1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gẫy lồi cầu xương hàm dưới ngày càng gia tăng cùng với chấn
thương hàm mặt cũng như các chấn thương toàn thân khác. Nguyên nhân g ẫy l ồi c ầu
xương hàm dưới (LCXHD) chủ yếu do tai nạn giao thông, ngoài ra còn do các tai
nạn khác như: Tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động hay bạo l ực...T ỷ l ệ g ẫy
LCXHD cũng khác nhau giữa các tác giả: Theo Thoren tỷ lệ g ẫy LCXHD vào
khoảng 30% trong tổng số ca gẫy xương hàm dưới (XHD), Mitchell thấy tỷ lệ
gẫy LCXHD dao động từ 21% - 52% còn Luyk (1992) thấy tỷ lệ gẫy LCXHD vào
khoảng 29,3% trong tổng số ca gẫy XHD [46].
Ở Việt nam, Nguyễn Văn Thụ tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt
tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức trong 11 năm (1951 – 1961) có 74 ca gãy xương
hàm trong đó có 56 ca gẫy XHD [ 15], Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng
tổng kết tình hình chấn thương hàm mặt trong 11 năm (1988 – 1998) tại vi ện
Răng hàm mặt Hà Nội thì đã có 192 trường hợp gẫy LCXHD [ 18]. Như vậy thì số
ca chấn thương gẫy LCXHD đã tăng lên một cách đáng kể.
Lồi cầu là một phần của XHD, đây là xương tạo nên hình dạng và chi ều cao
tầng dưới của khuôn mặt và tham gia thực hiện nhiều chức năng quan tr ọng đ ối
với cơ thể như ăn nhai, phát âm và thẩm mỹ. Cấu trúc giải phẫu lồi cầu là m ột trong
những điểm yếu của XHD nên dễ bị gẫy khi chấn thương đặc biệt là những ch ấn
thương có lực truyền từ vùng cằm lên. Gẫy LCXHD là một chấn thương nặng
trong chấn thương hàm mặt, chấn thương gây đau đớn cho bệnh nhân, làm biến dạng
khuôn mặt, gây sai khớp cắn và ảnh hưởng đến chức năng ăn nhai ng ười bệnh.
Gẫy LCXHD hay bị bỏ sót khi thăm khám vì vậy bác sỹ cần thăm khám m ột cách t ỉ
mỉ, chính xác và được trang bị đầy đủ kiến thức về chấn thương hàm mặt.


2

Cho tới nay có hai phương pháp điều trị được áp dụng đối với gẫy LCXHD đó



5

Năm 1979 Al-kayat và Bramley mô tả đường phẫu thuật đ ể can thi ệp vào
khớp TDH trong đó đường vào trước tai được sử dụng khi cần can thi ệp những
thành phần của khớp TDH và những trường hợp gẫy lồi cầu cao trong bao khớp.
Năm 1983 Zide và Kent đưa ra chỉ định phẫu thuật g ẫy LCXHD, bao g ồm
có chỉ định tuyệt đối và chỉ định tương đối [ 59] và các chỉ định này cho đến nay vẫn
được nhiều tác giả sử dụng.
Dahlstrom, Kahnberg và Lindahl (1989) đã theo dõi g ẫy LCXHD ở nh ững
người dưới 15 tuổi [26] và khuyên rằng nên điều trị bảo tồn đối với những trường
hợp gẫy LCXHD ở nhóm tuổi này.
Năm 1993 Ellis và Dean đưa ra phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít
trong gẫy LCXHD, đây là phương pháp cố định vững chắc và nó đã giúp gi ảm ng ắn đáng
kể thời gian cố định liên hàm cho bệnh nhân [29].
Jacobovit và cộng sự [36] mổ nội soi điều trị gẫy LCXHD vào năm 1998.
Sau này các tác giả khác như; Lee C, Mueller, Lee K… c ũng mô t ả k ỹ thu ật đi ều tr ị
gẫy LCXHD bằng phương pháp mổ nội soi [ 41]. Phương pháp này được cho là sẽ
mở ra một hướng mới trong đường phẫu thuật vào lồi cầu và khớp TDH do h ạn
chế được tổn thương các nhánh của thần kinh mặt và không để lại sẹo l ớn cho
bệnh nhân sau mổ. Tuy nhiên thì phẫu thuật nội soi gẫy LCXHD cũng g ặp phải
một số vấn đề, Lee theo dõi 20 bệnh nhân gẫy dưới lồi cầu được mổ phục h ồi
bằng nội soi thì có một bệnh nhân bị tê bì nhánh bờ hàm dưới của th ần kinh m ặt và
ông khuyên nên sử dụng trocar để hạn chế thêm tổn thương cho bệnh nhân.
Năm 2001 Byung-Ho Choi, Choong-Kook Yi và Jae-Ha Yoo đã đánh giá sử
dụng các dạng nẹp trong điều trị gẫy LCXHD và kết luận sử dụng hai nẹp vít nh ỏ
giúp cố định vững chắc hơn trong KHX những trường hợp gẫy LCXHD [ 23].
Năm 2004 hệ thống nẹp vít nhỏ tự tiêu đã được sử dụng trong điều trị gẫy
LCXHD và nó đã đạt yêu cầu cố định vững chắc ở những trường hợp này [ 44].

