CHOÁNG SỐ 4

TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ
CHẤN THƯƠNG NẶNG
(ÉTAT DE CHOC CHEZ LE PATIENT
TRAUMATISÉ GRAVE) I/ ĐỊNH NGHĨA

Choáng, dầu nguyên nhân là gì đi nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxy-
mô tế bào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với
một hoạt động kỵ khí của các tế bào với sự sản xuất quá thừa lactate.

II/ NHẬN BIẾT LÂM SÀNG CHOÁNG.

Chẩn đoán choáng là lâm sàng ; chẩn đoán khó vào giai đoạn đầu và trở nên rõ
ràng khi tình trạng choáng được hình thành.

Sự trụt huyết áp thu tâm dưới 90 mmHg là một tham số chẩn đoán xấu bởi vì
vài người lành mạnh sống mãn tính với một hạ huyết áp còn những người khác
trong tình trạng choáng có một huyết áp còn bình thường.

Thường nhất bệnh nhân có một tình trạng choáng được gọi là “ lạnh ” và những
triệu chứng gợi ý là :
 Một sự co mạch ngoại biên với những vết mồi (marbrures), những đầu
chi lạnh, một mạch mao mạch (pouls capillaire) kéo dài (> 2 giây) ;
 Chảy mồ hôi ;
 Một mạch nhanh và filant, và một huyết áp kẹp (une tension artérielle
pincée) với huyết áp tâm thu bị hạ.


Choáng do tim Đụng dập tim (contusion cardiaque)
Choáng giảm thể
tích
Thương tổn động mạch cảnh trong trong gãy xương mặt.

Các vết thương da đầu, đặc biệt nơi trẻ em.
Tràn máu màng phổi nhiều do các thương tổn mạch máu
nơi những huyết quản lớn của trung thất hay do vết
thương tim.
Vỡ gan hay lá lách.
Désinsertion của một rốn lách, gan hay trépied céliaque.

Désinsertion của tĩnh mạch chủ dưới.
Gãy nhiều xương dài .
Gãy xương chậu không vững.
Choáng do tắc
Chèn ép tim (tamponade cardiaque).
Tràn khí màng phổi ngột
Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) (gãy nhiều xương
dài)
Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)
Nghẽn mạch phổi
Choáng tuần hoàn
hay phân bố
Thương tổn tủy sống
Phản vệ do dịnh bù, do thuốc, do chất cản quang
Choáng nhiễm khuẩn III/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE)

 những chuyển động dịch xuyên mao mạch cố gắng tái tạo thể tích huyết
thanh từ ngăn kẽ và tế bào. Người ta quan sát một sự gia tăng quá trình
đồng hóa (anabolisme) và giảm quá trình thoái hóa (catabolisme) của
albumine. Lưu lượng bạch huyết ở ống ngực gia tăng.

Trong giai đoạn mất bù, huyết áp sụt giảm do giảm đột ngột sự cản mạch ngoại
biên và do tim nhịp chậm. Những hiện tương dẫn đến tình trạng này là phức tạp
và không hoàn toàn được biết rõ.

Resized to 73% (was 623 x 422) - Click image to
enlarge Sự nhận biết những dấu hiệu lâm sàng của choáng giảm thể tích có thể gây
nhầm lẩn và thuờng phải chờ đợi giai đoạn choáng mất bù trước khi nhà lâm
sàng không có kinh nghiệm ý thức được tầm nghiêm trọng của tình hình. Ở giai
đoạn này, các cơ chế sinh bệnh lý dẫn đến vài biến chứng nghiêm trọng đã
được khởi phát và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong gia tăng. Bảng sau đây trình
bày những dấu hiệu lâm sàng tùy theo tầm quan trọng của khối lượng máu bị
mất
Resized to 72% (was 628 x 564) - Click image to
enlarge Mục tiêu đầu tiên của hồi sức sẽ là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích
(hypovolémie), kém được dung nạp hơn tình trạng thiếu máu nhiều. Để đảm
bảo một sự làm đầy có chất lượng, phải ưu tiên các cathéter ngắn và cỡ lớn (14
đến 16) trong mỗi cánh tay. Những đường tĩnh mạch thay thế là tĩnh mạch cổ
ngoài (veine jugulaire externe), tĩnh mạch đùi, đường trong xương. Tĩnh mạch
cổ trong và tĩnh mạch dưới đòn là những đường đến hệ tĩnh mạch cần những

loạn đông máu.
 Các dextran loại Rhéomacrodex R là những polysaccharide nguồn
gốc vi khuẩn. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (1,3-1,8/1L)
và thời gian tác dụng từ 3 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ có thể xảy ra
là một phản ứng quá nhạy cảm, một choáng phản vệ, giảm tiểu cầu-
huyết.
 Hydroxyethyamidon (HEA) loại Haes 6% R hay Voluven R được
sản xuất từ amidon bắp. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (từ
1 đến 1,4/1l tùy theo loại dịch được dùng) và thời gian tác dụng của
chúng thay đổi từ 4 đến 24 giờ. Những tác dụng phụ khả dĩ là một phản
ứng tăng nhạy cảm đối với HEA, một choáng phản vệ, những rối loạn
đông máu.

