LỜI CẢM ƠN

-

-

Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và cảm
ơn chân thành tới:
Ban Lãnh đạo Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai,
Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Đào tạo sau đại học trường
Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Huyết học – Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội
đã tạo điều kiện, hướng dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Vũ Minh Phương, Người thầy yêu quý đã dành rất nhiều tâm sức
đào tạo, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, thực hiện
đề tài và hoàn thành luận văn này.
GS. TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm Bộ môn Huyết học – Truyền máu
trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện
Bạch Mai, Phó viện trưởng Viện Huyết học và Truyền máu trung ương, Người
thầy đã động viên, khuyến khích và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi có cơ hội
học tập và làm việc tại khoa Huyết học – Truyền máu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô Bộ môn Huyết học – Truyền máu
trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu,
hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô, các anh chị bác sĩ, cử nhân, điều
dưỡng khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, giúp
đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài. Không có các bạn tôi không
thể hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin được gửi lời cám ơn đến các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu, đã cho tôi cơ hội thực hiện và hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ của tôi, người đã


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
BC
BN
BÔĐ
BV
Chuỗi k
Chuỗi λ
ĐUTX
FISH
GIMEMA
HH – TM
HLA

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bạch cầu
Bệnh nhân
Bệnh ổn định
Bệnh viện

MGUS

:
:
:
:

MPT
NCCN
NMSG

(Bệnh tăng gamma globulin đơn dòng không xác định)
: Phác đồ MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomide)
: National comprehensive Cancer network
: Nordic Myeloma study group

PAD
sFLC
TD
TNF
TƯ
TBG
TP.HCM
VAD

:
:
:
:
:


DANH MỤC SƠ ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đa u tuỷ xương là một bệnh máu ác tính, đặc trưng bởi sự tăng sinh và
tích lũy bất thường các tương bào ác tính dẫn tới tăng sản xuất các paraprotein
trong máu và nước tiểu gây tổn thương các cơ quan khác. Bệnh thường gặp ở
người có tuổi và chiếm 10% các bệnh máu ác tính.
Theo thống kê tại Mỹ năm 1999, bệnh Đa u tủy xương chiếm khoảng
2,9% trong các bệnh ung thư. Ở Trung Quốc là 4/100.000 dân. Bệnh xuất hiện
ở người trung niên và cao tuổi, thường thấy ở tuổi trên 40. Tỷ lệ nam/nữ là
1:1 (theo WHO 2001). Ở Việt nam, từ năm 1997- 1999 đã có 44 bệnh nhân
được điều trị tại Viện Huyết học- truyền máu trung ương, Bệnh viện Bạch
Mai. Những bệnh nhân đa u tuỷ xương thường bị tổn thương các cơ quan, gây
thiếu máu, đau xương và suy thận. Điều trị kịp thời cho bệnh nhân có thể hạn
chế được tổn thương các cơ quan và giảm đau cho người bệnh.
Trước khi có phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu, khi đề cập tới điều
trị bệnh đa u tủy xương là nói tới hóa trị liệu. Việc tăng liều lượng hóa chất
cũng như phối hợp nhiều loại thuốc nhằm điều trị triệt để tế bào ung thư,
mang lại những kết quả khả quan về tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng như thời
gian sống thêm nhưng cũng tăng tỷ lệ tử vong do các biến chứng nhiễm trùng,
chảy máu và độc tính của thuốc. Phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự
thân ra đời, giúp giải quyết vấn đề mâu thuẫn này. Ghép tế bào gốc sẽ giúp
cho tủy xương của bệnh nhân phục hồi nhanh hơn, giảm thời gian suy tủy sau
hóa trị liệu liều cao, giảm tỷ lệ tử vong do các biến chứng. Ghép tế bào gốc
tạo máu tự thân được ứng dụng rộng rãi vì phương pháp này dễ thực hiện,
không gây các biến chứng nặng nề, kinh phí thấp. Hiệu quả điều trị bệnh đa u

