1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương răng là một trong những cấp cứu hay gặp trong thực hành
lâm sàng nguyên nhân gây nên rất đa dạng như cắn phải vật cứng, tai nạn giao
thông, lao động, sinh hoạt, thể thao ...v.v... Qua khảo sát chúng tôi thấy tại
phòng khám cấp cứu của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội gần như
ngày nào cũng có bệnh nhân cấp cứu do chấn thương răng.
Chấn thương răng nếu không được điều trị đúng và kịp thời sẽ để lại hậu
quả không chỉ về mặt chức năng mà còn cả về mặt thẩm mỹ, nó có thể gây mất
răng, viêm nhiễm vùng quanh răng, sai lệch khớp cắn, lệch lạc răng vv...
Trên thế giới, khoảng 1/4 số tai nạn gây tổn thương ở răng, XOR trong
đó chấn thương ở răng cửa trên và răng cửa dưới với độ tuổi từ 6 - 50 tuổi là
hay gặp nhất. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá về chấn thương
răng và XOR nhưng còn ít nghiên cứu đặc biệt về chấn thương răng vĩnh viễn
nhóm răng trước. Trong thư viện của trường đại học y Hà Nội có một vài
nghiên cứu liên quan đến chấn thương răng như: “Xử trí chấn thương răng”,
Mai Đình Hưng (1996) [1], “Bảo tồn răng bị chấn thương gãy chân răng”, Lê
Thị Hồng (2000) [2], “Nhận xét lâm sàng và xử trí thương tổn răng vĩnh viễn
và xương ổ răng do chấn thương” Nguyễn Phú Thắng (2003) [3].
Tuy nhiên chấn thương răng có thể xảy đơn thuần hay phối hợp với
chấn thương phần mềm và chấn thương răng có thể xảy ra đơn lẻ một răng
hay nhiều răng hoặc nhiều dạng tổn thương trên cùng một bệnh nhân. Do vậy,
việc chẩn đoán bỏ sót thương tổn sẽ dẫn đến điều trị không đúng hay chẩn
đoán muộn sẽ có nhiều biến chứng và điều trị trở nên phức tạp hơn, kết qủa
không được như mong muốn. Chấn thương răng bao gồm răng sữa và răng
vĩnh viễn, trong đó răng vĩnh viễn có vai trò quan trọng về mặt thẩm mỹ và


2


vậy cần bảo tồn tổ chức men tối đa, đồng thời làm tăng diện tích tiếp xúc giữa
vật liệu và men nhờ mài vát men theo hướng vuông góc với hướng trụ men.
Ngà răng
Thành phần gồm 70% vô cơ, 30% hữu cơ và nước. Trong cấu trúc của
ngà có các ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy răng chạy suốt theo chiều dày của
ngà và tận cùng ở gần đường ranh giới men - ngà (gọi là ống ngà chính). Ngoài
ra còn thấy những ống ngà phụ và những nhánh nối của ống ngà [4], [5]. Do
cấu tạo như vậy, nên khi răng bị chấn thương gây vỡ men ngà làm hở các ống
ngà; vi khuẩn sẽ theo con đường này xâm nhập vào buồng tủy gây viêm tủy
đặc biệt tủy của người trẻ nơi các ống ngà rất rộng [6]. Do vậy, thái độ xử lý
trước một chấn thương gây vỡ men ngà là phải bịt các ống ngà càng sớm càng


4

tốt, tránh tổn thương tủy sau này bằng các vật liệu phù hợp không kích thích
tủy. Đây là bước xử lý đơn giản nhưng rất quan trọng trong quá trình điều trị.
Vì lớp ngà ngay sát tủy nên cần bảo tồn lớp ngà tối đa. Tránh những thao
tác gây chấn thương ảnh hưởng tới tủy răng như không khoan răng quá sát tủy,
tay khoan phải đủ nước làm mát răng và không etching ngà quá 15 giây [7].
Tủy răng
Là một khối tổ chức liên kết, thần kinh và mạch máu nằm ở trong một
hốc giữa răng gọi là hốc tủy răng [4].
Trong chấn thương răng tình trạng của tổ chức tủy có vai trò cực kỳ
quan trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Vì vậy, cần đánh giá chính xác
tủy răng sau chấn thương và sau điều trị bằng nhiều phương pháp tại nhiều
thời điểm kết hợp với dấu hiệu lâm sàng để xác định tủy răng có lành mạnh
hay không.
Tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh
cuống răng bởi một lỗ cuống răng. Khi chân răng hình thành hoàn toàn thì lỗ

