O

V
Ọ

OT O
Ƣ

T

N

T
P Ố

Ồ

T NT

N

N

N ỨU

CÁC Y U TỐ T

MN

TR


M O N

m đo n đ y l

ng tr nh nghi n ứu ủ ri ng t i

số li u trong lu n n n y l trung th

ng ố trong ất k

v

ng tr nh nghi n ứu n o kh

Tác gi lu n án

T NT

N

TR

h

t ng


M
T



hấn th

1.2. Sinh lý b nh sốc chấn th
1.3. Hồi sứ số

hấn th

ng .................................................................. 4
ng ................................................................... 5

ng ......................................................................... 11

1.4. Các y u tố l m s ng đ nh gi mứ độ n ng v ti n l
ở

nh nh n số

15 C

y u tố

ở

21

2: Ố TƢ N
ối t

2 2 Ph


N ỨU ............ 33

ng nghiên cứu.............................................................................. 33
ng ph p nghi n ứu......................................................................... 34

3: K T QUẢ .................................................................................. 47
điểm của dân số nghiên cứu ............................................................ 48

3 2 T l sống

n ủ

nh nh n số

hấn th

ng ..................................... 56


3.3. Gi tr ti n l
ở

ng tử vong ủ

nh nh n số

ƣơ

4:

N

T
P

Ị ................................................................................................ 110

M

N

L ỆU T

TR N

L

N QU N

M K ẢO

L
- Thông tin nghiên cứu và cam k t nghiên cứu
- B ng thu th p số li u nghiên cứu
-C

th ng điểm hấn th

- D nh s h



Base Deficit: Ki m khuy t

CT scan

Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp đi n toán

CVP

Central Venous Pressure: Áp l

EMTRAS

Emergency Trauma S ore: Th ng điểm chấn th

GAP

Glasgow coma score, Age, systolic blood Pressure: Th ng điểm

tĩnh m ch trung tâm
ng ấp cứu

GAP
GCS

Glasgow Coma S le: Th ng điểm đ nh gi mứ độ hôn mê

GH

Growth hormone: Hoc mon phát triển

MSI

nh th ờng hóa quốc t

qu n

Modified Shock Index: Chỉ số sốc c i ti n

ng


Tiếng Anh

Tiếng Việt

OR

Odd Ratio: T suất chênh

PT

Prothombine Time: Thời gian Prothrombin

REMS

Rapid Emergency Medicine S ore: Th ng điểm đ nh gi nh nh
trong cấp cứu

RSI


TS

c

ng

i ti n

Trauma S ore: Th ng điểm chấn th

ng


N

M

ẢN

B ng 1.1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn th
B ng 1 2

nh gi đ p ứng với hồi sứ

ng .................................................. 14
n đầu ........................................... 15

B ng 1 3 Ph n độ mất máu theo Hi p hội Phẫu thu t viên Hoa K .............. 23
B ng 3 1


B ng 3 6 Ph

ng ph p

n thi p ................................................................... 51

B ng 3 7

điểm k t qu xét nghi m máu ................................................. 52

B ng 3 8

điểm k t qu xét nghi m đ ng m u ........................................ 53

B ng 3.9. K t qu siêu âm .............................................................................. 53
B ng 3.10. K t qu X - quang ......................................................................... 54
B ng 3.11. K t qu CT scan............................................................................ 54
B ng 3.12. So sánh nhóm ổn đ nh đ
đ

c huy t động và nhóm không ổn đ nh

c huy t động t i Khoa Cấp cứu. ............................................... 56

B ng 3.13. Liên quan giữa các y u tố lâm sàng với tử vong sớm .................. 58
B ng 3.14. Liên quan giữ

th ng điểm chấn th

ng với tử vong sớm .... 59


i n (hồi qui logisti đ

vong sớm ở b nh nhân sốc chấn th

i n) các y u tố liên quan tử
ng – Phân nhóm chấn th

ng

sọ não .............................................................................................. 65
B ng 3.23. Các y u tố liên quan giữa các y u tố v đ