vị trí. 4 năm sau, bác sĩ Thomas Alexander McBean đã mô tả về các tế bào có
hình thái giống nhau ở trong tủy xương sau khi giải phẫu tử thi. Solly cho
rằng bệnh này là do quá trình viêm. Nó khởi phát bằng tổn thương thành
mạch và bằng một cách nào đó một “chất” của tủy xương được bài tiết qua
nước tiểu[1]. Năm 1946, Henry Bence Jones đã phân tích mẫu nước tiểu của
bệnh nhân ĐUTX. Ông đã mô tả trong mẫu nước tiểu đó có “chất” như lòng
trắng trứng. Ngày nay, chúng ta biết đến “chất” đó chính là protein Bence
Jones[2]. Năm 1889, giáo sư Otto Kahler công bố mô tả các triệu chứng của
bệnh ĐUTX như đau xương, thiếu máu và có protein trong nước tiểu có đặc
tính giống như loại protein do Bence Jones phát hiện. Từ đó, ĐUTX còn được
gọi là bệnh Kahler[1]. Đến năm 1928, Geschickter và Copeland đã công bố
báo cáo 412 ca bệnh ĐUTXcó đặc điểm: thiếu máu, đau xương, có protein
Bence Jones trong nước tiểu và có bệnh thận mạn tính[3]. Năm 1956, hai nhà
khoa học Korngold và Lipari đã phân lập được từ protein Bence Jone thành 2
nhóm khác nhauđược đặt tên làkappa và lamda[1]. Kỹ thuật chọc hút dịch tủy
xương ra đời vào những năm 1930, đã trở thành kỹ thuật chuẩn mực trong
chẩn đoán bệnh ĐUTX [4]. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật ly tâm và điện
di protein ở Thụy Điển (năm 1937), Tiselius đã xác định thành phần của


10

globulin huyết thanh gồm alpha, beta và gamma. Đồng thời công bố đỉnh
protein đơn dòng đặc trưng của bệnh ĐUTX vào năm 1939 [5].

Sơ đồ 1.1. Lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh Đa u tủy xương[1]
Từ những năm 1970 và 1975, các tác giả Salmon, Durie và Smith đã đánh
giá các chỉ số khối u để đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn bệnh [1] [6].
Trong danh pháp của Tổ chức y tế thế giới (WHO-1972), Mathé và Rappaport
định nghĩa bệnh ĐUTX là bệnh “Ung thư hệ thống tương bào” ở các mức độ


1.2.2.

Sinh bệnh học
Từ rất lâu, trong bệnh ĐUTX các nhà nghiên cứu đều giải thiết rằng

các tế bào đa u tủy có nguồn gốc từ các tế bào dòng lympho B [4][11]. Những
biểu hiện bệnh lý cũng như các triệu chứng lâm sàng bệnh ĐUTX là hậu quả
của các hiện tượng sau: 1) Sự tăng sinh và tích lũy bất thường của tương bào
trong tủy xương. 2) Hoạt hóa các hủy cốt bào gây hủy xương. 3) Tăng sản
xuất các protein đơn dòng bất thường.
Các tương bào sản xuất các globulin miễn dịch (Ig) có vai trò làcác
kháng thể của cơ thể. Có 5 loại globulin miễn dịch gồm IgA, IgG, IgM, IgD
và IgE. Mỗi globulin cấu tạo bởi 4 chuỗi polypeptide, trong đó có 2 chuỗi


12

nặng (ký hiệu là H) và 2 chuỗi nhẹ (ký hiệu là L). Chuỗi nặng có 5 loại là
alpha (α), beta (β), gamma (γ), epsilon (ε) và delta (δ). Chuỗi nhẹ có 2 loại là
kappa (κ) và lamda (λ). Tế bào ác tính trong ĐUTX kém biệt hóa và có hình
thái của nguyên tương bào có dấu ấn miễn dịch là CD19, CD56, CD38 và
CD138[12]. Những tương bào ác tính khu trú trong tủy xương liên kết chặt
chẽ với tổ chức đệm tủy xương thông qua các phân tử kết dính. Chính vì vậy,
gây tăng tiết các cytokine hỗ trợ, phát triển và kéo dài sự tồn tại của tương
bào và gây ra các biến chứng của bệnh[4][13]. Sự tăng sinh dòng tương bào
trong tủy xương gây lấn át các dòng tế bào máu bình thường, phá hủy xương
gây tăng canxi, tăng axit uric máu và những rối loạn do tăng Ig bệnh lý[12].
Sự tăng sinh ác tính các tương bào làm tăng tổng hợp các Ig bệnh lý do đó
lượng protein huyết thanh tăng cao có thể lên quá 100 g/l. Bên cạnh đó, bệnh