7

Hình 1.1. Khớp TDH nhìn từ mặt bên: 1-Hố khớp, 2- lồi khớp, 3- chỏm lồi cầu XHD [22]
1.2.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm và lồi cầu xương hàm dưới
Khớp thái dương hàm là khớp kép, hoạt dịch và lưỡng lồi cầu giữa hố khớp và
lồi khớp của XTD với chỏm lồi cầu của XHD, cấu tạo của khớp TDH g ồm:


8

1.2.1.1 Mặt khớp
Phía XTD (Xương thái dương): Là lồi khớp và hố khớp của XTD, đầu ngoài
của lồi khớp được gọi là củ khớp, hố khớp nằm sau củ khớp. Ở đáy h ố có đ ường
ngang chia hố làm hai phần là phần trước và phần sau, di ện kh ớp ch ỉ chi ếm phía
trước của hố khớp.
Chỏm LCXHD khác nhau về hình dạng và kích thước ở từng người. Khi
nhìn từ phía trước thì có dạng hình cầu, không đều ở đường viền ngoài. Kích
thước theo chiều trước – sau của lồi cầu (vào khoảng 1cm) bằng khoảng một
nửa kích thước chiều trong - ngoài. Trục dọc của lồi cầu không trùng v ới tr ục t ừ
góc hàm tới ngành hàm mà nghiêng về phía sau so v ới m ặt ph ẳng n ằm ngang (m ặt
phẳng coronal). Trục bên của lồi cầu là một đường thẳng đi dần vào giữa và nếu kéo
dài trục bên của hai lồi cầu ra phía sau thì nó sẽ g ặp nhau và tạo thành m ột góc tù
(khoảng 145º) ở phí trước bờ lỗ chẩm. Mặt khớp của lồi cầu là mặt trước và
mặt trên, các mặt này thì lồi.

Hình 1.2 A- Lồi cầu XHD nhìn từ mặt bên

Hình 1.2 B- Lồi cầu XHD nhìn từ sau
1- Chỏm LC,2- Cổ LC [22]


và không chịu nhiều tải trọng lớn trên một đơn vị diện tích.
1.2.1.3 Bao khớp


10

Là bao sợi bọc quanh khớp, đầu trên của bao sợi bám vào quanh mặt kh ớp
của XTD từ đó các sợi chạy xuống dưới và bám vào đĩa khớp, từ đĩa khớp các s ợi l ại
chạy xuống và bám vào cổ XHD. Như vậy đĩa khớp sẽ chia bao khớp ra làm hai bao là
bao trên và bao dưới. Bao trên thì lỏng cho phép đĩa khớp có thể trượt ra trước và ra sau,
bao dưới thì chặt và không cho phép đĩa khớp trượt một mình với chỏm khớp.
Phía trong bao khớp là bao hoạt dịch hay màng hoạt dịch là một màng mỏng lót
mặt trong bao xơ, nó tiết chất hoạt dịch để làm trơn giúp cho khớp chuyển động dễ
dàng. Vì có hai bao khớp nên cũng có hai bao hoạt dịch là bao trên và bao dưới.
1.2.1.4. Dây chằng
Dây chằng bướm – hàm dưới: Nằm ở trong so với khớp và đi từ gai của
xương bướm đến lưỡi của xương hàm dưới
Dây chằng châm – hàm dưới: Nằm ở sau, đi từ gai châm đến góc hàm
Dây chằng thái dương – hàm dưới: Nằm ở ngoài chạy từ mỏm gò má của
XTD đến sau cổ XHD, hướng đi chếch từ trên xuống dưới và ra sau.
Dây chằng ngoài
Dây chằng trong

Dây chằng sau

Dây chằng thái
dương hàm
Dây chằng
sau
Dâ

+ Đẩy ra trước: Cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân
+ Đẩy ra sau: Cơ cằm - móng và cơ hàm – móng