điểm lâm sàng với tử

vong trong b nh vi n ...................................................................... 66
B ng 3.24. Các y u tố liên quan giữa các chỉ số chấn th

ng với tử vong

trong b nh vi n. .............................................................................. 67
B ng 3.25. Các y u tố liên quan giữa các y u tố v xét nghi m đ ng m u với
tử vong trong b nh vi n. ................................................................. 68
B ng 3.26. Liên quan giữa y u tố xét nghi m thi u máu với tử vong b nh
vi n. ................................................................................................. 68
B ng 3 27 Li n qu n

hỉ số đ ng m u v tử vong trong

nh vi n ........ 69

chấn th

ng – Phân nhóm

ng sọ não ......................................................................... 74

B ng 4 1 So s nh t l tử vong giữ

nghi n ứu ..................................... 85


N

M

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Phân lo i sốc ............................................................................... 55
Biểu đồ 3 2 T nh tr ng ổn đ nh huy t động t i kho Cấp ứu ....................... 55
Biểu đồ 3.3. K t qu đi u tr ........................................................................... 56
Biểu đồ 3.4. Phân bố b nh nhân sống theo thời gian ...................................... 57
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l
sớm củ

th ng điểm chấn th

ng ............................................................. 62

Biểu đồ 3.6. Biểu đồ biểu diễn đ ờng cong ROC giá tr ti n l
trong b nh vi n củ


T VẤN
Chấn th

ng l nguy n nh n g y tử vong h ng đầu ở nhóm tuổi t

1 - 44 trên toàn th giới [21],[26],[72] Năm 2000 tr n th giới ó h n 5,6
tri u ng ời h t v hấn th
chi phí ủ ngành y t

ng v tổn thất t i hính hi m 12% trong tổng số

Trong

nguy n nh n hấn th

ng, t i n n gi o

thông đứng h ng đầu l m một tri u ng ời h t v kho ng 20 - 50 tri u ng ời
th

ng mỗi năm [21],[48]. Có kho ng 90% hấn th

th ng ở

n ớ đ ng ph t triển v

on số n y vẫn h

gi m xuống. Theo Tổ hứ Y t Th giới

nh vi n Ch Rẫy t năm 2010 đ n 2014 mỗi năm ti p nh n t 34 000 đ n
41.000 tr ờng h p hấn th

ng v 67 8%

tr ờng h p l do t i n n gi o

thông [10]. Trong vài th p ni n qu nhờ s ti n ộ trong ấp ứu tr ớ
vi n hồi sứ

hấn th

ng t i kho Cấp ứu các ti n ộ trong thủ thu t phẫu

thu t ầm m u đ l m gi m t l tử vong do số
vẫn
th

n rất

hấn th

ng nh ng t l n y

o t 10 - 54% tùy theo mứ độ n ng [3],[96],[174]. Số

ng th ờng g p ở những

nh nh n đ


nhi u huy n kho trong thời gi n v ng để ứu sống
những y u tố ti n l

nh

huyển vi n k p thời đúng
ng M t kh


2

ần ó th m những

ng ụ ti n l

ng

vong

o n y Nhi u nghi n ứu đ đ

ti n l

ng tử vong ở

nh nh n với
th

nh nh n hấn th



nh : Mứ hemoglobin, lactat m u d trữ ki m (BE), interleukin, rối lo n
đ ng m u (INR aPTT). B n
đ

x y d ng v

lớn
th

nh đó nhi u th ng điểm hấn th

p dụng tr n l m s ng ở nhi u quố gi

nghi n ứu đ

th

hi n t i

ng l do té ng t i n n xe

h thống ấp ứu hấn th
ứu trong

ng ph t triển t

ng

v n huyển

nh

nh vi n.

ng ụ ti n l

đ

Tuy nhiên, phần

t v x y r ở ng ời lớn tuổi trong ối

tr ng qu t i diễn r th ờng xuy n t i

nh n đ

ng

n ớ ph t triển nguy n nh n hấn

T i Vi t N m h thống ấp ứu h

hấn th

ng

ng tử vong ở

nh



nh vi n tỉnh [6]. C

nghi n ứu n y hỉ t p trung

điểm d h tễ t l tử vong v y u tố ti n l

ng nói hung đi u tr t i
y u tố ti n l

ng tử vong ở

ng ở

nh nh n

nh vi n tuy n tỉnh Do đó nghiên
nh nh n số

hấn th

ng đi u tr t i


3

nh vi n th

h nh tuy n uối t i Vi t N m hi n n y l



ng n o ó gi tr ti n l

ng l vấn đ th

nh nh n số

tiễn ấp

hấn th

ng l

ng tử vong sớm tử vong trong

h

o nhi u v
nh vi n ở

y u tố
nh nh n

đ nh t l tử vong sớm (trong 24 giờ đầu) v tử vong trong

đ nh

vi n ở

ng


ng tử vong sớm v tử vong trong
ng

nh

nh


4

ƣơ

TỔN
ƢƠN

1.1.