chứng ở tim, đường tiêu hóa và thận [15]. Cuối cùng là hậu quả suy giảm
miễn dịch cơ thể do các tương bào bất thường tăng sinh globulin miễn dịch
bất thường trong máu, những Ig này không có tính kháng thể để bảo vệ cơ thể
trước vi khuẩn. Cùng với đó là sự giảm sinh các kháng thể bình thường do bị
lấn át và tiêu thụ. Do đó bệnh nhân ĐUTX rất dễ bị nhiễm khuẩn [12][16].
Ngày nay, nhờ kỹ thuật khoa học phát triển, sự hiểu biết của con người
về cơ chế sinh bệnh học của các bệnh lý ung thư, đặc biệt là bệnh ĐUTX đã
đạt đến mức độ di truyền phân tử. Kỹ thuật FISH, đã giúp phát hiện ra các đột
biến nhiễm sắc thể của các tế bào đa u tủy và tế bào B CD19+. Trong cơ thể
bệnh nhân ĐUTX có một dòng tế bào B thể hiện trình tự gen giống như dòng
tế bào đa u tủy. Nghiên cứu về hình thái, di truyền và chức năng của các tế
bào B này đã xác định đây là các tế bào B nhớ có các kháng nguyên bề mặt là
CD19, CD27 và không có CD38. Các kỹ thuật nuôi cấy nhân tạo dòng tế bào
trên môi trường thạch agar đã chứng minh rằng ở vào một thời điểm nhất
định, khả năng tăng sinh và phát triển dòng chỉ có ở một số ít tế bào đa u tủy.


14

Nghiên cứu của Hamburger và Salmon cho thấy tỷ lệ tế bào gốc đa u tủy có
khả năng tạo cụm chỉ khoảng 0,001% đến 0,1% tổng số tế bào u [17].
Trong bệnh ĐUTX, các bất thường nhiễm sắc thể được chia thành 2
nhóm: nhóm đa bội chiếm tỷ lệ 55%- 60% và nhóm không đa bội chiếm tỷ lệ
khoảng 40% - 45%. Gần một nửa số bệnh nhân ĐUTX và MGUS thuộc nhóm
đa bội có 48 – 75 nhiễm sắc thể do xuất hiện nhiều trisomy nhiễm sắc thể 3, 5,
7, 9, 11, 15, 19 và 21 [18]. Nhóm bất thường di truyền thứ hai là nhóm bất
thường không đa bội và đột biến gen mã hóa chuỗi nặng globulin miễn dịch
(Ig). Dạng đột biến hay gặp là chuyển đoạn nhiễm sắc thể có chứa vị trí gen
mã hóa Ig tại 14q32 và mất nhiễm sắc thể 13, 14, 16 và 22 gọi là thiểu bội
[19]. Các bất thường di truyền khác như mất 17p hoặc đột biến p53, bất

tăng trưởng. Hiện tượng kết dính và tương tác giữa tế bào đa u tủy với các tế
bào trong vi môi trường tủy xương sẽ hoạt hóa các tế bào này, khởi động và
tăng quá trình sao chép gen dẫn đến tăng sinh tổng hợp nhiều loại cytokine và
các yếu tố tăng trưởng như Interleukin 6 (IL-6), yếu tố tăng trưởng giống
Insulin (Insulin like growth factor), yếu tố tăng trưởng nội mạch (Vascular
endothelia growth factor), yếu tố tiêu khối u alpha (Tumor necrosis factor –
α), yếu tố nhận diện tế bào đệm 1a (stroma drived factor 1a), yếu tố tăng
chuyển dạng beta (Transforming growth factor - β), MIP-1α, IL-1b, IL-3,
IL10, IL-15, IL21 và matrix metalloproteinase (MMP-2 và MMP-9). Các
cytokine và các yếu tố tăng trưởng có khả năng thúc đẩy quá trình tăng sinh
mạch máu, đời sống tế bào kéo dài, tăng phân chia và tăng sinh cũng như phát
triển khả năng kháng thuốc của tế bào đa u tủy. Một số cytokine như IL-1, IL-5,
TNF-α, TNF-β có khả năng tăng hoạt động hủy cốt bào đồng thời ức chế tạo cốt
bào gây nên tình trạng tiêu xương, hủy xương và gẫy xương bệnh lý[21][22].
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của đa u tủy xương có thể từ không có triệu chứng
cho đến những trường hợp nặng có nguy cơ tử vong.Bệnh thường có thiếu