Đưa hàm sang bên:

+ Cơ chân bướm trong và ngoài
+ Các sợi giữa và sau của cơ thái dương

Các động tác vận động của khớp TDH
Há miệng. XHD đưa xuống dưới và tại khớp xảy ra hai hiện tượng . Cử động xoay
và trượt của LCXHD ở mặt dưới của đĩa khớp.
Ngậm miệng. XHD đưa lên trên và tại khớp xảy ra hai cử động xoay và trượt ng ược
lại lúc há miệng.
Đưa hàm ra trước. Hai cơ chân bướm ngoài cùng co lại, vận động này chủ yếu ở
mặt khớp thái dương – sụn chêm.
Đưa hàm qua lại. Cơ chân bướm ngoài ở mỗi bên kế tiếp nhau co kéo.
Vận động hàm quay tròn. Một lồi cầu di chuyển ngang, trong khi đó lồi cầu phía
bên kia xoay quanh theo một trục đứng nhưng không di chuyển.


12

1.3. Cơ chế lực tác động và sự di lệch của các đầu xương trong chấn thương
gẫy lồi cầu xương hàm dưới
Cơ chế lực tác động làm gẫy lồi cầu xương hàm dưới [35]
Huelke và Harger nhận thấy rằng trên 75% trường hợp gẫy XHD là do tác
động của lực căng (Tension force) nhưng trong gẫy LCXHD thì chủ yếu do lực nén
(Compression force) chuyền dọc theo thân của XHD gây ra. Để kháng lại với ngoại
lực tác động thì có thể coi XHD giống như một cái cung vì nó phân phối lực tác
động suốt chiều cao của xương, tuy nhiên khác nhau ở chỗ khi có lực tác động vào


Khả năng di

Khi có một lực tác động đủ mạnh
vào
vùng từ thân xương đến lồi cầu thì lực
chuy
ển xoay
Lực căng

tròn

Lực căng

căng không chỉ xuất hiện ở bên lồi cầu bị gẫy mà nó tiếp tục làm cong đoạn XHD
cùng bên với một lực nhỏ hơn và lực căng truyền dọc theo mặt bên và gẫy xương ở
cùng bên xảy ra sau khi gẫy lồi cầu.
Hình 1.5. Lực tác động vào góc hàm làm gãy góc

hàm cùng bên và lồi cầu bên đối diện [46].


13

Khi có một lực tác động thẳng, chính diện vào vùng khớp TDH theo mặt
phẳng đứng dọc (giữa vùng cằm) thì lực tác động được truyền dọc theo thân XHD
lên LCXHD ở hai bên. Do lồi cầu chỉ di chuyển trong ổ khớp TDH ở một biên độ
nhất định nên lực căng phát sinh dọc theo mặt ngoài và lực nén ở mặt trong của lồi
cầu và thân XHD. Khi đó sẽ dẫn đến gẫy lồi cầu ở hai bên.


Trong gẫy XHD nói chung và gẫy LCXHD nói riêng thì các đầu xương gẫy
đều chịu sự co kéo của các cơ bám vào xương, tùy theo hướng co kéo của các cơ mà
đầu xương gẫy di lệch theo hướng khác nhau.
Bó trên
Đĩa khớp
Bó dưới

Hình 1.7. Cơ chân bướm ngoài với hai bó: bó trên và bó dưới [34]
Dây chằng thái
dương hàm
Dây chằng
sau

Trong gẫy LCXHD thì sự co kéo của cơ châm bướm ngoài đóng vai trò quan
trọng làm di lệch các đầu xương gẫy. Cơ này đi từ mặt ngoài cánh lớn xương bướm
và mặt ngoài mảnh chân bướm ngoài chia làm hai bó đến bám vào bao khớp TDH
(bó trên) và mặt trước cổ LCXHD (bó dưới), có tác dụng kéo LC lên trên, vào trong
và ra trước (bó trên) và kéo LC xuống dưới, vào trong và ra trước (bó dưới):
+ Trong trường hợp gẫy dưới lồi cầu thì đoạn gẫy trên bị kéo lên trên, vào
trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó trên).
+ Trong trường hợp gẫy cổ lồi cầu hoặc gẫy chỏm lồi cầu thì đoạn trên bị kéo
xuống dưới, vào trong và ra trước do tác động của cơ chân bướm ngoài (bó dưới).

