm thu nhĩ
Ngoại tâm thu thất
Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio)
Rối loạn nhịp tim
Rung nhĩ
Siêu âm tim qua thực quản
Thăm dò điện sinh lý tim
Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thoáng qua)
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch chủ trên
Tĩnh mạch phổi
Tĩnh mạch phổi dưới phải
Tĩnh mạch phổi dưới trái
Tĩnh mạch phổi trên phải
Tĩnh mạch phổi trên trái
Tiểu nhĩ phải
Tiểu nhĩ trái
Thời gian phục hồi nút xoang
TPHNXđ
VKA
VLN
WHO
WPW
Bảng 3.10. Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnh nhân
nghiên cứu (n=42) .....................................................................67
Bảng 3.11. Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phim chụp
MSCT (n=42)..............................................................................68
Bảng 3.12. Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu ............69
Bảng 3.13. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang
có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu (n=42)..............70
Bảng 3.14. Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nút xoang
có điều chỉnh chung theo tuổi và giới ......................................70
Bảng 3.15. Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnh nhân và
theo nhóm tuổi............................................................................71
Bảng 3.16. Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rung nhĩ
(n=42)..........................................................................................72
Bảng 3.17. Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhóm tuổi 73
Bảng
3.18.
Các
khoảng
dẫn
truyền
trong
cơn
Bảng 3.36. Tỷ lệ tái phát theo thời gian.......................................................87
Bảng 3.37. Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau can thiệp
(n=42)..........................................................................................88
Bảng 3.38. Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trước và
sau can thiệp (n=42)...................................................................89
Bảng 3.39. Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp..........................90
Bảng 3.40. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật (n=42)......................................91
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác..................92
Bảng 4.2. Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số nghiên
cứu.............................................................................................100
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một
số nghiên cứu trên Thế giới.....................................................111
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiên cứu
trên thế giới..............................................................................113
Bảng 4.5. Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu..............................116
Bảng 4.6. Kích thước TMP qua một số nghiên cứu..................................117
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF...............................30
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo
dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu................37
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) ..................................60
Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ ...........................20
Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ .....................................................................23
Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút
*Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA:
120028124...................................................................................25
Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi ................32
Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải
*Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008).....................................33
Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước,
trong và sau triệt đốt bằng RF..................................................34
Hình
1.15.
Các
vị
trí
triệt
đốt
cô
lập
tĩnh
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ.......................................................26
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ........................28
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) . .........................................................31
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu .................................................................58
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồng
và thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong.
Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵ
mỗi năm. Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến
34% .
Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng
0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên
60 tuổi .
Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điều
trị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ. Tuy nhiên việc điều trị
bằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị không
triệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ. Hơn nữa
pháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tối
ưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhân
sau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao...? đó là những vấn đề rất cần được
làm sáng tỏ.
Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương pháp
mới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở
thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu
đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ
kịch phát.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng
năng lượng sóng có tần số Radio.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN TIM
1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái
Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ
trái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ.
1.1.1.1. Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ
Hình 1.1. Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái
(a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).
5
đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái. Nhìn chung,
lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩ
trái .
1.1.1.3. Tiểu nhĩ trái
Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80%
tim bình thường. Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấy
tiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20
tuổi. Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là
1,16cm. Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thường
rộng và to hơn người bình thường .
Hình 1.3. Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị các
lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái
*Nguồn: theo Etienne A. (2008).
1.1.1.4. Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái
Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên trái
thường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải. Tĩnh mạch phổi trên đổ
về ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bên
hơn .
6
Hình 1.4. Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT
*Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183.
liên thất sẽ phân nhánh. Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh
trái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước
và phân nhánh trái dưới sau. Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tự
động .
+ Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và
đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất. Hai nhánh bó His và mạng
Purkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịp
ngoại vị thất.
8
1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN
TRUYỀN
Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tính
giúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.
1.2.1. Điện thế hoạt động
Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màng
tế bào mang điện âm. Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điện
thế lúc nghỉ. Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênh
lệch nồng độ các ion: Na+, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng định
phù hợp với sự sống bình thường.
Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạt
động, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điện
thế ở mặt trong và ngoài màng tế bào. Sự thay đổi điện thế qua màng này khi
được ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thế
hoạt động (ĐTHĐ).
* Đường cong điện thế hoạt động gồm:
+ Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na + di chuyển nhanh từ ngoài vào
trong tế bào.
Copyright: Tài liệu đại học ©