16

máu gặp 73% bệnh nhân vào thời điểm chẩn đoán do bất thường trong sử
dụng sắt, do nồng độ erythropoetin huyết thanh thấp, do giảm đáp ứng với
erythropoetin, do tan máu hoặc do xâm lấn tuỷ xương[23]. Sự xâm lấn tương
bào làm phá huỷ cấu trúc xương dẫn đến đau xương, chiếm 58% bệnh nhân
[23]. Thường đau các xương dẹt như xương sườn, xương chậu, xương cột
sống. Nặng hơn có thể có gẫy xương bệnh lý [14][16].
Suy thận cũng thường gặp ở đa u tuỷ xương thường thứ phát do tình
trạng mất nước, tăng calci máu, tăng ure, do sự thâm nhiễm tương bào ở thận,
do sự lắng đọng chuỗi nhẹ và chuỗi nặng ở cầu thận.

là do hậu quả của tiêu xương. Suy chức năng thận gặp khoảng hơn 20% bệnh
nhân ĐUTX mới chẩn đoán[23].
Chụp X-quang xương dẹt và xương dài có hình ảnh khuyết xương do
tiêu xương và loãng xương, hình ảnh lún thân đốt sống hoặc gãy xương bệnh
lý. Xạ hình xương phát hiện các tổn thương xương kiểu tiêu xương khoảng
75-90% bệnh nhân đa u tuỷ xương. Đây cũng là một kỹ thuật có giá trị lớn
trong chẩn đoán sàng lọc. Tuy nhiên phương pháp này chỉ phát hiện được tổn
thương khi có khoảng 50% bè xương bị tổn thương.
Xét nghiệm di truyền tế bào và FISH phát hiện các bất thường nhiễm
sắc thể như đơn bội hay thiểu bội, chuyển đoạn t(4;14), t(11;14), mất đoạn
13q, 17p…

1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1.

Chẩn đoán xác định đa u tuỷ xương

Từnăm 1995, Bart Barlogie đưa ra hệ thống tiêu chuẩn dựa trên các đặc
trưng về tế bào, hóa sinh và X-quang xương gồm có 3 tiêu chuẩn chính và 4 tiêu
chuẩn phụ. Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn
phụ hoặc ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ[14].
Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie(năm 1999) [14]


18

-

Tiêu chuẩn chính:
1. Có u tương bào trên sinh thiết tủy hoặc ở một tổ chức


Tương bào tuỷ xương ≥ 10% và/hoặc U tương bào.
Có protein đơn dòng trong huyết thanh và/hoặc trong nước tiểu.
Có bằng chứng huỷ hoại cơ quan khác do sự rối loạn tăng sinh
tương bào:
- Tăng can xi máu >2,75mmol/l (hoặc 11,5 mg/100ml)
- Suy thận: creatinin >173µmol/l
- Thiếu máu : Hb< 100g/l
- Có tổn thương ổ tiêu xương hoặc loãng xương nặng hoặc gãy

xương bệnh lý.

1.3.2.

Chẩn đoán các thể bệnh Đa u tủy xương


19

Theo tiêu chuẩn của IMWG năm 2003[24]:
- Bệnh tăng gama globulin đơn dòng không xác định (MGUS): Protein
đơn dòng trong huyết thanh < 3000 mg/dL. Tương bào trong tủy xương

4.

Protein đơn dòng trong máu: IgG > 7000mg/dL, IgA> 5000mg/dL,
protein chuỗi nhẹ trong nước tiểu > 12g/ngày

A: Creatinin trong máu
do quá trình sinh sản và phát triển tạo ra các bất thường di truyền thứ phát như là
đảo vị trí hoặc khuếch đại gen ung thư MYC (8q24), del(13q), del(17p) và các
bất thường liên quan đến nhiễm sắc thể số 1 [19]. Phân loại nhóm nguy cơ giúp
bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân ĐUTX.
Bảng 1.2.Phân loại nhóm nguy cơ theo bất thường di truyền [19]
Đặc điểm
Loại tổn thương
hoặc bất thường
NST
Thời gian sống
trung bình
% bệnh nhân

Nguy cơ cao

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ chuẩn

Del 17p

t(4;14)

t(11;14)

t(14;16)

t(6;14)

t(14;20)


1.5.1.Điều trị bệnh đa u tủy xương không có chỉ định ghép TBG tạo máu
tự thân
Đa số các bệnh nhân ĐUTX là các bệnh nhân lớn tuổi và thường mắc các
bệnh lý nội khoa kết hợp do đó tiên lượng điều trị xấu hơn đối với phương pháp
ghép TBG tạo máu tự thân so với bệnh nhân trẻ tuổi. Cho đến nay, phác đồ MP
vẫn được coi là phác đồ chuẩn điều trị các bệnh nhân ĐUTX lớn tuổi (trên 65
tuổi).
Theo NCCN năm 2012, có thể lựa chọn các phác đồ kết hợp MP với
Thalidomide (MPT), phác đồ MP+Lenalidomide, phác đồ MP+Bortezomib đề
điều trị cho các bệnh nhân ĐUTX lớn tuổi[25].