Hình 1.8 A. Hướng kéo của cơ làm LC

Hình 1.8B. Lồi cầu di lệch vào trong


15



16

Tầng mặt dưới của bệnh nhân có thể mất cân đối do đường giữa của XHD
(giữa hai răng cửa giữa) bị lệch sang bên gẫy.
Tổn thương khớp cắn. Trong gẫy LCXHD thì dấu hiệu sai khớp cắn
cũng có các dạng đặc trưng cho từng loại gẫy tuỳ theo tổn thương ở một hay hai
bên:
+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu một bên thì khớp cắn chạm s ớm răng
phía sau cùng bên và hở ở bên đối diện.
+ Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì cằm bệnh nhân lùi ra sau và kh ớp
cắn chạm sớm răng phía sau ở hai bên còn nhóm răng phía trước thì hở (hở cửa).
Cử động của hàm dưới bị hạn chế. Hàm dưới có thể cử động được theo ba
chiều trong không gian, khi lồi cầu bị gẫy thì các cử động của hàm d ưới cũng bị
hạn chế theo tuỳ vào các loại tổn thương.
Hạn chế chiều trên – dưới: Há miệng hạn chế trong gẫy lồi cầu ở một hoặc hai
bên
Hạn chế theo chiều trước – sau: trong gẫy lồi cầu hai bên bệnh nhân không thể
đưa hàm ra trước được.
Hạn chế theo chiều ngang: Trong gẫy lồi cầu một bên bệnh nhân không thể đưa
hàm sang bên đối diện còn trong gẫy hai bên thì không thể đưa hàm sang cả hai bên.
Tổn thương phối hợp. Trong miệng cũng có thể có các tổn thương như:
Tổn thương nhóm răng – xương ổ răng phía trước, phía góc hàm hoặc có bầm tím
hoặc rách niêm mạc miệng thậm chí có gẫy xương.
Trong trường hợp gẫy lồi cầu hai bên thì các triệu chứng tương tự như trên
nhưng biểu hiện ở mức độ nặng hơn.
1.4.2. Phim X quang [9],[17],[46]
Phim mặt thẳng



Phim CT scan lồi cầu. (phim chụp cắt lớp vi tính lồi cầu) với hai tư thế chụp
lồi cầu là Coronal và Axial (độ dày lát cắt 1,5mm) cho th ấy nh ững t ổn th ương ở
LCXHD, mức độ di lệch và những tổn thương phối hợp khác.

Hình 1.11. Phim CT scanner gẫy LCXHD bên phải (tư thế Axial và Coronal)
Ngày nay, với kỹ thuật dựng lại hình ảnh ba chiều trên phim CT scan đã
cung cấp hình ảnh toàn diện về gẫy LCXHD trong khi bệnh nhân không ph ải


19

nhận thêm một lượng tia phóng xạ. Tuy nhiên hạn chế của kỹ thuật này là yêu cầu
người chụp phim phải được trang bị kỹ thuật dựng hình và chỉ thực hi ện được ở
một số trung tâm lớn.

Hình 1.12. Hình ảnh 3D gẫy LCXHD bên phải
Phim MRI (Magnetic resonance imaging). Chụp cộng hưởng từ lồi cầu, sử dụng để
phát hiện những tổn thương ở những thành phần của khớp TDH đặc biệt là ở đĩa khớp
[49].

1.5. Phân loại gẫy LCXHD
Theo Kelly và Harrigan (1975) gẫy LCXHD khi đường gẫy chạy từ hố
Sigma tới bờ phía sau của ngành XHD dọc theo chiều cao của nghành hàm. Đường
gẫy có thể là gẫy ở trong hoặc ở ngoài bao khớp TDH.


20

Hình 1.13. Vị trí và tỷ lệ các đường gẫy XHD theo Luyk [46].
1.5.1. Phân loại theo Lindahl (1977) [42]. Dựa trên phim X quang để phân loại

Gẫy chỏm LC trong bao khớp. Thường gẫy ngang hoặc vạt nhẹ vùng khớp hoặc vỡ
vụn.
Gẫy cổ LC. Đường gẫy thường nằm ngoài bao khớp, di lệch có hoặc không đường gẫy nằm trên hõm Sigma, đoạn dưới đẩy lùi ra sau và lên trên, đo ạn trên sai kh ớp
hoặc bán sai khớp vào trong và ra trước.
Gẫy dưới LC. Đường gẫy nằm ngoài bao khớp - đi từ đáy hõm Sigma chéo xu ống
dưới và ra sau cành cao đoạn trên bị kéo lên trên, ra tr ước và vào trong còn đo ạn d ưới b ị
kéo lên trên và ra sau.
1.5.3. Phân loại theo tính chất tổn thương (theo sự di lệch đầu đoạn trên đường gẫy)
Phân đoạn trên không di lệch. Lồi cầu vẫn nằm ở vị trí bình thường.
Phân đoạn trên di lệch ít và lồi cầu vẫn nằm trong biên độ cử động bình thường.
Phân đoạn trên di lệch, lồi cầu bật khỏi vị trí của nó.
1.5.4. Schule (1982) tổng hợp từ nhiều kiểu phân loại và đưa ra phân loại g ẫy lồi
cầu và chấn thương khớp thái dương hàm như sau:
+ Dập khớp.