1:

QU N T

V SỐ

ẤN T ƢƠN

Số l t nh tr ng gi m t ới m u m
th ờng do h u qu
th ờng đ


gi

h n đo n số khi

huy t p t m thu < 90 mmHg Tuy nhi n những nghi n ứu gần đ y ho thấy
khi huy t p t m thu < 109 mmHg t l tử vong ủ
tăng một

ng đ

tr ờng x y r ng y l p tứ ho

hi l m 3 gi i đo n: Gi i đo n t i hi n
v i phút s u t i n n Tử vong gi i đo n n y

hi m kho ng 50% tr ờng h p tử vong do hấn th
d p n t tim v

m h m u lớn [21],[129]

hủ y u t p trung ph ng ng

ng v th ờng do v sọ

y l gi i đo n khó ứu hữ

t i n n Gi i đo n thứ hai t v i giờ đ n v i

ng y s u t i n n Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 30%
h p m nguy n nh n hủ y u l số mất m u kh ng hồi phụ v


5

tí h

Tử vong trong gi i đo n n y hi m kho ng 20%, nguy n nh n

th ờng g p l do nhiễm khu n huy t v suy đ
Kh i ni m số

hấn th

qu n [21].

ng lần đầu ti n đ

Cowly (1917 - 1991)

một phẫu thu t vi n tim m h ng ời Mỹ nghĩ đ n
sứ

nh nh n số

hấn th

r m h nh hồi

ng đầu ti n ở B ltimore, bang Maryland, Ho K

v o năm 1960 T i thời điểm đó

hấn th

ng

ó kh năng

nhi u h n C ng t đó kh i ni m thời gi n v ng trong ấp ứu

ng đ

đ

r v đ

phổ i n rộng r i [71]. Trong hấn th

ng,

có 2 t nh tr ng số gi m thể tí h l gi m thể tí h tuy t đối v gi m thể tí h
t

ng đối [48]. Phần lớn

tuy t đối h u qu

ủ

hấn th

h y m u ra ngoài do v t th


chia làm hai gi i đo n tùy thuộ v o dấu hi u sinh tồn v l
nh gi số tốt nhất d

v o

hấn th

ng đ

ng m u mất đi

tri u hứng l m s ng v s đ p ứng ủ

nh nh n với đi u tr [21].
-

đ ạ

Tần số tim
ấp m u ho

ò bù:

y l đ p ứng đầu ti n ủ

nh nh n s nh nh v

ós



độ tố ủ t

o v h u qu

ủ s thi u m u nu i t ng. Khi t nh tr ng
uối ùng dẫn đ n tử vong Diễn ti n ủ

n thi p kh n ấp v ngo i kho đồng thời xử

huyển hó

xử trí k p thời v

ể hồi sứ th nh
hu n

phụ hồi nh ng tổn th

ng ần ph i ó h n đo n

sẵn s ng phẫu thu t thủ thu t để hấm

h y m u Cho dù h y m u đ

l i h u qu

dấu hi u sinh tồn ủ

n ù đ n số mất ù th ờng l do qu tr nh h y m u vẫn

hó t s thi u nu i d

ng ủ t

thuố v n m h

nội m h v rối lo n hứ năng

n đ p ứng với
ov

ph

tim

ng ph p hồi sứ M t kh

ng do h u qu

ủa rối lo n huyển

lo i d h truy n trong qu tr nh

hồi sứ v phẫu thu t Tử vong trong những ng y đầu ho
theo ở những

ng

ủ vi


qu tr nh t số

ung ấp đủ dinh d

i thi n nh ng t nh tr ng suy đ t ng vẫn x y r

h y m u vẫn ti p diễn
huyển hó

o không đ

n ù

nh nh n kh ng ó t nh tr ng hấn th

những tuần ti p

ng sọ n o n ng th ờng


7

l h u qu

ủ t nh tr ng số kéo d i suy đ

qu n ho

nhiễm khu n


i ti t

catecholamin.
Tổn th

ng phổi v tắ ngh n đ ờng thở l m mất kh năng ung ấp

oxy v o h tuần ho n g y thi u oxy m
Tràn khí màng phổi p l
màng ngo i tim l m tăng p l
ung l

