B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN TT T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM RốI LOạN NHịP TIM SAU ĐIềU TRị
CƠN NHịP NHANH TRÊN THấT BằNG NĂNG LƯợNG SóNG
Có TầN Số RADIO
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS.Phm Mnh Hựng
2. TS. Trn Song Giang

H NI 2015


Lêi c¶m ¬n
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này em đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và cơ quan.
Với lòng biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy Cô trong bộ
môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch
Mai, cán bộ nhân viên Viện tim mạch, phòng C9, phòng can thiệp tim
mạch, phòng holter điện tâm đồ đã tạo mọi điều kiện cho em học tập và
hoàn thành luận văn này.



CÁC TỪ VIẾT TẮT
AT

: Atrial Tachycardia (Tim nhanh nhĩ)

AVNRT

: Atrial Ventricular Node Retreen Tachycardia
(Tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất)

AVRT

: Atrial Ventricular Retreen Tachycardia
(Tim nhanh vào lại nhĩ - thất)

BN

: Bệnh nhân

CK/P

: Chu kỳ/1 phút

ĐSLH

: Điện sinh lý học

ĐTĐ


TGCK

: Thời gian chu kỳ

TNN

: Tim nhanh nhĩ


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN
TRONG TIM......................................................................................... 4
1.1.1. Cấu tạo tim ........................................................................................ 4
1.1.2. Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim. .......... 4
1.2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC, PHÂN LOẠI CƠN NHỊP NHANH
KỊCH PHÁT TRÊN THẤT .................................................................. 9
1.2.1. Vòng vào lại ...................................................................................... 9
1.2.2. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất ...................... 10
1.2.3. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nhĩ - thất ............................ 13
1.2.4. Cơ chế và phân loại tim nhanh nhĩ ................................................. 15
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CƠN NHỊP NHANH KỊCH
PHÁT TRÊN THẤT ........................................................................... 16
1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................... 16
1.3.2. Điện tâm đồ ..................................................................................... 17
1.3.3. Nghiệm pháp gắng sức ................................................................... 21
1.3.4. Theo dõi ĐTĐ liên tục .................................................................... 21
1.3.5. Thăm dò điện sinh lý học tim ......................................................... 21

3.2.1. Các triệu chứng cơ năng sau điều trị RF ........................................ 55
3.2.2. Tần số tim trên lâm sàng sau điều trị RF ........................................ 55
3.2.3. Kết quả điện tâm đồ bề mặt sau điều trị RF ................................... 56
3.2.4. Thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở ngay sau điều trị RF ................... 57
3.2.5. Kết quả Holter điện tâm đồ 24h sau điều trị RF ............................. 58
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI RLNT SAU ĐIỀU TRỊ RF CNNKPTT .. 61
3.3.1. Tuổi ................................................................................................. 61
3.3.2. Giới ................................................................................................. 62
3.3.3. Bệnh lý kèm theo ............................................................................ 63
3.3.4. Thời gian làm thủ thuật ................................................................... 64
3.3.5. Loại cơn NNKPTT ......................................................................... 64


3.3.6. Vị trí đốt .......................................................................................... 65
3.3.7. Số lần triệt đốt ................................................................................. 68
3.3.8. Thời gian triệt đốt ........................................................................... 68
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 69
4.1.1. Giới ................................................................................................. 69
4.1.2. Tuổi ................................................................................................. 70
4.1.3. Đặc điểm loại cơn NNKPTT .......................................................... 71
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 71
4.1.5. Điện tâm đồ ngoài cơn nhịp tim nhanh........................................... 72
4.1.6. Kết quả thăm dò điện sinh lý .......................................................... 73
4.2. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU ĐIỀU TRỊ RF .................. 77
4.2.1. Triệu chứng cơ năng sau RF ........................................................... 77
4.2.2. Nhịp nhanh xoang sau RF............................................................... 77
4.2.3. Biến thiên nhịp tim sau RF ............................................................. 78
4.2.4. Ngoại tâm thu nhĩ sau RF ............................................................... 80
4.2.5. Ngoại tâm thu thất sau RF .............................................................. 81


Liên quan giữa tuổi trung bình và loại cơn NNKPTT ................ 49

Bảng 3.5:

Bệnh lý kèm theo ........................................................................ 50

Bảng 3.6:

Kết quả điện tâm đồ bề mặt trước điều trị RF ............................ 50

Bảng 3.7:

