ĐA CHẤN THƯƠNG
(POLYTRAUMATISME)
Phần 2

VI/ CHẤN THƯƠNG KHUNG CHÂU
Các chấn thương của khung chậu là một vấn đề vừa khó về chẩn đoán
lẫn điều trị. Chúng có thể chảy máu dài lâu trước khi chẩn đoán được thiết
đặt và điều trị có hiệu quả, dẫn đến choáng kéo dài với những biến đổi đông
máu.
Thăm khám lâm sàng đôi khi có thể phát hiện gãy xương do một chi
bi ngắn và/hoặc bi quay, hay các khối máu tụ ở các vùng hông, của tầng sinh
môn và của bao tinh hoàn.

Những thương tổn liên kết :
- Tiết niệu : đôi khi với tiểu ra máu ; hãy nhớ rằng thông bàng quang
bị cấm kỵ trong trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo ; khi đó người
ta thích hơn thiết đặt một ống thông bàng quang trên xương mu
(cathétérisme vésical sus-pubien).
- Trực tràng hay âm đạo : thăm khám trực tràng có thể phát hiện
những thương tổn trực tràng : trong trường hợp nghi ngờ chụp trực tràng với
Gastrographine có thể hữu ích.
- Thần kinh : tê hình yên ngựa (anesthésie en selle) (thương tổn các rễ
cùng), són ỉa (incompétence anale), thăm khám thần kinh các chi.
- Huyết quản : khám mạch đập động mạch của các động mạch đùi.
NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
- chụp khung chậu
- CT scan
- siêu âm
- chụp động mạch : trong trường hợp mất máu quan trọng ; khám
nghiệm này cho phép đồng thời gây tắc mạch (embolisation).
ĐIỀU TRỊ :

- tháo khớp (désarticulation) ;
- những gãy hở (nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng) ;
- gãy xương chậu
Can thiệp ít cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
- gãy kín các chi ;
- gãy cột sống không có thương tổn thần kinh ;
- gãy hàm mặt ;
- những tái tạo quan trọng.
VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU
Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu. Những
thương tổn mạch máu có thể được nhận biết bởi những triệu chứng khác
nhau được tóm tắt trong quy tắc 5 P :
- Đau (pain) ;
- Loạn cảm (paresthesia) ;
- Liệt nhẹ (paresia)
- Xanh tái (pallor)
- Vô mạch (pulseless)
IX/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống, điều chủ yếu là loại
bỏ một gãy cột sống cổ trước khi lấy đi minerve.
Bilan hoàn toàn đòi hỏi 3 phim chụp : tư thế bên (vue latérale), đi từ
đáy của xương chẩm đến phần trên của đốt sống ngực thứ nhất ; tư thế
trước-sau (vue antéro-postérieure) đi từ đốt sống cổ thứ hai đến đốt sống
ngực thứ nhất ; và tư thế odontoide (mở miệng), cho thấy đốt sống cổ thứ
nhất. Cần phải thực hiện một CT scan của cột sống cổ, hoặc trong trường
hợp nghi có thương tổn trên các hình chụp chuẩn, hoặc trong trường hợp
phần dưới của cột sống nhìn thấy kém rõ. Trong trường hợp bại liệt thần
kinh tương hợp với một thương tổn đốt sống cổ, cần phải làm RMN vùng bị
liên hệ. Nếu các phim chụp bình thường nhưng bệnh nhân có đau cổ quan
trọng, thì phải chụp bổ sung với gấp và duỗi cổ.

Những biến chứng hô hấp thường được liên kết với nhiều yếu tố : ứ
tiết, thở nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi,
trướng bụng
Những nguy cơ huyết khối-viêm tĩnh mạch quan trọng trong trường
hợp bại liệt
X / CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA CHẤN THƯƠNG
Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ
quan (MOF : multiple organ failure). Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành
là một sự vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để ngăn ngừa
sự kéo dài của tình trạng thiếu oxy-mô.
Sự ổn định huyết động phải được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
- huyết áp được duy trì mà không cần các thuốc tăng áp.
- lưu lượng nước tiểu > 50mL/giờ ;
- tần số tim < 10 /phút ;
- các đầu chi được thông máu tốt ;
- lactate < 1,5 mEq/L hay giảm rõ rệt ;
- nồng độ hémoglobine ổn định.
1/ SUY HÔ HẤP gồm chủ yếu một ARDS và những bệnh phổi
nhiễm khuẩn.
Những nguyên nhân thông thường nhất của ARDS nơi bệnh nhân bị
chấn thương
Choáng tuần hoàn
Đụng dập phổi
Hít dịch (chất chứa trong dạ dày hay máu)
Nghẽn mạch do khí (embolie gazeuse)
Truyền máu nhiều lần
Sepsis
Do thần kinh (neurogénique)
Chú ý, cần phải ghi nhận rằng :
- sự xuất hiện các triệu chứng thường bị trì hoãn (24 đến 72 giờ) ;

Sự phòng ngừa crush syndrome dựa trên hai yếu tố :
- tiêm truyền dồi dào để duy trì một bài xuất niệu nhiều, cho phép hòa
loãng myoglobine ;
- duy trì một pH nước tiểu ít nhất ở mức 7 vì lẽ myoglobine dễ tan
hơn khi pH tăng cao. Trong thực hành, pH nước tiểu được kiểm tra mỗi 6
giờ và một tiêm truyền bicarbonate de sodium được thực hiện nếu pH < 7
3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA
Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng
đường ruột.
4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH
Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư,
các tiền sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch ), phải thêm vào :
- chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow < 8) hay chấn thương tủy
sống ;
- các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều
xương).
Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết
(chảy máu trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu
xương kéo dài tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn
thương bụng không được mổ).
Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa.
5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ
Đó là một hội chứng lâm sàng được liên kết với những gãy xương lớn
(nói chung là gãy xương chậu) và chủ yếu xuất hiện sau một vận động với
lệch gãy xương. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bộ ba :
- suy hô hấp cấp tính loại ARDS ;
- biến đổi trí năng ;
- những biến đổi đông máu với giảm tiểu cầu và thường là CIVD ; sự
xuất hiện các đốm huyết (pétéchies) (nhất là ở kết mạc, phần trên của ngực
và của vùng nách).