Tất cả những sản phẩm làm đầy mạch (produit de remplissage vasculaire) có
hiệu quả ngang nhau ngoại trừ được cho với những nồng độ tính đến khoảng
phân bố (espace de diffusion) của chúng. Các cristalloide đẳng trương cũng
hiệu quả như những dung dịch khác nhưng cần những thể tích 2 đến 4 lần quan
trọng hơn. Các HEA (hydroxyéthylamidon) có một khả năng làm nở thể tích
mạnh và một hiệu quả kéo dài. Nơi phụ nữ có thai phải ưu tiên cho colloide hay
albumine trong những xuất huyết nặng.

Một “ trắc nghiệm làm đầy nhanh ”(test de remplissage rapide) được chủ
trương nơi bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Nơi người trưởng thành trắc
nghiệm nhằm cho, trong vòng dưới 10 phút, 300 đến 500 ml cristalloide hay
lượng tương đương colloide. Nếu huyết áp được phục hồi và tần số tim giảm,
tình trạng giảm thể tích là rõ ràng. Một trắc nghiệm làm đầy mới có thể được
thực hiện trong trường hợp nghi choáng giảm thể tích nặng hay một nguyên
nhân choáng khác cần phải được tìm kiếm.

Nơi trẻ em, trắc nghiệm làm đầy nhằm cho 20ml/kg thể trọng nhanh chừng nào


Các thuốc tăng áp

Những loại thuốc này thật sự không có vị trí trong tiền bệnh viện, mà những ưu
tiên là bất động gãy xương, đảm bảo một oxygénation tối ưu và hồi phục thể
tích máu tối thiểu (volémie minimale).

Ở khoa cấp cứu, nếu những điều trước đó được thực hiện và nếu mặc dầu một
sự truyền máu tích cực, sự dẫn lưu một tràn máu màng phổi , ta vẫn quan sát
thấy một tình trạng choáng tồn tại, khi đó có chỉ định tiêm dopamine với liều
co mạch (10-20 mcg/kg/phút). Việc sử dụng adrénaline hay noradrénaline
thông thường trong phòng mổ hay ở khoa điều trị tăng cường khi ta có nhiều
thông tin hơn về chất lượng của làm đầy mạch mau và lưu lượng tim.

Trong một tỷ lệ thấp hơn những trường hợp choáng có thể do một nguyên nhân
khác với giảm thể tích.

IV/ CHOÁNG DO TIM

Choáng do tim hiếm xảy ra nhưng có thể được gặp nơi những bệnh nhân bị
chấn thương ngực nặng với sự hiện diện của một lóc động mạch ngực
(dissection de l’aorte thoracique). Choáng có thể là do một đụng dập trực tiếp
của cơ tim hay thứ phát một nhồi máu cơ tim xảy ra do lóc nội mạc(dissection
endothéliale) nơi thân chính của một động mạch vành. Trong trường hợp nhồi
máu cơ tim, cần điều trị nó như mọi nhồi máu với hạn chế là điều trị tan huyết
khối không thể thực hiện được. Trong những trường hợp này, sự thiết đặt một
ballon de contre-pulsion trong động mạch chủ là một kỹ thuật hỗ trợ thuan
hoàn hoàn toàn có giá trị.

V/ CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF).

 Trường hợp đầu là sự hiện diện của một thương tổn tủy sống cổ do chấn
thương, đưa đến choáng tủy (choc spinal). Bệnh nhân giảm huyết áp,
tim nhịp chậm và có liệt mạch (vasoplégie) ngoại biên (các chi nóng,
giãn mạch). Điều này được kèm theo, nơi bại liệt hai chi hay bốn chi
(quadriplégie), một sự giảm của trương lực của cơ vòng hậu môn và một
priapisme. Chủ đề này được bàn rộng rãi hơn trong chương dành cho
các chấn thương sọ và tủy sống.
 Trường hợp thứ hai là một choáng phản vệ cổ điển, rất hiếm hoi và có
thể xảy ra sau khi được cho colloide hay một thứ thuốc khác. Điều trị cổ
điển gồm có bù dịch tích cực, cho adrénaline (tác dụng tức thời) và
méthylprednisolone (tác dụng chậm).

Muộn hơn, sau vài tuần hồi sức, bệnh nhân có thể bị choáng nhiễm khuẩn, cũng
là choáng phân bố.