BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGÔ VI HẢI

Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62 72 01 24

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI :
HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ

Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH
Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN
Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp
tại Học viện Quân y.
Vào hồi

giờ


tr. 37-40.



1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn
nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớn
trong lâm sàng.
Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox-MAZE
III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trị
rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắt-khâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹ
thuật nên ít được phổ biến.
Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF),
được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu
quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm nay.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Maze
theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho
thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của các
bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở
có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49%
với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%.
Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ
rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45-75%. Số
lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnh
nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rung
nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trung


TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

1.1.1. Đại cương rung nhĩ
1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ
Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ
cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate) về
giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành
và duy trì rung nhĩ.
1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại
Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo
những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và
kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và


3
đáp ứng không đều của thất.
1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci):
Haissaguerre và c.s công bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của các
ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có thể
gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây
chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng
(crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành.
1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi
1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động
1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ
1.1.4. Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ
của ACC/AHA/ ESC

lượng sóng có tần số Radio đơn cực
1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật
1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử dụng
năng lượng sóng có tần số Radio
Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B
(2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002),
Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật
Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%-92%.
Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48
nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thuật MAZE IV dùng
năng lượng sóng RF cho kết quả tương đương và có thể thay thế kỹ
thuật Cox-MAZE III “cắt- khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độc
lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thể
khác.
1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay
1.4.8.1. Trên thế giới
Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp
dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnh
nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩ
ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung
nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp.
Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p
2.2.2. Tính cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả


6
ước lượng cho một tỷ lệ:

n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy;

: hệ số tin cậy (với

ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của phẫu
thuật. 83%  p= 0,83; ε: độ chính xác tương đối mong muốn (10%).


Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người.

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE
- Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩ
đều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp.
- Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn rung
nhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”.
- Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu (blank
periode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kê
thích hợp: các biến định lượng kiểu số liên tục được biểu diễn dưới
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) được


29/82 (35,37%)

-

nữ

53/82 (64,63%)

Tuổi trung bình

51,01 ± 10,56 (từ 24-74 tuổi)

Bảng 3.3. Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật
Tính chất rung nhĩ

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Rung nhĩ kịch phát

0

0

Rung nhĩ mãn tính

82



59,3

Tần số thất trung bình (ck/phút)

97,18 ± 23,99 (40-166)


8
Bảng 3.8. Các tổn thương trên tim
Bệnh lý

Số BN

Tỷ lệ %

Hẹp đơn thuần

25

30,5

Hở đơn thuần

11

13,4

Hẹp hở kết hợp


4

5,1

Thông liên nhĩ

4

5,1

Thông liên thất

0

0,0

VHL
VBL
Van Động Mạch chủ

Bảng 3.11. Các chỉ số trên siêu âm
Thông số

EF

Số lượng


39

47,6

>60

13

15,8

TB ± SD

52,8 ± 7,6 (30 – 74)

50

17

(phút)

21,8 ± 5,4

14 - 40

Chỉ số

Tử vong
- Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu.
Bảng 3.15. Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82)
Thời gian thở máy

Số lượng

Tỷ lệ (%)

≤ 8 giờ

37

45.1

9-24 giờ

41

50.0

>24 giờ


Suy thận

1

1,2

Thiểu niệu tạm thời

10

12,3


10
3.2.2. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.18. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ
Điện tim

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Nhịp Xoang

53

64,6

Nhịp bộ nối


Sp

AUC

Kích thước nhĩ trái

-33,47

0,0

100,0

0,585

Chức năng thất trái trước mổ

-34,11

0,0

100,0

0,5238

Tăng áp ĐMP trước mổ

-34.11

0,0


100,0

0,494

Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy
cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau
mổ. Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ sớm.


11
Bảng 3.25. Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố
Log
Likehood

Se

Sp

AUC

Kích thước nhĩ trái

-46.46

0,0

100,0

0.536


Thời gian cặp ĐMC
(p50=86)

-46.21

0,0

100,0

0.559

Tần số thất trước mổ

-42.72

85.7
1

100,
0

0.696*

Thông số

*.p-values 0,05
Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng phải
đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007. Với ngưỡng xác
suất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất trước mổ cần thiết


10

12,2

Tần số trung bình

83,3 ± 9,4 (60-105)

3.4. KẾT QUẢ TRUNG HẠN

3.4.1. Các kết quả chung
-Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong
37 tháng sau mổ (do K thực quản).


12
-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%).
3.4.3. Kết quả phẫu thuật MAZE
Bảng 3.33. Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi
Thời điểm đánh giá
Khi ra
viện
(n=82)

Sau 3
tháng
(n=82)

≥ 6 tháng

25.6

12,2

10,9

Nghẽn nhĩ thất I

12,2

7,3

3,7

4,3

83,3±9,4

83,9±10,3

77,9±12,2

77,2±14,0

Điện tim

TS thất trung bình

Bảng 3.37. Kết quả cắt rung nhĩ theo nhóm kích thước
nhĩ trái trước mổ

24/26
92,3%

>0,05

50-60
(n=39)

33
84,6%

30
76,9%

37
94,9%

35/37
94,6%

>0,05

>60
(n=13)

10
76,9%

6
46,2%

(76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với


13
p=0,529.

