SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
BS.CKII PHAN THỊ XUÂN - KHOA HSCC
I. Suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương:
Đánh giá sự toàn vẹn của đường thở và tình trạng hô hấp của bệnh nhân để xử trí là bước
đầu tiên phải làm khi tiếp nhận bệnh nhân chấn thương.
1. Các bước đánh giá sự toàn vẹn đường thở ở bệnh nhân chấn thương:
- Quan sát mặt nạ oxy bệnh nhân đang thở có phủ một lớp hơi nước như sương mù
hay không.
- Nhìn xem bệnh nhân còn thở hay không. Nếu bệnh nhân nói được là một dấu hiệu
chứng tỏ đường thở toàn vẹn.
- Quan sát sự nở ra của lồng ngực và bất cứ dấu hiệu nào của suy hô hấp: phập
phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp. Tìm các dấu hiệu của tổn thương đường thở.
- Nhìn trong miệng bệnh nhân xem có máu, chất ói, mảnh xương gãy, răng gãy, răng
giả và vật lạ không.
- Lắng nghe bệnh nhân thở có tiếng rít hay khò khè không.
2. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân chấn thương:
Lưỡi Tụt lưỡi là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở thường gặp ở
bệnh nhân hôn mê
Mô trên nắp thanh
quản
Gặp ở bệnh nhân béo phì gây tắc nghẽn đường thở vùng hạ họng
và trên nắp thanh quản
Phù nề đường thở Gặp ở bệnh nhân bỏng, hít khói trong đám cháy
Bướu máu vùng cổ
chèn vào đường thở
Gặp ở bệnh nhân chấn thương kín hoặc hở ở vùng cổ
Chấn thương vùng
hàm mặt
Gãy xương hàm dưới có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn đường thở, làm cho bệnh nhân thở khò khè
Chấn thương thanh


Th
Bệnh nhân bị suy hô hấp
ở oxy
Theo dõi sinh hiệu
Thêm các điều trị khác tùy
tình trạng BN
Chuẩn bị đặt nội khí quản
Có chỉ định đặt
nội khí quản ?
Có yếu tố đặt nội khí quản khó:
- Chấn thương mặt, cổ
- Béo phì, cổ ngắn
- Không thể ngửa cổ, há rộng miệng,
không nhìn được thành họng sau.
- Tắc nghẽn thanh quản.
- Dị tật đường thở
Có thông khí qua mặt nạ được
không nếu đặt nội khí quản khó ?
Cân nhắc đặt nội khí quản:
- Qua máy nội soi phế quản
- Gây tê tại chỗ hoặc tê vùng.
- Đặt đường mũi
Đặt nội khí quản như bình thường, nếu
thất bại đặt qua mặt nạ thanh quản
- Mở khí quản.
- Đặt nội khí
quản ngược dòng.
Đặt nội khí quản thất bại
không có
có

Chỉ định đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở:
- Bệnh nhân hôn mê, điểm Glasgow ≤ 8.
- Gãy nặng xương hàm mặt.
- Nguy cơ hít máu và chất ói vào phổi.
- Tắc nghẽn hoặc nguy cơ tắc nghẽn đường thở: bướu máu lớn vùng cổ, chấn thương
thanh quản, khí quản, bỏng nặng, thở rít, thở khò khè.
Mở khí quản được thực hiện khi không thể đặt nội khí quản.
5. Nguyên nhân gây giảm oxy máu ở bệnh nhân chấn thương:
Nguyên nhân Ví dụ PaCO2 Đáp ứng với
oxy 100%
Xử trí
Áp lực khí quyển thấp
(độ cao).
Bình thường
↑ PaO
2
Cung cấp oxy
Môi trường
(nồng độ FiO
2

thấp)
Nồng độ FiO
2
thấp
(cháy nhà, giếng sâu)
Bình thường
↑ ↑ PaO
2
Cung cấp oxy

ARDS.
Quá tải tuần hoàn
Bình thường
↑ PaO
2
Cung cấp oxy
PEEP
Thêm lợi tiểu trong
trường hợp có quá tải
tuần hoàn
Mất máu
Xuất huyết Bình thường
↑ PaO
2
Cung cấp oxy, truyền
HC.
Giảm cung lượng
tim
Giảm thể tích máu.
Chèn ép tim.
Tràn khí, tràn máu
màng phổi.
↓ khi có toan
chuyển hóa
↑ PaO
2
Cung cấp oxy, sau đó
điều trị nguyên nhân.
Ức chế hô hấp tế
bào

