1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Não úng thủy (Hydrocephalus), từ này có nguồn gốc tiếng Hy Lạp, có
nghĩa là “nước trong đầu” là tình trạng tích tụ dịch não tủy trong các não thất
quá mức bình thường dẫn đến tình trạng giãn các não thất, và tăng thể tích
dịch não tủy trong sọ vì vậy làm tăng áp lực nội sọ [1], tuy nhiên tình trạng
này không bao gồm tình trạng teo não. Nguyên nhân có thể do rối loạn các
quá trình sinh sản, lưu thông và hấp thu dịch não tủy [2],[3].
Theo một số thống kê tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 1 – 1,5% dân số, bệnh
đầu nước bẩm sinh có tỷ lệ 0,9 – 3,5/1000 trẻ sơ sinh sống [4].
Có nhiều cách phân loại bệnh não úng thủy, sau đây chúng tôi đưa ra
phân loại theo chức năng, não úng thủy thường được chia thành hai loại: thể
tắc nghẽn (non-communicating hydrocephalus) và thể thông (communicating
hydrocephalus) [4]. Não úng thủy thể tắc nghẽn là hiện tượng tắc nghẽn lưu
thông dịch não tủy do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, vị trí tắc xẩy ra
trong hệ thống não thất, trước khi dịch được thoát ra khổi hệ thống não thất
(lỗ Luschka và lỗ Magedie), đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trước vị trí
tắc. Còn não úng thủy thể thông là không có sự tắc nghẽn lưu thông dịch não
tủy nhưng có sự rối loạn quá trình bài tiết và hấp thu dịch não tủy, đặc trưng
của thể này là giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều [3],[4],[5].
Phương pháp dẫn lưu não thất - ổ bụng là dẫn lưu dịch não tủy từ não
thất xuống ổ bụng nhờ một hệ thống ống làm bằng vật liệu mềm được luồn
dưới da. Phương pháp được thực hiện đầu tiên bởi Kausch năm 1908 [6].
Phương pháp này có thể áp dụng điều trị giãn não thất cho các nguyên nhân
khác nhau như não úng thủy, giãn não thất mắc phải do chấn thương, xuất
huyết dưới nhện, lao, u não... Thành công của phương pháp dẫn lưu não thất ổ bụng gắn liền với sự ra đời và phát triển của các hệ thống van dẫn lưu.


2


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ XX
Cho đến cuối thế kỷ XIX, điều trị bệnh não úng thủy còn mang tính
quan sát nhiều hơn can thiệp. Hippocrates (thế kỷ thứ V trước Công nguyên)
được cho là người đầu tiên mô tả và đưa ra phương pháp điều trị não úng thủy
[12],[13],[14].
Galen (130-200 sau Công nguyên) đã mô tả về độ mỏng của não và hộp
sọ có liên quan với tình trạng bệnh. Trong thời Trung Cổ, Bác sĩ Abul-Qasim
Al-Zahrawi (Ả Rập) được biết đến trong y văn Abulcasis, đã đề cập đến phẫu
thuật thần kinh trong điều trị não úng thủy [12],[14].
Cotugno (1774) đã chứng minh rằng khoang não thất được lấp đầy với
chất lỏng. Monro cũng đã minh họa sự hiện diện của các của các lỗ thông
trong hệ thống não thất [12],[13],[14].
Đến thế kỷ XIX, sự hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của hệ thống não
thất và dịch não-tủy được cải thiện đáng kể.
Năm 1859, tìm ra sự hiện diện của lỗ giữa Magendie và hai lỗ bên
Luschka. Một mốc quan trọng là tập bản đồ giải phẫu cổ điển của Retzius,
trong đó mô tả chi tiết các màng não, các khoang dưới nhện, bể chứa và các
não thất, các lông nhung màng nhện, mô tả gần như toàn bộ lưu thông dịch
não-tủy từ sản xuất đến sự hấp thụ [13],[14].
Quincke (1891) lần đầu tiên chọc dò ống sống để điều trị não úng thủy.
Johann Von Mikulic (1850-1905) lần đầu tiên thực hiện việc thoát dịch nãotủy tạm thời từ não thất bên với các khoang dưới màng cứng và dưới màng
nhện [12],[13].



có 2% phải chuyển sang đặt dòng rẽ tắt (Shunt) [18].