1.5.2.

Điều trị tấn công bệnh đa u tủy xương có chỉ định ghép TBG

tạo máu tự thân
Hiện nay trên thế giới, đối với hầu hết các bệnh nhân ĐUTX tuổi còn
trẻ được áp dụng ghép tế bào gốc tạo máu tự thân.Việcđiều trị một số đợt hoá
trị liệu trước ghép TBG tạo máu tự thân nhằm mục đích tiêu diệt các tế bào
ung thư và các tương bào xâm lấn tủy xương trước khi gạn các tế bào gốc
máu ngoại vị để phục vụ cho ghép TBG tạo máu tự thân.
Điều trị tấn công trước ghép đối với những bệnh nhân ĐUTX dưới 65
tuổi, tình trạng toàn thân tốt tiếp nối bằng ghép TBG tạo máu tự thân một
hoặc hai lần mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ LBHT đạt 30% – 40% và
thời gian sống thêm toàn bộ có thể đạt 5 năm [26][27]. Cho đến nay, tại Việt
Nam phác đồ VAD (Vincristin, Adriamicin và dexamethasone) vẫn là phác đồ
điều trị chuẩn, dễ áp dụng và giá thành rẻ. Tỷ lệ đáp ứng chung của phác đồ



24

đời sống tế bào thông qua các vai trò sau: loại bỏ các protein không bình
thường và cuộn sai khỏi tế bào, liên quan đến đáp ứng stress của tế bào bằng
thủy phân các protein điều hòa, liên quan đến sự biệt hóa tế bào bằng cách
thủy phân các nhân tố dịch mã và các enzym biến dưỡng, có vai trò quan
trọng trong hệ thống miễn dịch bằng cách tạo ra các peptid kháng nguyên
được trình diện bởi các phân tử MHC lớp I. Proteasome có 2 tiểu phân điều
hòa đó là proteasome 20S và proteasome 26S. Proteasome 20S phân cắt các
đoạn peptid ngắn không phải là protein và không gắn với ubiquitin,
Proteasome 26S phân cắt các protein và các protein có gắn ubiquitin.
Ubiquitin là một polypeptid có tính bảo tồn cao, có chức năng đánh dấu các
cấu trúc cần được thủy phân nên được gọi là biểu tượng của “nụ hôn thần
chết”. Ở tế bào, hầu hết quá trình phân giải protein xảy ra thông qua
proteasome- ubiquitin. Các protein cần phân giải sẽ được biến đổi mất đi một
Lysin, gắn chuỗi polyuniquitin, sau đó sẽ được proteasome 26S phân cắt [33].
Cơ chế tác dụng: Thuốc có bản chất acid boronic dipeptid, tác dụng ức
chế proteasome 26S là một tiểu phần của proteasome-1 protein có trong tất cả
tế bào có nhân, tác dụng tiêu hủy protein (thông qua hệ thống proteasomeubiquitin). Bortezomib chuyển hóa qua gan, 83% gắn với protein, thời gian
bán hủy từ 9 đến 15 giờ.Trong đa u tủy xương và một số bệnh lý ác tính khác,
yếu tố NF- κβ (nuclear factor-κβ) có vai trò như một yếu tố phiên mã được kích
hoạt, kích thích tế bào u sản xuất ra các yếu tố tăng trưởng, các yếu tố bám dính,
yếu tố chống lại quá trình chết chương trình, tăng sản xuất cytokin đặc biệt là Il6 là yếu tố có vai trò kích thích quá trình tăng trưởng mạnh. NF- κβ sản xuất ra
được gắn với IκBa (Inhibitor κβa) ở dạng chưa hoạt động, sau đó men Iκβa
kinase giải phóng Iκβ, tiếp đó proteasome 26S có tác dụng bất hoạt và ly giải
Iκβ, cuối cùng NF-κβ được di chuyển vào nhân tế bào, đến gắn vào đoạn AND
đặc hiệu và khởi động quá trình sao chép, giải mãi, tổng hợp protein sản phẩm.


25