có chảy máu rãnh lợi, mà lợi không bị rách là một biểu hiện của tổn thương
dây chằng quanh răng [8].
* Lợi dính
Là lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới
[4]. Trong chấn thương gây rách lợi, cần khâu phục hồi theo đúng giải phẫu
đảm bảo thẩm mỹ, tránh để lộ xương ổ răng đảm bảo việc nuôi dưỡng và hàn
gắn tổn thương sau chấn thương.
1.1.2.2. Tổ chức dây chằng quanh răng
Là một tổ chức liên kết có cấu trúc đặc biệt nối liền khoảng trống giữa
răng và xương ổ răng. Khi tổn thương tổ chức này sẽ dẫn đến lung lay răng,
chảy máu rãnh lợi...v.v... Độ rộng của khoảng trống này thay đổi từ 0,1mm
đến 0,3mm. Khi khoảng trống này mất sau chấn thương răng, xương ổ răng
chứng tỏ có hiện tượng tiêu chân răng thay thế (dính khớp răng).
Cấu trúc tổ chức dây chằng quanh răng gồm những sợi keo sắp xếp
thành những bó sợi mà một đầu dính vào xương răng, một đầu dính vào
xương ổ răng. Vì vậy, ở những bệnh nhân bị tiêu xương ổ răng nhiều mà bị
chấn thương thì khả năng phục hồi khó và chậm hơn, cần thời gian điều trị cố
định răng dài hơn.
1.1.2.3. Xương răng
Là một tổ chức liên kết vôi hoá bao phủ lớp ngà chân răng. Trên bề mặt
của nó có những bó sợi của dây chằng quanh răng bám vào.


7

Trong chấn thương răng mà răng bị bật ra khỏi ổ khớp, lớp xương răng
này giúp cho răng chắc lại trong huyệt ổ răng. Như vậy vai trò của xương
răng rất quan trọng cần phải chú ý bảo tồn lớp xương răng trong quá trình
điều trị cắm lại răng.
1.1.2.4. Xương ổ răng.

là do chỉnh nha không đúng phương pháp, ngoài ra có thể gặp trong quá trình
nhổ răng...
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
+ Độ cắn chìa làm tăng tỷ lệ chấn thương răng. Trung bình độ cắn chìa
ở người Việt Nam là 2,79mm theo nghiên cứu của Đồng KhắcThẩm và
Hoàng Tử Hùng - 2000 [9].
- Cơ chế: Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào răng cửa theo hướng
ngang, hướng chéo hoặc hướng dọc hoặc gián tiếp từ răng đối diện qua khớp cắn
theo hướng dọc nhất là khi chấn thương hàm dưới, lực sẽ truyền từ răng dưới,
qua các răng hàm trên gây chấn thương răng và xương ổ răng hàm trên.
- Lực tác dụng theo hướng ngang có thể gây ra các hình thái lâm sàng
khác nhau như rạn men răng, chấn động răng, lung lay răng nhưng không di
chuyển, răng lệch bên, hoặc gãy rời huyệt ổ răng. Trong các trường hợp này,
mạch máu thần kinh cuống răng có thể còn nguyên vẹn, tổn thương một phần
hoặc cũng có thể bị gián đoạn, ảnh hưởng đến sự sống của răng, vùng dây
chằng quanh răng có thể không bị tổn thương hoặc chảy máu một phần hoặc
cũng có thể bị cắt rời như trong lệch răng sang bên.
- Lực tác dụng theo hướng chếch từ trên xuống dưới có thể gây ra trồi
răng, trật khớp răng hoàn toàn làm cho mạch máu, thần kinh cuống răng bị


9

gián đoạn, nhưng cũng có thể bị gãy chân răng làm cho phần thân răng và
chân răng phía trên bị tách rời khỏi phần chân răng phía dưới.
- Lực tác dụng theo hướng hơi chếch lên trên có thể gây ra gãy thân
răng đơn giản hoặc phức tạp, tức là tủy có thể bị lộ hoặc không do đó ảnh
hưởng tới sự sống của tủy răng.
- Lực tác dụng theo hướng từ dưới lên thường gây ra lún răng, hệ thống
mạch máu thần kinh vùng cuống răng bị phá vỡ, dây chằng quanh răng và



11

Theo các tác giả tùy trường hợp có thể tiến hành chụp tủy trực tiếp khi
điểm hở tủy nhỏ và được điều trị trong cùng ngày răng bị chấn thương. Nhưng
khi điểm hở tủy rộng và quá 24 giờ hay bị nhiễm bẩn nặng, cần lấy tủy buồng
nếu lỗ cuống răng chưa đóng và lấy tủy toàn bộ sau 7 - 10 ngày nếu lỗ cuống
răng đã đóng. Cuối cùng phục hồi lại hình thể răng bằng composite hoặc chụp,
trụ răng tùy mức độ tổn thương.
1.3.1.4. Tổn thương men, ngà và xương răng

Hình 1.7. Tổn thương gãy men ngà - xương răng không hở tủy [12]
Còn gọi là gãy thân chân răng không hở tủy có lâm sàng giống tổn
thương thân răng không hở tủy chỉ khác là tổn thương cả chân răng. Điều trị
giống tổn thương men ngà, sau đó làm chụp răng.
1.3.1.5. Tổn thương men, ngà, tủy và xương răng hay gãy thân- chân răng
Gãy thân chân răng chéo tới 1/3 trên của chân răng không lộ tủy hoặc
có lộ tủy, chúng ta xử lý giống trường hợp gãy vỡ men ngà lộ tủy hoặc không
lộ tủy. Chỉ khác khi phục hồi lại hình thể răng, tùy mức độ tổn thương chân
răng mà tiến hành làm chụp răng, trụ răng.

Hình 1.8. Tổn thương gãy men -ngà- xương răng có hở tủy [12]


12

1.3.1.6. Tổn thương xương răng, ngà và tủy hay gãy ngang chân răng
+ Cả 2 đoạn gãy vẫn còn trong huyệt ổ răng lung lay cấp tính bất
thường hoặc không, tùy vị trí gãy, X - quang có hình ảnh gãy chân răng [4].

Là chấn thương ảnh hưởng tới cấu trúc nâng đỡ của răng, gây ra hiện
tượng di chuyển nhẹ ra ngoài và vào trong so với cung răng trong khi chóp
răng ở vị trí cũ. Lâm sàng còn có chảy máu rãnh lợi và nhạy cảm với gõ. Về
điều trị, nếu răng chỉ lung lay độ I điều trị như chấn động răng, nếu lung lay
răng độ II hoặc III cần cố định răng trong vòng 4 tuần.
1.3.2.3. Bán trật khớp răng
* Răng chồi ra theo hướng trục răng.

Hình 1.11. Tổn thương trồi răng [12]


14

Khi răng chồi ra, gõ răng cho âm sắc đục, thường kèm theo đau,
khoảng dây chằng quanh răng trên X - quang tăng lên và xương ổ răng không
gãy. Điều trị, nắn chỉnh răng và cố định răng 4 tuần.
* Răng lún vào trong huyệt ổ răng
Chẩn đoán xác định khi răng bị tụt vào trong, gõ răng cho âm sắc thanh
của kim loại và ít khi gõ đau, khoảng dây chằng quanh răng trên X - quang
mất [5]. Cần phân biệt với răng chưa mọc xong nhờ âm sắc gõ bình thường,
dấu hiệu X - quang và hỏi bệnh.
Về điều trị, đây là trường hợp nặng nhất trong chấn thương tới XOR và
mô quanh răng.

Hình 1.12. Tổn thương lún răng [12]
+ Trường hợp răng chưa đóng cuống, khi có lung lay nhẹ độ I răng có
thể tự mọc lại được. Nếu răng bị khóa vào trong huyệt ổ răng cần dùng tay
hoặc kìm tác động làm cho răng lung lay độ 1 và quá trình mọc lại răng sẽ
diễn ra trong vòng 2 - 3 tháng. Nếu răng mọc lại không đạt như mong muốn
trong vòng 3 tháng, các tác giả khuyên dùng chỉnh nha trong vòng 3 - 4 tuần.