5

1.1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
Việt Nam bắt đầu triển khai phẫu thuật để điều trị não úng thủy theo
phương pháp dẫn lưu não thất-ổ bụng từ năm 1978 đến nay [19], [20].
Ở Việt Đức, từ năm 2000, Đồng Văn Hệ và cộng sự đã dùng ống nội
soi thực hiện thành công mở thông sàn não thất III cho bệnh nhân giãn não
thất cho kết quả tốt [21].
Năm 2008 Bệnh viện Chợ Rẫy mổ 155 trường hợp kết quả thành công
là 87,1%, biến chứng là 1-3%. Nguyễn Quang Bài từ 1974 đến 1996 đã
nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên gây bệnh cũng như đánh giá
hiệu quả can thiệp dẫn lưu dịch não tủy theo đường não thất ổ bụng. Tuy
nhiên, kết quả nghiên cứu còn mang tính khái quát, kỹ thuật và ống thông dẫn
lưu trong thời gian đó còn lạc hậu và thời gian theo dõi ngắn chỉ hết giai đoạn
hậu phẫu, do đó ít có giá trị tổng kết [12], [20].
Năm 2010, Kiều Đình Hùng [22] đánh giá kết quả đặt valve dẫn lưu
não thất ổ bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Năm 2012, Nguyễn Thế Hào [23] đánh giá kết quả dẫn lưu não thất ổ
bụng trên bệnh nhân giãn não thất mạn tính sau chấn thương. Hầu hết các
nghiên cứu này chủ yếu là đánh giá hiệu quả trong thời gian ngắn sau can thiệp,
đối tượng đặt dẫn lưu lần đầu và không toàn diện nên ít có giá trị [12].
1.2. Sinh lý dịch não tủy
1.2.1. Dịch não tủy
Dịch não tủy là một chất dịch không màu, thể tích khoảng 90 – 150ml ở
người lớn.
Dịch não tủy có 2 chức năng [24],[3]:
- Chức năng dinh dưỡng: Sự ổn định về thành phần của dịch não tủy tham

não và sang hai bên mỗi bán cầu đại não. Một ít dịch não tủy được di chuyển
xuống dưới, ở khoang dưới nhện xung quanh tủy sống và chùm đuôi ngựa. Sự
đập của mạch máu não và tủy sống và sự vận động linh hoạt của cột sống làm
cho dịch não tủy được bơm từ từ dạng làn sóng khắp trong hệ thống não thất
và khoang dưới nhện [26].
Dịch não tủy được hấp thu vào máu thông qua các nhung mao màng
nhện (còn gọi là các hạt Pacchioni). Dịch não tủy được hấp thu thông qua
việc tạo thành các hạt không bào. Các hạt này có chức năng như những cái
van làm nước não tủy chỉ đi theo một chiều từ khoang dưới nhện vào máu
tĩnh mạch [24],[26].
1.3. Sinh bệnh lý não úng thủy
1.3.1. Phân loại não úng thủy
Có nhiều cách phân loại não úng thủy [7], [4].
1.3.1.1. Não úng thủy thể tắc nghẽn

Hình 1.2. Não úng thủy thể tắc nghẽn
(Nguồn: httpbenhhocnam.com Sinh-benh-hoc-va-neu-cac-nguyen-nhanthuong-gap-cua-hoi-chung-tang-ap-luc-noi-so.html)


8

Vị trí tắc nghẽn xẩy ra trong hệ thống não thất, trước khi dịch não tủy
thoát ra khỏi hệ thống não thất, đặc trưng bằng giãn hệ thống não thất trước
chỗ tắc, ví dụ tắc tại não thất III do u tuyến yên, u sọ hầu, hẹp cống sylvius,
tắc lỗ luschka và megendie, trong dị tật bẩm sinh Arnold chiari…[4].
1.3.1.2. Não úng thủy thể thông