-

Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thước
nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kích
thước nhĩ trái nhỏ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
0 (0,0)

Chức năng thất
trái trước mổ
(EF)

< 50 (n=18)
≥ 50 (n=64)

2 (11,1)
8 (12,5)

1,1
4

0,22-5,99

0,874

Tăng áp ĐMP
trước mổ

> 50 (n=17)
≤ 50 (n=65)

1 (5,9)
9 (13,8)

0,39



0,55-9,95

0,238

Tần số thất
trước mổ

≥60 (n=78)


2,78

0,99

0,323

0,37 - 21,2

Tăng áp ĐMP trước mổ

0,21

1,33

0,185

0,02 - 2,12

Thời gian THNCT(p50=126 )

0,51

0,67

0,51

0,07 - 3,66

Thời gian cặp ĐMC (p50=86)

15
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51 tuổi, tương
đương với nghiên cứu của tác giả Đông nam á có tuổi trung bình là 51,4
tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, Nhật bản có
tuổi trung bình từ 60,2-67 tuổi.
4.1.3. Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA
Tất cả các bệnh nhân đều trong phân loại NYHA II và III. Tỷ lệ
bệnh nhân NYHA III của chúng tôi là 41,5%, không có bệnh nhân
NYHA IV. Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ NYHA
III-IV phân tán trong khoảng 24,8% - 82,9%, tuy nhiên, trong đó có một
tỷ lệ NYHA IV nhất định.
4.1.4. Các tổn thương trên tim
78/82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (95,1%) có rung nhĩ kết hợp
trên bệnh VHL. Bệnh VHL cũng là tổn thương nguyên phát chủ yếu của
đa số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật MAZE điều trị rung nhĩ kết
hợp. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim do thấp của chúng tôi là 81,7 %,
tương tự với nghiên cứu các nước châu Á và rất cao so với đa số các
nghiên cứu của các tác giả phương tây.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ bệnh van hai lá do thấp với một số nghiên
cứu quan trọng trên thế giới
N

Tuổi TB

RN mãn
tính (%)

VHL
(%)



64,5

71,9

-

Sie 2004

200

68

100

81

-

Deneke 2002

30

68

100

100

16,7


89

Kim, J.B 2010

209 51.1±11.5

63.6

100

87.1

Tác giả, năm

51.4± 12.9


16
Chúng tôi
2015

82

50,9±10,5

100

95,1



36,4

Beukema (2008) 258

100

0

J.R Doty (2007)337

64,5

35,5

Chúng tôi (2015) 82

100

0

Nghiên cứu của các tác giả trên thế giới có tỷ lệ từ 63,6% - 100 %
có rung nhĩ không phải rung nhĩ kịch phát. Tỷ lệ này liên quan đến cơ
cấu bệnh tật và khả năng theo dõi phát hiện bệnh sớm đồng thời có liên
quan đến kết quả phục hồi nhịp xoang sau mổ.
4.2.2. Điện tâm đồ trước phẫu thuật
Chúng tôi không có bệnh nhân nào được chẩn đoán hội chứng
yếu nút xoang và đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn trước phẫu thuật. Nhiều
nghiên cứu khác trên thế giới có tỷ lệ bệnh nhân đặt máy tạo nhịp vĩnh
viễn trước mổ do hội chứng yếu nút xoang trước mổ từ 2% đến 13%.


53,6±9

57,7±9

68,1

Chaiyaroj
(2008)

63 51,4 ±12,9

73

40,8 ±6,7

55±8,5

86

Deneke (2002)

30

64±6,3

-

64±11



Tác giả
(năm)

EF
(%)

ĐK NT
(mm)

62,8 ± 9,2 61,1±11,2

RN mãn
tính(%)
100

Gillinov (2006) 575

66±11

26,8

59±17

55±11

100

Grubitzsh
(2008)


50,9 ±10,5 41,5% 57,1 ± 9,9 52,8 ± 7,6

100

Chúng tôi
(2015)

Kích thước nhĩ trái được đo trên trục dài cạnh ức trái, là một thông
số quan trọng trong các nghiên cứu về điều trị rung nhĩ.
Kích thước nhĩ trái có liên quan chặt chẽ đến bản chất và mức độ
tiến triển của tổn thương thực thể nguyên phát trên tim (đặc biệt là tổn
thương VHL). Nhĩ trái dãn vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của rung
nhĩ và có mối liên quan đến thời gian mắc rung nhĩ.