16

+ Gãy rời huyệt ổ răng, chẩn đoán dựa vào lâm sàng với dấu hiệu lung
lay theo nhóm răng,răng vẫn nằm chắc trong huyệt ổ răng, X - quang thấy
đường gãy đi ngang qua dưới chóp các răng.

Hình 1.15. Tổn thương gãy rời xương ổ răng [12]
+ Gãy xương ổ răng có thể đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương
hàm [4].
Điều trị nắn chỉnh và cố định răng 6 tuần.
1.3.3. Chấn thương tới mô mềm như lợi hoặc niêm mạc miệng
- Rách lợi hoặc niêm mạc miệng.
- Đụng giập, tụ máu hoặc trầy lợi hoặc niêm mạc.
1.4. Các phương pháp xử trí chấn thương [1]
1.4.1. Theo dõi tủy răng
Sử dụng thử nghiệm tủy răng kết hợp với dấu hiệu lâm sàng và X - quang
để đánh giá, từ đó có quyết định điều trị kịp thời.
Đây là một phương pháp rất quan trọng trong điều trị chấn thương răng,
nhờ theo dõi tủy tốt mà người bác sỹ đưa ra được những quyết định hợp lý và
kịp thời nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
1.4.2. Mài chỉnh khớp
Chỉ định: Tất cả các răng bị chấn thương xương ổ răng tạo điều kiện
cho sự phục hồi của răng.


17

Phương pháp: Sử dụng tay khoan nhanh có tưới nước đầy đủ và mũi
khoan kim cương để mài chỉnh khớp các răng bị chấn thương dưới sự hướng

- Vệ sinh răng miệng dễ và có thể điều trị được nội nha.
- Đảm bảo thẩm mỹ, dễ lấy bỏ và không gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Không gây tổn thương tủy răng và không kích thích tiêu chân răng.
- Cho phép răng di chuyển nhẹ, sinh lý, tạo áp lực tối thiểu giữa bề mặt chân
răng và xương ổ răng. Ngoài ra, không cần gây tê hoặc gây mê trong khi cố định.
- Hiệu quả kinh tế và đỏi hỏi trang thiết bị chuyên dụng tối thiểu.
- Áp dụng được với trường hợp mất răng và hàm răng hỗn hợp.
- Cố định răng không làm thay đổi tư thế răng theo thời gian.
- Vật liệu nẹp có thể là thanh hay dây kim loại, sợi thuỷ tinh, sợi tổng
hợp, dây ni lông ...v.v...

Hình 1.16. Nẹp cố định răng (Bệnh nhân Bùi Tuấn T. 18 Tuổi)
1.4.4.3. Cách làm
• Làm sạch răng và tổ chức xung quanh đặc biệt là những răng sang chấn
lâu, răng rất bẩn ảnh hưởng đến độ bám chắc của nẹp
• Đặt dụng cụ chặn môi và cách ly vùng răng cần cố định khỏi môi trường
nước bọt.


19

• Nắn chỉnh lại răng bằng tay nếu răng di lệch nhiều dưới gây tê tại chỗ.
Trường hợp răng di lệch ít không cần nắn chỉnh ngay trước khi chưa đặt
nẹp và không cần gây tê.
• Uốn dây thép theo chiều cong của cung răng và cách răng 1mm.
• ét chinh 1/3 ngoài của thân răng cần cố định bao gồm các răng bị sang
chấn và ít nhất 2 răng bình thường ở hai bên răng bị sang chấn.
• Sau 15 giây rửa sạch và thổi khô.
•


đầy nước và đặt trong tủ lạnh.
Kết quả: Trường hợp không đáp ứng: tủy chết
Trả lời thoáng qua: tủy bình thường.
Trả lời đau, kéo dài sau khi hết kích thích: Viêm tủy không hồi phục.
1.5.1.3 Thử nghiệm điện
Kết quả của thử nghiệm chỉ cho thấy tủy sống hay không chứ không
cho biết các thông tin liên quan tới tình trạng lành mạnh của tủy, nên cần kết
hợp với các thử nghiệm khác.
Cách đo:
+ Giải thích cho bệnh nhân giơ tay báo hiệu khi có kích thích đầu tiên.
+ Thử ở nhóm răng chính có tủy lành mạnh làm nhóm chứng để so
sánh với răng cần xác định.
+ Cô lập răng, lau khô răng.
+ Khi đo áp nhẹ đầu thăm dò vào 1/3 giữa thân răng


