CẤP CỨU ĐA CHẤN THƯƠNG
PHẦN I
I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA HỒI SỨC ĐA
CHẤN THƯƠNG.
Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương
dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng.
Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít
khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được
tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
• Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho
những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân
phối được áp dụng cho médecine de catastrophe).
Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi
khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn
nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn
là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị
thương tổn ít nghiêm trọng hơn ;
• Trong tất cả các trường hợp, trước hết phải gìn
giữ các chức năng sinh tồn. Ví dụ, một sai lầm là
tập trung sự chú ý vào một gãy xương không đe
dọa đến tính mạng của bệnh nhân, trong khi các
đường hô hấp không được khai thông tốt.
• Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn
là một hồi sức ban đầu. Không nên trì hoãn các săn
sóc cho một bệnh nhân để thu nhận những thông
tin về cách đã xảy ra tai nạn.
• Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán
chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng
phổi, có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực mà
không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ
một phim chụp hình ngực.
nạn hầu như luôn luôn đưa đến thất bại (và có thể làm
mất thời gian nếu có những nạn nhân khác). CPR chỉ
có cơ may thành công nếu như ngừng tim dường như
có một nguyên nhân có thể đảo ngược, như một xuất
huyết có thể kềm chế được, một tràn khí màng phổi
tăng áp (pneumothorax sous tension) hay một tắc
nghẽn các đường hô hấp bởi một vật lạ. Trong trường
hợp xuất huyết ồ ạt, xoa bóp tim ngoài (massage
cardiaque externe) có thể không có hiệu quả, vì lẽ hồi
lưu tĩnh mạch quá yếu, nên một xoa bóp tim trong
(massage cardiaque interne) phải được xét đến.
2/ SƠ CỨU.
Nạn nhân ổn định phải được đặt ở vị trí được gọi là an
toàn (position de sécurié), trong lúc chờ đợi đội cấp
cứu. Vị trí này tránh những cử động không đúng lúc
của cột sống và giảm thiểu các nguy cơ nuốt sai
đường (fausse déglution).
Phải theo thủ tục sau đây :
• Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân duỗi thẳng.
• Quỳ gối bên cạnh bệnh nhân.
• Đặt cánh tay gần nhất của nạn nhân thẳng góc,
lòng bàn tay hướng lên trên trong tư thế của người
tuyên thệ ;
• Đưa cánh tay kia và cẳng chân kia về phía mình ;
• Gấp cẳng chân đối diện làm sao cho háng và
khớp gối cả hai đều thẳng góc.
• Đưa đầu ra sau (giữ đường khí mở)
• Đặt một bàn tay dưới má.
3/ HỒI SỨC - QUY TẮC VIP.
A/ V= VENTILATE :
môi trường bệnh viện.
Một tràn khí màng phổi (pneumothorax) được thể
hiện bởi tăng vang khí (tympanisme) với im lặng
thính chẩn (silence auscultatoire). Một tràn khí
màng phổi dưới áp lực (pneumothorax sous tension)
đòi hỏi thiết đặt ngay một chiếc kim trong khoang phế
mạc (thường ở mức khoang liên sườn thứ hai trên
đường nách trước) để cho phép tháo khí dưới áp lực.
Một tràn máu màng phổi (hémothorax) được nghi
ngờ bởi sự hiện diện của một âm đục (matité) với
im lặng hô hấp (silence respiratoire).Tốt hơn đừng
dẫn lưu ngay, với hy vọng có được sự ngừng chảy
máu nhờ tác dụng đè ép. Trái lại, một dẫn lưu ngực ra
máu phải làm ngưng ngay bằng cách kẹp ống dẫn
lưu. Trong trường hợp bất ổn định tim-hô hấp quan
trọng, thứ phát tràn máu màng phổi, ta có thể cần đến
một hệ thống tự truyền máu (système
d’autotransfusion).
Trong trường hợp mảng sườn (volet
thoracique), một điều trị cấp cứu nhằm đặt một bao
cát hay vật tương đương trên mảng sườn, với mục
đích làm ổn định lồng ngực.
Trong trường hợp chấn thương sọ, phải đặc biệt
xem chừng tránh đừng để giảm oxy-huyết
(hypoxémie) và tăng thán huyết (hypercapnie).Phải
cho oxy hào phóng (đừng do dự cho oxy thuần nhất).
Nếu cần phải tránh tăng thán huyết, không nên làm
tăng thông khí một cách có hệ thống, vì điều này có
khả năng làm giảm lưu lượng máu não và làm trầm
trọng tình trạng thiếu máu cục bộ.
trong (veine jugulaire interne) (hay dưới đòn) sau khi
đã ổn định hoàn toàn. Nếu chấn thương nghiêm trọng,
phải nhanh chóng bảo đảm hai đường vào. Nơi trẻ
em, tiêm truyền có thể được cấp bởi đường trong
xương (voie intra-osseuse).
Nếu tình huống rất phương hại và bệnh viện tương đối
gần, có thể chuyển bệnh nhân không có đường tĩnh
mạch tốt hơn là trì hoãn sự vận chuyển vì những cố
gắng tiêm chích không thành công.
Trong lúc chờ đợi bù dịch có hiệu quả, ta phải ghi nhớ
rằng việc nâng các cẳng chân lên có thể làm gia tăng
sự hồi lưu tĩnh mạch bằng sự tự truyền máu (par
autotrasfusion).
MẤT MÁU LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN
KHÁC NHAU
Tràn máu màng phổi 500-6000 ml
Vỡ gan 1500-2500 ml
Vỡ lách 1500-2500 ml
Gãy xương chậu 500-5000 ml
Gãy xương đùi 300-2000 ml
Gãy cẳng chân 100-1000 ml
Gãy cánh tay 100-800 ml
Gãy cẳng tay 50-400 ml
LOẠI DỊCH TRUYỀN
Sự làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) cần
tiêm truyền các dụng dịch muối (solutions salées). Sự
sử dụng colloide không muối (một vài dung dịch
gélatine không muối) không có ý nghĩa lắm.Tệ hơn,
các dung dịch bán sinh lý (solutions semi-
physiologiques) hay solutions glucosées en eau, có
• Làm xê dịch huyết khối vừa mới được tạo nên.
• Hạ thân nhiệt do truyền nhiều dịch.
Trong những trường hợp này, ta chỉ cần giữ mức
huyết áp tối thiểu để duy trì sự sống.
Trong trường hợp được liên kết với chấn thương não
nghiêm trọng, ta có thể cần duy trì một áp lực tưới
máu não (pression de perfusion cérébrale) đầy đủ :
khi đó phải thiết lập một thứ tự ưu tiên, và cần duy trì
một áp lực động mạch tâm thu tối thiểu 100 mmHg.
QUẦN CHỐNG CHOÁNG (PANTALONS ANTI-
CHOC) (MAST)
Việc sử dụng các quần chống choáng ( “ military anti-
shock trousers ” hay MAST) đã được đề nghị để làm
gia tăng hồi lưu tĩnh mạch bằng cách tháo sạch hệ
huyết quản chi dưới ( “ tự truyền máu ” ) và đè ép
những vùng bị thương tổn. MAST bao gồm hai phần ;
một phần phủ lên các chi dưới (cần bơm phồng đầu
tiên và xả xì sau hết) và một phần bụng. MAST không
thể được đặt tại chỗ hơn hai giờ.
Việc sử dụng quần chống choáng đã trở thành
ngoại lệ, vì nhiều lý do :
• Cách tác dụng của nó không chỉ làm gia tăng hồi lưu
tĩnh mạch mà còn đè ép động mạch, dẫn đến một
sự gia tăng các sức cản mạch máu toàn thân.
• Việc đặt MAST không tiện lợi, và có thể gây nên đau
đớn quan trọng, cần cho thuốc giảm đau mạnh.
• MAST có thể gây nên thiếu máu cục bộ các chi
dưới. ;
• Việc lấy MAST ra ở bệnh viện có thể gây nên trụy
mạch quantrọng.
cả mọi trường hợp. Sự đau đớn cần phải được làm
giảm vì lý do nhân đạo mặc dầu việc đánh giá thần
kinh sẽ khó khăn hơn. Sự kích động có nguy cơ làm
cho việc vận chuyển khó khăn và ngay cả nguy hiểm.