Thời gian làm thủ thuật TDĐSL và điều trị RF giữa các loại NNKPTT.... 51

Bảng 3.8:

Kết quả TGCK cơn nhịp nhanh .................................................. 51

Bảng 3.9:

Số lần đốt bằng RF...................................................................... 52

Bảng 3.10: Thời gian đốt bằng RF ................................................................ 52
Bảng 3.11: Vị trí đốt RF theo cấu trúc tim bên phải và bên trái ................... 53
Bảng 3.12: Vị trí đốt đường phụ trong nhóm AVRT .................................... 53
Bảng 3.13: Vị trí đốt RF theo đường chậm + đường phụ sau vách và đường
phụ ở thành bên ........................................................................... 54
Bảng 3.14: Kết quả đốt RF ............................................................................ 54
Bảng 3.15: Tỷ lệ biến chứng trong quá trình làm thủ thuật .......................... 54

So sánh triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác................. 72

Bảng 4.3:

So sánh thời gian làm thủ thuật với tác giả khác ........................ 73

Bảng 4.4:

So sánh kết quả với một số tác giả.............................................. 75


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Biểu đồ phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới .................. 47

Biểu đồ 3.2:

Biểu đồ phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ........ 47

Biểu đồ 3.3:

Triệu chứng cơ năng trong cơn nhịp nhanh trước RF ............ 49

Biểu đồ 3.4:

Sự khác biệt độ tuổi trung bình giữa nhóm có và không NTT/T
mới xuất hiện sau điều trị RF.................................................. 62

Biểu đồ 3.5:

Hình 2.4. Đo các khoảng dẫn truyền trong tim............................................. 42
Hình 2.5: Điện đồ trong buồng tim cơn AVNRT ......................................... 43
Hình 2.6: Theo dõi holter điện tâm đồ 24h ................................................... 44

5,11,14,20,22,29,30,35,37,41-43,46,48,61,64,65
1-4,6-10,12,13,15-19,21,23-28,31-34,36,38-40,44,45,47,49-60,62,63,66-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim là một vấn đề khá thường gặp và rất phức tạp trong
bệnh học tim mạch [1],[2],[3]. Trong đó cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất là
loại rối loạn nhịp tim khá hay gặp trên lâm sàng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc nhịp nhanh
kịch phát trên thất là 2,25/1000 dân và tỷ lệ mới mắc là 35/100 000 dân [1],[3].
Như vậy hàng năm tại Mỹ có khoảng 89.000 ca mới mắc mỗi năm [1].
Nhịp nhanh kịch phát là loại rối loạn nhịp nhanh mà nguồn gốc gây ra
xuất phát từ tầng trên thất hoặc vòng vào lại (reentrant circuit) là cơ chế gây
lên nhịp nhanh có sự tham gia của tầng trên thất. Khái niệm tầng trên thất
theo quan điểm điện sinh lý học được tính từ thân bó His trở lên. Các xung
động này được phát ra với tần số rất nhanh và rất đều với tính chất khởi phát
và kết thúc đột ngột. Nhịp nhanh kịch phát trên thất thường bao gồm các loại
nhịp nhanh như: nhịp nhanh do vòng vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh do vòng
vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh nhĩ[1],[4],[5],[6],[7].
Cho đến nay, y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt
là trong điều trị các rối loạn nhịp tim. Các thuốc chống rối loạn nhịp tim ra
đời được coi là một cứu cánh cho các bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim. Tuy
nhiên việc điều trị bằng thuốc là một phương pháp điều trị không triệt để,
mà chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện các rối loạn nhịp tim. Hơn
nữa tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng không phải là hiếm gặp, nhất là một

Tìm hiểu đặc điểm rối loạn nhịp tim sau điều trị cơn nhịp nhanh trên
thất bằng năng lượng sóng có tần số radio.

2.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tình trạng rối loạn nhịp tim ở
những bệnh nhân sau điều trị RF.