21

+ Khi thử bắt đầu từ số 0 tăng chậm đến khi có kích thích thi đọc kết quả.
Lưu ý về kỹ thuật:
Nếu nha sỹ đi găng tay cần phải cắm dây đất vào máy thử tủy, sau đó
đặt đầu dây đất tiếp xúc với niêm mạc miệng hoặc bệnh nhân cầm một đầu
dây đất trong tay. Nếu nha sỹ không đi găng tay thì không cần sử dụng dây
đất nhưng một tay của nha sỹ phải tiếp xúc vơí tấm kim loại của máy thử tủy,
tay còn lại tiếp xúc với má hoặc cằm của bệnh nhân.
Kết quả:

(+): Tủy còn sống (viêm tủy cấp, viêm tủy mạn).
(-): Răng chết tủy.


tác dụng định hướng răng chết tủy.
1.6.2. Nhiễm trùng
Đây là biến chứng chủ yếu do tủy hoại tử không được phát hiện và điều
trị đúng, kịp thời. Biểu hiện lâm sàng có thể cấp tính hoặc mạn tính.
Nhiễm trùng cấp có thể do viêm quanh cuống cấp hoặc nặng hơn là
viêm mô tế bào cấp. Bệnh nhân có dấu hiệu đau nhức, sưng vùng chóp hoặc
sưng nề lan rộng ra vùng mô tế bào tương ứng.
Nhiễm trùng mạn tính không có dấu hiệu sưng, đau như trường hợp
cấp. Biểu hiện lâm sàng là có lỗ dò vùng chóp hoặc không có triệu chứng gì.
Trên X - quang thấy hình ảnh thấu quang vùng chóp, có thể là u hạt hoặc
muộn hơn là các nang với kích thước tùy thời gian tiến triển.
1.6.3. Tiêu chân răng [4]
Khi có một tổn thương hay kích thích trên ngà, xương răng hoặc dây
chằng nha chu, những tế bào tiêu hủy (thực bào đơn nhân, bạch cầu trung
tính, hủy cốt bào) sẽ chuyển tới vùng bị ảnh hưởng của bề mặt chân răng và
quá trình tiêu chân răng xảy ra như là một phần của chức năng làm sạch bình


23

thường của tế bào. Nếu không có sự kích thích thêm, mô sẽ có khả năng tự
sửa chữa, do đó nó chỉ là tiêu chân răng tạm thời.
Thực bào đơn nhân đi vào máu như những bạch cầu đơn nhân và trở
thành đại thực bào trong mô liên kết. Dưới tác động của những yếu tố hóa
ứng động, những đại thực bào tiến vào tiêu điểm viêm nhiễm với mục đích
tiêu hóa và khử đi những chất không mong muốn như vi khuẩn, tế bào thoái
hóa, mảnh vụn mô nên quá trình tiêu chân răng do viêm mạnh lên.
1.6.3.1. Ngoại tiêu
Khi tủy hoại tử không được điều trị, dưới tác động của yếu tố hóa ứng
động, đại thực bào sẽ tiến vào với mục đích tiêu hóa những chất không mong

X - quang sau 6 tuần [4].
Về mặt điều trị, không có phương pháp điều trị nào hiệu quả đối với
trường hợp đính khớp răng.
1.6.4. Lệch lạc và mất răng
Lệch lạc là hậu quả của sang chấn răng tới mô quanh răng, răng lệch
bên, lún răng nhưng không được điều trị, hoặc điều trị không đúng kết quả sẽ
ảnh hưởng đến khớp cắn, chức năng ăn nhai và thẩm mỹ.
Mất răng có thể do thiếu hiểu biết về cắm lại răng nên đã không xử lý
những trường hợp trật khớp răng hoàn toàn, hoặc không tư vấn cho bệnh nhân
tìm lại răng rơi ra ngoài. Mặt khác mất răng còn là hậu quả của các biến
chứng đã nêu ở trên nhưng không phát hiện và điều trị kịp thời như tiêu chân
răng, tủy chết, nang chân răng quá lớn.


25

Hình 1.17. Hình ảnh mất răng trên lâm sàng