Hình 1.3. Não úng thủy thể thông
Nguồn: (httpcasemed.case.educlerkshipsneurologyWeb%20Neuroradnph02.htm)
Có đặc điểm giãn tất cả hệ thống não thất trên và dưới lều, tình trạng

1.3.2.4. Có thể không xác định được nguyên nhân.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh não úng thủy
Hậu quả của sự ứ đọng dịch não-tủy trong hệ thống não thất hay
khoang dưới nhện là tăng áp lực, tăng thể tích não thất ép lên mô não làm bề
dày mô não mỏng dần cuối cùng có thể gây ra các triệu chứng thần kinh như
co giật, chậm phát triển tâm thần và động kinh.
Những dấu hiệu này xảy ra sớm hơn ở người lớn do hộp sọ không thể
mở rộng để thích ứng với thể tích chất lỏng tăng bên trong hệ thống não thất.
Ở bào thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khi bị não úng thủy có "khoảng thích nghi"
qua hình thức kích thước vòng đầu tăng nhanh một cách bất thường, không
bao gồm mặt. Áp lực của dịch não-tủy tăng làm cho xương sọ bị đẩy lồi ra


10

bên ngoài dẫn đến các đường khớp sọ tách xa nhau. Một dấu hiệu khác
thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là đặc tính cố định của kết mạc mắt khi
nhìn xuống tạo nên dấu hiệu "mặt trời lặn".
Áp lực trong sọ cao có thể gây ra chèn ép lên hệ thống não bộ, dẫn đến
tổn thương não và các biến chứng khác. Tuy nhiên, cùng một bệnh lý nhưng ở
mỗi cá nhân bị ảnh hưởng cũng rất khác nhau. Nếu các lỗ của não thất thứ tư
hoặc cống não bị hẹp hoặc tắc nghẽn, dịch não-tủy có thể tích lũy trong hệ
thống não thất. Tình trạng này được gọi là não úng thủy thể tắc nghẽn và kết
quả là gây tăng áp lực dịch não-tủy.
Sản xuất dịch não-tủy vẫn tiếp tục do đó chất lỏng tích tụ trong não thất
ngày càng nhiều, gây tăng áp lực làm giãn não thất và nén các mô thần kinh
làm cho bề dầy mô não bị ép mỏng lại dẫn đến tổn thương não. Nếu sự nén
liên tục sẽ dẫn đến tổn thương không hồi phục.
Ở trẻ nhỏ, xương sọ chưa hoàn toàn cố định khi xảy ra não úng thủy, áp
lực và thể tích não thất cũng có thể làm cho đường khớp sọ giãn rộng, thể tích

được, khó khăn trong thay đổi tư thế. Phân biệt với bệnh Parkinson và hội
chứng tháp nhờ sự phối hợp nhịp nhàng của cử động đánh tay và bước chân.
(bệnh não úng thủy không ảnh hưởng tới cử động của tay).
+ Rối loạn tiểu tiện: tiểu tiện không tự chủ là triệu chứng hay gặp, biểu
hiện bằng tiểu gấp, không nhịn được tiểu, tiểu nhiều lần, lắt nhắt, cảm giác
không hết nước tiểu. Nguyên nhân gây tình trạng này là do tổn thương các
đường dẫn truyền của các sợi thần kinh cùng cụt bó vỏ gai.
+ Sa sút trí tuệ: biểu hiện thường muộn với triệu chứng: giảm trí nhớ,
không tập trung được khi làm việc, mất khả năng lập kế hoạch.
+ Khiếm khuyết thần kinh cao cấp: giảm sự chú ý, giảm nhận thức.
+ Thay đổi hành vi: trầm cảm, dễ tức giẫn, mất khả năng kiềm chế [4].