18
4.4. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT

4.4.2. Bàn luận về các bước kỹ thuật trong mổ
4.4.2.1 Tính hợp lý của đầu đốt sóng RF đơn cực trong điều kiện Việt
Nam
Trong điều kiện Việt nam, hệ thống sử dụng năng lượng sóng RF
đơn cực có tưới rửa làm lạnh đầu điện cực (Saline-Irrigated Cooled Tip
Radiofrequency Ablation- SICTRA) là một ứng dụng hợp lý vì:
-

Hệ thống SICTRA với kỹ thuật đốt 2 mặt có hiệu quả tương
đương với hệ thống lưỡng cực.


4.5. NHỮNG KẾT QUẢ SỚM TRONG PHẪU THUẬT VÀ HẬU PHẪU

4.5.1 Một số thông số phẫu thuật
Bảng 4.5. So sánh thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian cặp
động mạch chủ
Tác giả (năm)

Phẫu thuật
van (%)

THNCT
(phút)

Cặp ĐMC
(phút)

Forlani (2006)

100

95±24

74± 21

Isobe (1998)

100

244±37


89,9

128±40

80±30

Filho (2005)

100

107,2±21,1

67,5±13,5

Beukema (2008)

78

226±59,6

122,9±44,3

Gillinov (2015)

100

147,8±63,3

102,9±41,5


Tử vong
-

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, phẫu thuật MAZE sử dụng
đầu đốt RF kết hợp với phẫu thuật tim mở, với tỷ lệ tử vong chu
phẫu từ 0%-3,9%, không làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu so với
các phẫu thuật thường quy.

-

Chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong phẫu thuật
cũng như thời gian hậu phẫu.

Một số biến chứng khác thời gian hậu phẫu
Nghiên cứu tổng hợp của Kevine Phan và cs (2014) đánh giá mức
độ an toàn cho thấy: phẫu thuật Maze không làm tăng nguy cơ phẫu
thuật so với phẫu thuật van 2 lá đơn thuần về : tỷ lệ tử vong 30 ngày chu
phẫu (4,4% vs 2,7%; P=0.46); đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn (7.0% vs.
7.5%; P=1.00); tràn dịch màng ngoài tim, ép tim cấp nhóm phẫu thuật
VHL+ MAZE thấp hơn nhóm phẫu thuật VHL đơn thuần (2.4% vs.
9.0%; P=0.04): tỷ lệ mổ lại do chảy máu (6.8% vs. 5.8%; P=0.71)
Tỷ lệ các biến chứng sau mổ của chúng tôi gồm: mổ lại thăm dò
cầm máu: 5 bệnh nhân (6,1%), nhiễm trùng huyết :1 (1,2%), viêm phổi:
3 (3,7%), nhiễm trùng trung thất: 0%, tràn dịch màng ngoài tim gây ép
tim:0%. So sánh với nghiên cứu trong nước của tác giả Đặng Hanh Sơn
trên các bệnh nhân thay VHL cơ học đơn thuần (tỷ lệ tử vong phẫu
thuật 2,5%, chảy máu mổ lại 3.9%, tràn máu màng tim 1%, nhiễm trùng
vết mổ 4,9%, rò xương ức 0,5%), có thể thấy việc áp dụng phẫu thuật
MAZE không làm tăng thêm nguy cơ tử vong cũng như biến chứng



85

100

Chaiyaroj (2008)

63

86

-

18

40

92(92)

Kim, J.B (2010)

435

89,7

60,1±10,4

40,6

Damiano (2011)


Geidel (2005)

106

100

Wang (2009)

150

100

Chiappini (2004)

40

100

Chúng tôi (2015) 82

100

12
61,1±11,2 13,8±3,4

Hết
RN xa

80,9


52,8 ± 7,6

29,1±14

88,5
72,9

87,8

Công bố đồng thuận của ISMICS 2009 khẳng định : Trên bệnh
nhân được phẫu thuật tim có rung nhĩ kết hợp, phẫu thuật điều trị rung
nhĩ cho hiệu quả phục hồi nhịp xoang rõ rệt từ thời điểm ra viện (mức
độ bằng chứng A). Hiệu quả này được duy trì tới sau 5 năm. (Mức độ
bằng chứng B).
RN mãn tính là một yếu tố không thuận lợi cho kết quả cắt RN,
phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật MAZE.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cắt rung nhĩ, phục hồi
nhịp xoang tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới.