ĐA CHẤN THƯƠNG-CHOÁNG CHẤN THƯƠNG
BS. PHẠM TRÍ DŨNG
ĐA CHẤN THƯƠNG
1.Khái niệm: chưa có định nghĩa đầy đủ về “đa thương”.
-Đa thương là thương tổn trên nhiều cơ quan
-Đa thương là khi có >= 2 tổn thương nặng đồng thời và mỗi tổn thương có ảnh hường đến tiên
lượng sống.
2.Chết do chấn thương xảy ra trong ba giai đoạn:
-Xảy ra tức khắc hoặc trong vòng vài phút sau khi bị thương: rách cuống não, vỡ tim, động mạch
chủ hoặc các động mạch lớn.
-Chết từ vài phút đến vài giờ sau khi bị thương: máu tụ dưới hoặc ngoài màng cứng, vỡ lách, vỡ
gan… Đây là thời gian vàng để thầy thuốc có thể cứu sống được nạn nhân. Vì vậy, tiến trình cấp
cứu nâng cao (Advanced trauma life support: ATLS) đã đưa phác đồ sơ cấp cứu là: đánh giá
nhanh, hồi sức tích cực và xử lý hiệu quả.
-Chết xảy ra từ vài ngày đến vài tuần sau khi bị thương. Tử vong ở đây do hậu quả của hội chứng
nguy kịch hô hấp cấp ở người lớn (ARDS), tình trạng suy đa phủ tạng và biến chứng nhiễm trùng
sau đó
Lượng giá mức độ trầm trọng của nạn nhân là việc làm cần thiết đầu tiên phải làm trong công tác
hồi sinh cấp cứu. Đó cũng là vấn đề cần thiết để đánh giá kết quả điều trị của thầy thuốc trên các
nạn nhân đa thương.
3.Các hệ thống lượng giá trong đa thương:
Có hai hệ thống lượng giá được áp dụng, đó là hệ thống lượng giá sinh lý và hệ thống lượng giá
giải phẫu
+Hệ thống tRTS (triage Revised Trauma Score): chỉ số lượng giá đa thương xét lại-chọn lọc,
còn gọi chỉ số RTS có tính nhanh
Hệ thống thang điểm này dựa vào ba chỉ số chính:
-Bảng điểm đánh giá hôn mê Glasgow (GCS: Glasgow coma scale)
-Huyết áp tâm thu (SBP: systolic blood pressure)
-Nhịp thở (RR: respiratory rate)

NHỊP HÔ HẤP Điểm

Tim mạch (dựa trên tình trạng mạch và huyết áp)
Thần kinh trung ương
Bụng và các tạng trong ổ bụng
Các chi và khung chậu
Da và mô dưới da (bỏng và tình trạng mất da)
.Mỗi cơ quan (vùng) tổn thương được đánh giá theo thang điểm:
1 điểm: tổn thương nhỏ
2 điểm: tổn thương trung bình
3 điểm: tổn thương nặng không đe dọa đến tính mạng
4 điểm: tổn thương nặng đe dọa đến tính mạng, nhưng vẫn có khả năng sống
5 điểm: tổn thương nặng đe dọa tính mạng, khó có khả năng sống
6 điểm: tử vong vì tim mạch, thần kinh trung ương hay bỏng nặng chết trước khi đến
viện
.Cách tính điểm ISS
Chọn ba vùng có tổn thương nặng nhất (có số điểm cao nhất). Mỗi điểm đó được bình
phương. Tổng của ba bình phương đó cho ta ước lượng mức độ trầm trọng.
Như vậy ta có:
-Nhẹ nhất: 3 điểm (1+1+1)
-Nặng nhất: 75 điểm (25+25+25)
Nhiều mẫu thống kê cho thấy với điểm ISS >=16, nguy cơ tử vong là 10%
.Tính điểm trên 6 vùng cơ thể:
1.Lồng ngực-hô hấp:
1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm
-Chấn thương
hoặc vết thương
ngực, không có
tràn máu-khí

-Điều kiện 4,
nhưng BN ngưng
tim ngưng thở ít
nhất một lần
-Hoặc dập phổi
hai bên nặng, đe
dọa tử vong