22

+ Gẫy lồi cầu không di lệch:
• Gẫy đầu lồi cầu: Gẫy ngang đầu lồi cầu, gẫy dưới đầu lồi cầu
• Gẫy cổ lồi cầu
• Gẫy gốc lồi cầu
+ Gẫy lồi cầu di lệch:
• Đoạn lồi cầu gẫy di lệch: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài.
• Chồng ngắn
• Gẫy xoay
• Gẫy lún đầu lồi cầu
+ Dãn dây chằng khớp
+ Trật khớp: ra trước/lùi sau/vào trong/ra ngoài/lên trên (vào h ố sọ giữa).
+ Gẫy kèm theo trật khớp: ra trước/lùi sau/lên trên/vào trong/ra ngoài.

nhân, phục hồi lại cử động của hàm dưới, khôi phục lại khớp cắn và sự v ững ch ắc
của khớp TDH cũng như phải phục hồi sự cân xứng tầng dưới khuôn mặt.
1.6.1.2. Các kỹ thuật cố định hai hàm được sử dụng
Dùng băng cằm-đầu. Barton (1816) là người đầu tiên mô tả loại băng Barton
để điều trị gẫy XHD nói chung và LCXHD nói riêng và phương pháp băng c ằm-đ ầu
vẫn còn được sử dụng cho đến ngày nay.
Cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép Ivy. Sử dụng các nút chỉ thép Ivy để cố định
hai hàm, hiện nay phương pháp này vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
Bất động hai hàm bằng cách buộc cung. Sử dụng các loại cung như cung
Tiguerstedt.
Bất động bằng máng nhựa. Phương pháp này được sử dụng đối với trẻ em và
người già mất nhiều răng mà không thể bất động bằng cung hoặc buộc Ivy.
Bất động bằng vít (Intermaxillary fixation screws) [21],[28].
Ngày nay, với sự phát triển của hệ thống vít xương ổ răng, người ta có thể
dùng các vít bắt vào xương ổ răng hàm trên và hàm dưới sau đó dùng dây thép bu ộc các vít


24

với nhau để bất động hai hàm, biện pháp này có tác dụng cố đ ịnh liên hàm t ốt và ti ện cho
bệnh nhân trong việc vệ sinh răng miệng.

Hình 1.15. Bất động hai hàm bằng vít. A- Nhìn từ bên phải, B- Nhìn từ bên trái [46]
Kỹ thuật này được sử dụng để cố định liên hàm kết hợp với nắn chỉnh hở
trong điều trị gẫy xương vùng hàm mặt, sử dụng trong nắn chỉnh kín hay đ ể ng ăn
ngừa gẫy xương xảy ra sau những phẫu thuật vào xương ổ răng. Đối v ới các
loại gẫy xương thì cần cố định cho đến khi xương liền hoàn toàn (khoảng 6 – 8
tuần). Phương pháp này thực hiện an toàn, kỹ thuật đơn giản, tuy nhiên thì nó c ũng
có những nguy cơ tiềm tàng đối với phẫu thuật như khả năng nhiễm khuẩn hay
thải vít… Khi bắt vít thì cần phải bắt ít nhất ở hai bên (bên phải và bên trái), n ếu c ần

1.6.2.2. Đường phẫu thuật.
Có nhiều đường phẫu thuật đã được sử dụng trong điều trị phẫu thuật g ẫy
LCXHD [31], vấn đề quan trọng nhất để lựa chọn đường rạch nào phải phụ thuộc
vào vị trí của đường gẫy, mức độ di lệch của lồi cầu và các l ựa ch ọn can thi ệp vào
lồi cầu trước khi phẫu thuật:
Đường gẫy ở cổ lồi cầu, gẫy lồi cầu cao trong bao khớp thì sử dụng
đường rạch trước tai.
Trường hợp gẫy dưới lồi cầu hoặc cổ lồi cầu thì nên sử dụng đường rạch
sau hàm, đường này bộc lộ tốt đường gẫy tạo điều kiện thuận lợi cho vi ệc n ắn