Nguy cơ xuất huyết có thể gia tăng do những cử động
không đúng lúc và phản ứng stress adrénergique.
A/ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU.
Các morphiniques là cần thiết để kiểm soát các cơn
đau dữ dội. Morphine vẫn được sử dụng rộng rãi, do
nó có tác dụng mạnh, ít độc tính và giá rẽ. Tuy nhiên,
những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút. Fentanyl có
thể được ưa thích hơn do tác dụng nhanh hơn.
B/ CÁC THUỐC GÂY MÊ.
Etomidate (Hypnomidate) được ưa thích hơn vì có tác
dụng gây mê ngắn hạn (nội thông khí quản, đem bệnh
nhân ra khỏi xe khó khăn, nắn gãy xương). Liều lượng
là 0,3 mg/kg (một ampoule 20 mg nơi người lớn).
Etomidate có thể được sử dụng nơi người bị chấn
thương sọ, vì lẽ nó làm giảm đồng thời lưu lượng máu
não (do tác dụng co mạch) và nhu cầu oxy của não bộ.
Để có một tác dụng gây mê kéo dài hơn, kétamine là
tác nhân gây mê ít gây nên những tác dụng tim mạch
không mong muốn nhất. Liều lượng là 0,2-0,3 mg/kg
(hay 20 mg nơi người lớn). Tuy nhiên, phải tránh sử
dụng kétamine nơi người bị chấn thương sọ, bởi vì có
thể làm gia tăng lưu lượng máu não và áp lực nội sọ.
Các barbituriques làm giảm áp lực nội sọ, nhưng có
quá nhiều tác dụng tim mạch nên không được đề nghị
dùng trong cấp cứu.
C/ CÁC THUỐC AN THẦN.
3. Làm giảm sự đau đớn.
Một sự bất động sơ sài các gãy xương có thể được
làm trước khi đặt các attelles. Sự sử dụng matelas
coquille là hữu ích, để ngăn cản những cử động không
đúng lúc : sau khi thiết đặt chân không (vide), matelas
ôm theo hình dạng của bệnh nhân một cách cứng
ngắt.
Trong lúc vận chuyển nạn nhân bị chấn thương, phải
đặc biệt cảnh giác tôn tròng sự thẳng hàng của trục
đầu-cổ-thân.
Sự vận chuyển của bệnh nhân chấn thương phải
được thực hiện về một trung tâm không những chỉ có
CT-scan, mà còn có một thầy thuốc ngoại thần kinh
túc trực nữa.
Tốt hơn là báo cho bệnh viện biết bệnh nhân đa chấn
thương sẽ đến để chuẩn bị tiếp đón. Vậy chỉ loan báo
sự đến của bệnh nhân không đủ, mà còn phải xác
định những nhu cầu (CT scan, khả năng huy động một
thầy thuốc ngoại khoa thuộc loại nào đó..)
NHỮNG HÀNH ĐỘNG CHỦ YẾU TRONG XỨ TRÍ BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG.
Tiền bệnh viện
• ABC của hồi sức - oxy liệu pháp-thiết đặt ít nhất một đường truyền
tĩnh mạch.
• Đánh giá đại khái các thương tổn.
• Kiểm soát các nguồn xuất huyết.
• Giảm đau/an thần.
• Bất động các gãy xương - collier cervical (Minerve)
• Vận chuyển nhanh đến cơ sở thích hợp.
Trong xe cứu thương.
Trong trường hợp những gãy kép trên cùng các
xương sườn, dẫn đến một mảng sườn (flail chest) với
hô hấp nghịch lý, cần duy trì một áp lực dương liên tục
trong các đường khí : thông nội khí quản thường cần
thiết để thực hiện thông khí với PEEP. Trong những
trường hợp ít nghiêm trọng hơn, CPAP với mặt nạ có
Copyright: Tài liệu đại học ©