- PaCO
2
> 45 mmHg và khí máu động mạch có toan hô hấp.
2. Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số máy thở:
2.1. Mục tiêu của thở máy: là duy trì khí máu động mạch trong giới hạn bình
thường (pH 7,35 - 7,45, PaO
2
80 - 100 mmHg, PaCO
2
35 - 45 mmHg), với ít
biến chứng nhất, bao gồm ổn định huyết động và hạn chế tổn thương phổi do
thở máy. Để hạn chế tổn thương phổi do thở máy cần cài mức FiO
2
< 70%, duy
trì áp lực bình nguyên của đường thở (P plateau) ≤ 30 cmH
2
O, cài PEEP ở mức
thích hợp.
2.2. Cài đặt ban đầu:
- Mode thở: A/C.
- Vt: 8 ml/kg.
- Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
- FiO
2
: 100%.
- PEEP: 5 cmH
2
O.
Sau 30 phút thở máy, thử KMĐM để điều chỉnh các thông số máy thở.
2.3. Điều chỉnh các thông số máy thở:

- X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù mô kẽ phổi và phế nang 2 bên.
- Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của gia tăng áp lực nhĩ trái.
Khi bệnh nhân bị ARDS, để giảm tổn thương phổi do thở máy, có thể phải chấp
nhận oxy máu ở mức tối thiểu PaO
2
55-60 mmHg (SpO
2
88-90%), và chấp nhận
PaCO
2
> 45 mmHg với điều kiện huyết động ổn định.
Cài đặt máy thở ở bệnh nhân bị ARDS như sau:
- Mode thở A/C.
- Vt 5 - 7 ml/kg, duy trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH
2
O.
- Tần số thở có thể tăng đến 35 l/phút để đưa PaCO
2
về mức bình thường hoặc
gần bình thường.
- PEEP tăng dần mỗi 2 – 3 cmH
2
O, tối đa 23 cmH
2
O, để đạt mục tiêu oxy máu
và có thể giảm FiO
2
đến mức < 70%.
- Giảm dần FiO
2

O, nếu cần phải dùng mức PEEP cao hơn cân nhắc thở máy tần số cao.
- Tăng thông khí: được sử dụng để giảm áp lực nội sọ trong phù não, tăng tần số
thở hoặc Vt để PaCO
2
từ 25 – 30 mmHg trong 30 phút, được sử dụng sau khi
đã dùng an thần, dẫn lưu dịch não tủy và TTM mannitol nhưng chưa giảm được
áp lực nội sọ. Không sử dụng biện pháp này kéo dài, vì tăng thông khí gây
giảm áp lực nội sọ thông qua cơ chế co thắt mạch máu não gây giảm lưu lượng
máu tưới não, làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não.
3. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ở bệnh nhân thở máy:
- Phần lớn bệnh nhân thở máy đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau để giảm
tình trạng kích động, chống máy thở gây ra do đau, cảm giác khó chịu, bất an,
lo lắng, hốt hoảng, tình trạng thiếu oxy máu.
- Thuốc thường được sử dụng là giảm đau nhóm á phiện và an thần nhóm
benzodiazepin. Chọn lựa loại thuốc nào tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần
giảm đau hay cần an thần ? có thể phối hợp cả hai loại thuốc trên. Khởi đầu cho
dưới dạng bolus tĩnh mạch, nếu phải tiêm tĩnh mạch hơn 1 lần trong 2 giờ nên
duy trì thuốc dưới dạng truyền tĩnh mạch. Thuốc giãn cơ chỉ sử dụng khi bệnh
nhân còn kích động nhiều mặc dù đã phối hợp thuốc giảm đau nhóm á phiện và
an thần nhóm benzodiazepin.
- Thuốc được duy trì để bệnh nhân trong tình trạng ngủ, đáp ứng khi có kích
thích đau. Thường chỉ cần dùng trong một vài ngày đầu của thở máy.
Liều lượng một số loại thuốc thường dùng:
Thuốc Liều TM Liều TTM
Thuốc giảm đau nhóm á phiện
Morphin 2 – 5 mg 1 – 10 mg/giờ
Fentanyl
25 – 50 μg 1 – 2 μg/kg/giờ
Thuốc an thần nhóm benzodiazepin