2.Tim mạch
1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm
-HA tthu > 90
mmHg
-Mạch: 80 – 100
lần/phút
-HAtthu 70 – 80
mmHg;
HAttrương tăng
-Mạch: >100
lần/phút
-HAtthu 50 – 70
mmHg;
HA ttrương giảm
-Mạch >120
lần/phút
-HA tthu <40
mmHg;
HA ttrương giảm
mạnh
-Mạch >140
lần/phút

Gãy xương bàn
tay, bàn chân
hoặc bong gân
Gãy xương cẳng
tay, cẳng chân
không di lệch
Gẫy xương đùi,
cánh tay không
chèn ép hoặc di
lệch
Hoặc gãy hở
hoặc gãy cột
sống không liệt
Vỡ khung chậu
hoặc gãy liệt cột
sống kèm theo
choáng nặng,
thời gian choáng
không quá 3 giờ
Gãy nhiều xương
choáng nặng, hồi
sức không đáp
ứng với thời gian
kéo dài quá 3 giờ

6.Da và tổ chức dưới da:
1 điểm 2 điểm 3 điểm 4 điểm 5 điểm
Tổn thương
không qua lớp
sừng

Giảm thể tích là nguyên nhân chủ yếu của choáng chấn thương.
-Thể tích máu tuần hoàn giảm sẽ làm giảm máu tĩnh mạch về, làm giảm cung lượng tim
-Có sự đáp ứng của hệ giao cảm-thượng thận qua trung gian thể cảnh, kích thích sự
phóng thích các cathecholamin, đặc biệt là epinephrine và norepinephrin, gây co mạch
ngoại biên.
Co mạch kéo dài và giảm cung lượng tim sẽ làm hạn chế lưu lượng máu khu vực, gây tình trạng
thiếu oxygen ở mô và tế bào. Thiếu oxygen này sẽ dẫn đến sự phóng thích một số chất ảnh
hưởng xấu đến chức năng cơ tim. Các chất ức chế cơ tim +máu tĩnh mạch về giảm Æ giảm sút
hơn nữa cung lượng tim. Như vậy, đưa choáng vào vòng lẩn quẩn bệnh lý.
Sự ứ trệ dòng máu ở khu vực vi tuần hoàn làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu oxy. Các mô bị
thương tổn do thiếu oxy sẽ phóng thích các chất trung gian gây viêm, gây ra rối loạn tính thẩm
thấu mao mạch và thương tổn tế bào.
Tất cả các yếu tố này dẫn đến sự thoát dịch trong lòng mạch vào khoảng gian bào, giảm sút hơn
nữa thể tích dòng máu có hiệu quả và làm choáng giảm thể tích diễn biến nặng nề hơn.
Cuối cùng, tế bào bị thương tổn nhiều hơn do thiếu oxy và phù nề, mất chức năng dẫn đến suy đa
cơ quan và tử vong.
2.Chẩn đoán
2.1Chẩn đoán sớm:
Ở bệnh nhân mới vào viện, chỉ có việc khám xét kỹ tình trạng tuần hoàn mới giúp nhận định
được choáng ở giai đoạn sớm. Cơ chế bù trừ có thể giúp giữ vững huyết áp tâm thu cho đến khi
bệnh nhân mất hơn 20-30% thể tích máu.
Dấu hiệu sớm của choáng:
-Nhịp tim nhanh và co mạch da. Trên bệnh nhân chấn thương có nhịp tim nhanh, tứ chi
vã mồ hôi lạnh thì phải được xem như đang ở trạng thái choáng, trừ phi có nguyên nhân
khác được chứng minh.
-Dấu hiệu bấm móng tay: hồng trở lại muộn sau 2 giây
-Chênh lệch huyết áp kẹp cũng là dấu hiệu sớm. Tuy nhiên, lúc này đã mất một khối
lượng máu đáng kể và cơ chế bù trừ đã bị ảnh hưởng.
-Chỉ số choáng: >= 1
Chỉ số choáng là tỷ số giữa số nhịp mạch trong 1 phút và số huyết áp tâm thu (tính bằng