12

1.4.2.2. Hình ảnh học
 Siêu âm qua thóp: với trẻ sơ sinh
 Cắt lớp vi tính (CT- scanner) và cộng hưởng từ (MRI):
Trong khi cả MRI và CT đều có thể đánh giá được hệ thống não thất và
kích thước các cuốn não thì MRI ưu điểm hơn CT trong chẩn đoán nguyên
nhân não úng thủy bởi nó cho phép quan sát được các dấu hiệu kèm theo của
não úng thủy, và cung cấp các thông tin bổ sung giúp loại trừ các bệnh lý tiềm
tàng khác trong khi chẩn đoán phân biệt. Tuy nhiên, CT giá thành rẻ hơn và
phù hợp với mục đích sàng lọc.
Não thất to (Ventriculomegaly)
Một tiêu chuẩn trên CT và MRI là não thất giãn to:
+ Sừng trán của não thất bên giãn to, hình quả bóng
+ Nhìn thấy sừng thái dương của não thất bên. Bình thường sừng thái
dương của não thất bên khó thấy trên CLVT. Một số tác giả cho rằng trong
não úng thủy kích thước sừng thái dương của não thất bên (TH) ≥ 2mm

mức bản trong xương sọ ở cùng lát cắt đo ở trên.

Hình 1.4. Các chỉ số đo trên hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
*Nguồn: Handbook of neurosurgery ed.7 [28]
Teo vỏ não rõ, được xác định bởi sự giãn các khe cuốn não lan tỏa, là
biểu hiện chống lại chẩn đoán não úng thủy thể thông và là yếu tố xác định
khả năng kém phục hồi và cải thiện sau đặt dẫn lưu. Trong một nghiên cứu, ví
dụ: khi đo đạc khe cuốn não ở thùy trán hoặc vùng đỉnh có kích thước dưới


14

1,9mm thường đi kèm với sự cải thiện chung khi đặt dẫn lưu. Các nghiên cứu
khác cũng cho thấy hình ảnh khe cuốn não rộng thường không loại trừ khả
năng cải thiện sau đặt dẫn lưu.

Hình 1.5. Giãn não thất và teo não
A - Hình ảnh trên T2WI ở mức não thất bên ở một bệnh nhân Alzheimer
cho thấy có sự tăng kích thước hệ thống não thất với sự góp phần của tình
trạng giãn các khe cuốn não và giảm thể tích nhu mô não
B - Hình ảnh T2WI ở một bệnh nhân não úng thủy thể thông cho thấy
giãn não thất mà không có giãn các khe cuốn não
Tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng
từ
Theo Mark S. Greenberg (2010) tiêu chuẩn chẩn đoán não úng thủy trên
CLVT và/hoặc CHT gồm:
Tiêu chuẩn chính:
Chẩn đoán xác định não úng thủy khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Bề rộng của cả hai sừng thái dương não thất bên TH > 2mm. Các rãnh
Sylvius, liên bán cầu, các khe giữa các cuộn não không nhìn thấy.

+ Điều trị tạm thời
+ Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn.
+ Khó khăn trong việc đi lại của BN
+ Luôn phải chú ý giữ áp lực nội sọ dương tính


16

1.4.3.3. Dẫn lưu não thất-ổ bụng [7]
- Trong những trường hợp không có nhiễm khuẩn và dịch não tủy giàu protein
- Phù hợp với mọi loại não úng thủy
- Kỹ thuật:
- Rạch da vùng mạn sườn dài khoảng 3cm.
- Luồn catheter giữa 2 đường mổ.
- Chọc đưa đầu trên catheter vào trong não thất bên.
- Mở phúc mạc. Đưa đầu dưới catheter vào trong ổ bụng.
- Cố định các đầu catheter.
- Đóng các vết mổ
1.4.3.4. Dẫn lưu não thất-tim [29]
Chuẩn bị tư thế tương tự
- Đặt 1 ống dưới da để nối 2 vết mổ
- Mở tĩnh mạch cánh tay, hoặc thân cảnh trong hoặc thân cảnh ngoài, đặt
catheter vào buồng nhĩ phải (cách mắt 33cm)
- Đặt 1 catheter từ não thất đến van rồi nối với tim
1.4.3.5. Phẫu thuật nội soi [31]
Ý định mở thông sàn não thất III đã được thực hiện lần đầu tiên năm
1918 bởi Dandy để điều trị não úng thủy do chít hẹp cống não [32]. Năm
1923 Mixter dùng ống nội soi bàng quang nhỏ thực hiện thành công mở thông
sàn não thất III ở một bé gái 9 tuổi được chẩn đoán đầu nước tắc nghẽn.
Mixter đưa ống nội soi vào não thất bên sau đó qua lỗ Monro vào não thất III

18

Hình 1.7. Vị trí chọc catheter vào não thất bên
(Nguồn: httpwww.seattlechildrens.orgmedical-conditionsbrain-nervoussystem-mental-conditionshydrocephalus)
1.5.2. Các loại dẫn lưu và lựa chọn dẫn lưu [7]
1.5.2.1. Các loại dẫn lưu
Có ba loại dẫn lưu
a) Loại không có van áp lực (dây dẫn lưu đơn thuần)
b) Loại dẫn lưu tự điều chỉnh áp lực, đây là loại tốt nhất, nhưng giá thành
cao
c) Loại có van áp lực cố định lúc chế tạo, gồm có ba loại: (áp lực cao, áp
lực trung bình, áp lực thấp)
+ Van áp lực cao: chỉ hoạt động khi áp lực nước não tủy cao, ưu điểm là ít
nguy cơ chảy máu trong sọ do giảm áp lực, nhược điểm dễ tắc dẫn lưu sau mổ
+ Van áp lực thấp: cho dịch não tủy chảy qua ngay cả khi áp lực thấp, ưu
điểm là ít bị tắc dẫn lưu, nhược điểm gây chảy dịch não tủy quá nhiều, giảm
áp lực nội sọ nhanh, dễ gây chảy máu nội sọ sau mổ.
+ Van áp lực trung bình: cho dịch não tủy ở áp lực trung bình và cao chảy qua.


19

1.5.2.2. Cách chọn dẫn lưu
Khi không có van tự điều chỉnh áp lực thì có thể lựa chon như sau:
- Não thất giãn nhiều: nên chọn van có áp lực cao
- Não thất giãn ít: nên chọn van có áp lực thấp
- Não thất giãn vừa: nên chọn van áp lực trung bình
1.5.3. Kỹ thuật mổ [7]
1.5.3.1. Thì 1: Chọn vị trí rạch da (với người thuận tay phải, bán cầu
ưu thế bên trái)

1.5.3.5. Thì 5: Luồn đầu dưới dẫn lưu vào ổ bụng
Kiểm tra đầu dưới xem có dịch ra không
Rạch phúc mạc, đưa đầu dưới dẫn lưu vào ổ phúc mạc theo hướng lên
phía cơ hoành, dưới gan
Khâu vòng phúc mạc bằng chỉ không tiêu
1.5.3.6. Thì 6: Đóng vết mổ
1.6. Những biến chứng sau mổ dẫn lưu não thất-ổ bụng
Trong một nghiên cứu do một nhóm bác sỹ tại Áo thực hiện về đánh
giá hiệu quả của dẫn lưu trong não thất ổ bụng cho thấy tỉ lệ biến chứng sau
mổ phải đặt lại dẫn là 45%, [34]. Một nghiên cứu tại Mỹ chỉ ra con số đặt lại
dẫn lưu là 40% - 50% ở trẻ em và 29% ở người lớn [35]. Trong một nghiên
cứu khác, điểm lại một cách hệ thống các nghiên cứu về dẫn lưu trong não
úng thủy thể thông cho thấy tỉ lệ biến chứng trung bình cộng dồn (pooled
mean shunt complication rate) là 38%, có 6% số bệnh nhân có biến chứng để
lại hậu quả vĩnh viễn về mặt thần kinh và tử vong và 22% cần phải phẫu thuật
lần thứ hai [36]. Một báo cáo về hậu quả đã được công bố với số lượng bệnh
nhân tương đối lớn (55 bệnh nhân) cho kết quả 53% số bệnh nhân cần phải
sửa lại dẫn lưu trong với thời gian theo dõi trên 6 năm [29], [37], [38].
Các biến chứng đã được thông báo bao gồm:
+ Tắc dẫn lưu


21

Khi dẫn lưu không hoạt động tốt, thường do tắc một phần hoặc tắc hoàn
toàn. Dịch não tủy sẽ ứ lại từ vị trí tắc và nếu không được sửa chữa, tất cả các
triệu chứng của não úng thủy sẽ xuất hiện trở lại. Dẫn lưu có thể bị tắc ở bất
kỳ bộ phận nào của nó [35].
Nguyên nhân tắc dẫn lưu:
Sau khi dẫn lưu não thất, nói chung các triệu chứng tăng áp lực trong sọ

Xử trí:
- Ấn bóng kiểm tra: bình thường bóng đàn hồi, khi tắc sẽ căng chắc hoặc xẹp.
- Chọc bóng hút dịch não tủy kiểm tra, làm xét nghiệm.
- Bơm thuốc cản quang chụp X-quang kiểm tra vị trí tắc.
- Chụp CLVT sọ não kiểm tra.
- Bơm rửa dẫn lưu nếu không thông phải mở ra kiểm tra và xử lý.
- Nếu vẫn thất bại phải thay dẫn lưu.
+ Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng
Tụ dịch dưới màng cứng và máu tụ dưới màng cứng là các biến chứng
thường gặp nhất trong năm đầu tiên, với tỉ lệ 2-17%. Tỉ lệ cao hơn khi tiến hành
chụp định kỳ cắt lớp vi tính sọ não sau mổ. Trong hầu hết các trường hợp, nó
được cho là rách các tĩnh mạch cầu khi dẫn lưu hoạt động quá mức. Phẫu thuật
lấy bỏ máu tụ được chỉ định cho một số nhỏ các trường hợp bệnh nhân này.
+ Nhiễm trùng:
Sau khi đặt dẫn lưu hay gặp là nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn não
thất hay viêm màng não, nhiễm khuẩn hệ thống van.
Các chủng vi khuẩn gồm có: tụ cầu ngoài da, tụ cầu vàng, Pseudomonas
aeruginosa, Klepsiella, E. coli ... [12].
Trong nghiên cứu của thomale và gebert (2013) đánh giá về tỷ lệ sống
của dẫn lưu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn là 4,6%.
Khi đã có biểu hiện nhiễm khuẩn, phải điều trị bằng kháng sinh liều cao
đường tĩnh mạch, nếu sau 7-10 ngày không thấy kết quả phải rút bỏ toàn bộ
hệ thống dẫn lưu. Chỉ khi nào nhiễm khuẩn đã được thanh toán hẳn, xét
nghiệm dịch não-tủy về vi khuẩn và tế bào hoàn toàn bình thường mới có thể
đặt lại dòng rẽ tắt khác.
Viêm màng não do vi nấm cũng là một nguyên nhân gây não úng thủy, ít
gặp và khi chẩn đoán cũng ít khi nghĩ đến nó nên thường bỏ sót.


23

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Chúng tôi thực hiện phương pháp mô tả tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian
từ năm 6/2016-6/2017 được lấy trong đối tượng nghiên cứu
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp
thuận tiện.
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân não úng thủy
đã đặt V-P shunt

Giãn não thất
do tắc shunt

Đối tượng nghiên
cứu

Làm hồ sơ bệnh án

Theo dõi

Phẫu thuật lại

Theo dõi sau mổ
Khám lại

Viết luận văn


 Nhóm 3: Trên 3 tháng
2.3.1.6. Tình trạng lâm sàng sau mổ lần gần nhất
 Nhóm 1: Hết triệu chứng hoặc còn di chứng nhẹ (tự chăm sóc được)
 Nhóm 2: Tình trạng bệnh nhân cải thiện ít sau mổ (không tự chăm
sóc được)
2.3.2. Triệu chứng lâm sàng