3


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CẤU TẠO TIM, HỆ THỐNG PHÁT XUNG VÀ DẪN TRUYỀN TRONG TIM

1.1.1. Cấu tạo tim
Tim có cấu tạo là một khối cơ rỗng, gồm nhiều sợi cơ, mà mỗi sợi cơ lại
là một tế bào cơ. Tế bào cơ tim gồm 2 loại: tế bào cơ tim co bóp và tế bào cơ
tim biệt hoá. Trên màng tế bào cơ tim có rất nhiều kênh ion như: kênh Canxi
và kênh Natri nhanh. Nó cho phép các ion vận chuyển một cách chủ động
hoặc thụ động qua màng tế bào, tạo nên sự chênh lệch ion giữa hai bên màng,
từ đó hình thành nên hiệu điện thế qua màng tế bào. Tế bào cơ tim biệt hoá là
những tế bào cơ tim đặc biệt có chức năng khởi phát nên những xung động và
dẫn truyền những xung động này đến các sơi cơ tim co bóp [1],[11].
1.1.2. Đặc tính điện sinh lý học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim.
1.1.2.1. Hệ thống dẫn truyền tim
* Hệ thống dẫn truyền tim

và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các
chủ nhịp tâm thất [16].
- Các sợi Kent: sợi tiếp nối giữa nhĩ và thất.
- Các sợi Mahaim: các sợi đi từ nút nhĩ thất tới cơ thất, từ bó His tới
cơ thất, từ nhánh trái tới cơ thất.
Cơ tim và hệ thống dẫn truyền được nuôi dưỡng bởi hệ thống động
mạch vành. Hệ thống dẫn truyền tim chịu chi phối bởi các nhánh thần kinh
giao cảm, phó giao cảm có nhiệm vụ điều hòa hoạt động của tim [17],[18].


6

Nút
xoang

Mạng Purkinje

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền trong tim
1.1.2.2. Đặc tính điện sinh lí học cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim
* Tính tự động: là thuộc tính quan trọng nhất của tổ chức biệt hóa cơ
tim, có thể phát ra những xung động nhịp nhàng với những tần số nhất định,
đảm bảo cho tim đập chủ động. Tính tự động này hoàn toàn độc lập với hệ
thần kinh, nên khi cắt bỏ hết các nhánh thần kinh tim vẫn đập.
* Tính dẫn truyền: có cả ở thớ cơ biệt hóa và thớ cơ co bóp. Cả hai loại cơ
tim khi được kích thích đều có thể dẫn truyền xung động tới các thớ cơ khác.
Bình thường, xung động phát ra từ nút xoang dẫn truyền trong hệ thống dẫn
truyền của tim với vận tốc khác nhau. Qua bó liên nút: 1000 mm/s, ở phía trên nút
nhĩ thất: 50 mm/s, qua nút nhĩ thất: 100 - 200 mm/s, bó His 800 - 2000 mm/s, mạng
lưới Purkinje: 2000 - 4000 mm/s, cơ tim 300 mm/s. Hệ thống dẫn truyền có
thể dẫn truyền xung động theo hai chiều xuôi và ngược.

trong màng xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên (+) khoảng 20 mV.
- Điện thế hoạt động gồm các pha sau:
+ Pha 0: khử cực nhanh. Dòng Na+ nhanh từ ngoài vào trong tế bào.
Tiếp đó đến tái cực gồm 4 pha:
+ Pha 1: tái cực nhanh sớm. Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào đột
ngột đóng lại. Dòng Ca++ bắt đầu vào trong tế bào.


8

+ Pha 2: cao nguyên tái cực, điện thế trong màng vẫn (+), Na+ tiếp tục
vào trong màng tế bào nhưng chậm hơn, Ca++ cũng vào trong màng và K+
thoát ra ngoài màng.
+ Pha 3: tái cực nhanh muộn, K+ thụ động thoát ra ngoài màng tế bào,
điện thế trong màng trở nên âm tính hơn.
+ Pha 4: phân cực, ở đầu giai đoạn này các ion Na+ chủ động di chuyển
ra ngoài màng tế bào, còn K+ lại chuyển vào trong. Khi điện thế màng đạt đến
mức cao nhất, tế bào trở lại trạng thái phân cực như khi nghỉ (trước giai đoạn 0
của điện thế hoạt động).

Hình 1.2: Điện thế hoạt động
- Ở sợi cơ co bóp, điện thế tối đa trong màng được duy trì, giai
đoạn 4 sẽ kéo dài cho đến khi có một kích thích từ ngoài đến làm hạ điện
thế tới ngưỡng rồi khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn như đã
mô tả ở trên.
- Ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền thì hoàn toàn khác. Trong
trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực: ion Na+ xâm nhập dần dần vào trong tế bào
làm hạ dần điện thế trong màng, đó là sự khử cực chậm tâm trương, một đặc
trưng của tế bào tự động. Khi điện thế trong màng hạ tới ngưỡng sẽ khởi động



10

Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế vòng vào lại.
- Vòng vào lại thường khởi phát bởi một nhát bóp đến sớm (ngoại tâm
thu nhĩ hoặc thất). Nếu xung động của ngoại tâm thu đến đủ sớm, nhánh có
thời gian trơ dài (đường ) chưa ra khỏi thời kì trơ nên xung động sẽ bị chẹn
lại, nhánh có thời gian trơ ngắn (đường ) đã ra khỏi thời kì trơ nên xung
động đi qua được. Khi xung động lan truyền hết đường  thì đường  đã đủ
thời gian để tái cực (tức ra khỏi thời kì trơ) và có thể dẫn truyền được xung
động ngược lại đầu trên của đường  tạo thành một vòng vào lại. Sóng xung
động cứ di chuyển liên tục trong vòng vào lại như vậy làm xuất hiện và duy
trì cơn tim nhanh (hình 1.3) [19],[20],[21].
1.2.2. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nút nhĩ - thất
Cơ sở giải phẫu sinh lý
Nút nhĩ thất về mặt giải phẫu gồm có 2 vùng là vùng chuyển tiếp
(transitional zone) và vùng tế bào đặc (compact cell region). Vùng chuyển
tiếp nối cơ nhĩ với vùng tế bào đặc và vùng tế bào đặc nối vào thân bó His.
Ngay từ năm 1956, Moe và cộng sự đã phát hiện xung kích thích đi qua vùng
nút nhĩ thất bằng 2 đường (pathway) khác nhau. Ban đầu người ta cho rằng 2


11

đường này cùng nằm bên trong vùng tế bào đặc. Tuy nhiên, ngày nay có
nhiều bằng chứng cho thấy cả 2 đường này đều nằm ngoài vùng tế bào đặc.
Một đường được gọi là đường chậm (slow pathway) hay đường alpha có
tốc độ dẫn truyền chậm và thời kì trơ ngắn chạy dọc vòng van ba lá gần lỗ
xoang vành dẫn vào phía sau dưới của vùng chuyển tiếp. Một đường được
gọi là đường nhanh (fast pathway) hay đường bêta có tốc độ dẫn truyền

Ngoài ra, một số trường hợp hiếm gặp, cả hai nhánh của vòng vào lại
đều có đặc tính dẫn truyền chậm (cơn AVNRT kiểu chậm - chậm).
Các nghiên cứu cho thấy, bằng chứng về đường dẫn truyền kép qua nút
nhĩ thất có ở 4,3% - 10,3% những người được thăm dò ĐSLH. Tuy nhiên,
không phải tất cả những trường hợp này đều xuất hiện cơn AVNRT và ngược
lại, không phải tất cả những trường hợp xuất hiện cơn AVNRT đều có bằng
chứng về đường dẫn truyền kép qua nút nhĩ thất.

Hình 1.4: Cơ chế ĐSLH của AVNRT
Trình tự khử cực nhĩ và thất trong AVNRT
Trong cơn AVNRT, vòng vào lại xảy ra tại vùng nút nhĩ thất. Từ đây,
xung động sẽ đồng thời được dẫn ngược lên nhĩ gây khử cực nhĩ và dẫn xuôi
xuống thất gây khử cực thất. Khoảng VA (thất - nhĩ) không đại diện cho thời


13

gian dẫn truyền thất-nhĩ thực sự mà chỉ là sự khác nhau giữa thời gian dẫn
truyền xuôi và ngược từ vòng vào lại. Ở kiểu chậm - nhanh, khử cực nhĩ và
thất có xu hướng xảy ra cùng lúc do thời gian dẫn truyền xuôi và ngược gần
bằng nhau. Trên điện đồ ghi vùng bó His, điện đồ thất và nhĩ thường rất gần
nhau thậm chí trộn lẫn vào nhau. Ở kiểu nhanh - chậm thì khác, khử cực nhĩ
thường muộn hơn nhiều so với khử cực thất do thời gian dẫn truyền ngược lên
nhĩ qua đường chậm kéo dài [20],[21],[22].
1.2.3. Cơ chế và phân loại tim nhanh vào lại nhĩ - thất
Cơ sở giải phẫu, sinh lý
Vòng van hai lá và ba lá đóng vai trò cách ly tâm nhĩ với tâm thất về
mặt điện học. Bình thường xung từ nhĩ xuống thất chỉ có thể qua một đường
duy nhất là nút nhĩ thất, bó His, các nhánh bó His và hệ Purkinje. Một số người
có những đường dẫn truyền phụ (accessory pathway), là những dải cơ băng