d

ng ho

h n ép tim ấp do tr n m u

trong lồng ng

h n h m u v tim gi m

ng tim g y gi m t ới m u m
Ngộ độ l m nh h ởng tr

ti p l n huyển hó t

o v rối lo n bài

ti t catecholamin. Cuối ùng l t nh tr ng nhiễm khu n huy t l m rối lo n

angiotensin, cortisol, glucagon, hoc mon hống
(GH), epinephrin, norepinephrin l m t

hoc mon kh

ng v s ti t
nh renin -

i ni u hoc mon ph t triển

động l n mứ độ vi tuần ho n trong

số [146],[147].
Ở mứ độ t

o

thể đ p ứng với s mất m u do hấn th

h hấp thu d h t kho ng k l m ho t

o

ng ằng

phù r g y tho t m h v tắ


8


1.2.3. áp ứ

ủ

ệt ầ

á

ơ qu

tr

ƣơ

:L

tru

gi m t ới m u Do đó đ y l

số

ấ t ƣơ

qu n

k nh y

m với t nh tr ng



Khi

gố t do

tim thi u oxy t
hất g y vi m đ

o

o
tim

ti t r l m

nh th ờng ủ th nh m h l đi u qu n trọng để đ m
i t l h tĩnh m h Khi tr

ng l

s l m gi m thể tí h tuần ho n trầm trọng nh trong hấn th
số thần kinh do mất tr

T ậ và tuyế t ƣợ
ti t đầu ti n trong số

thể để u

tim [64].


qu n đ p ứng thần kinh nội

h s n sinh ra renin - angiotensin, aldosteron,

cortisol, erythropoietin, catecholamin Th n đ p ứng với t nh tr ng gi m t ới


9

m u để duy tr độ lọ

ầu th n ằng

h o m h họn lọ để t p trung m u

v o vùng tủy v vùng trung t m vỏ th n Tuy nhi n n u t nh tr ng gi m t ới
m u ti p diễn s g y n n ho i tử ống th n ho i tử t

o th n l n tỏ v

uối

ùng l suy hứ năng th n.
P ổ : Th ờng kh ng ph i l

qu n kí h ho t hội hứng số

th n nó kh ng thể thi u m u nu i m do h u qu
huyển hó trong t nh tr ng thi u m u ủ
miễn d h và

lo n huy t động do h y m u đ n thuần m

n l qu tr nh gi m t ới m u

m g y r suy h hấp
Ruột: T ới m u nội t ng đ
v t Khi h y m u
ti n

đi u h

m h m u nu i ruột s

m nh m

o l i Ruột non l

nh h ởng do t nh tr ng gi m t ới m u v

ti n hội hứng suy đ
ruột

ng l n i kí h ho t đầu

qu n [35],[36].

ng do thi u m u nu i v

th



nguy

tử vong

nh nh n hấn th

o h n nhi u lần [82].

ng ó ti n sử

nh g n tr ớ đó


10

, ơ, xƣơ

:C

h

o m h ngo i i n để

qu n qu n trọng l m ho

d

x


. TRIỆU
CHỨNG SỐC
Tụt huy t áp n ng
Gi m ung l ng tim

Gi m t ới máu mô

Da khô, nổi bông
Phù
L m

Thi u máu
t bào

Huy t khối
Xuất huy t

h nm

Thiểu ni u

SỐC
Suy thận

Cytokin
(TNF, IL-1)
Toan máu
Tổ t ƣơ
đƣờng tiêu hóa



o.

Ồ SỨ SỐ

ẤN T ƢƠN

1.3.1. N uyê tắ

u

Phần lớn

tr ờng h p tử vong do hấn th

Cấp ứu là do số mất m u kh ng hồi phụ v
Một nguy n lý
l

t ới m u ho m
n

ph ng ng
n đầu

h thống trong hồi sứ
ƣờ
ằng

hấn th


hiểm (n u ó). Trong tr ờng h p
ph

ng sọ n o [21],[136].

h y m u Tuy nhi n trong thời gi n hờ đ i th

thủ thu t để hấm dứt s

còn. Ti p

ng ở thời điểm v o khoa

hấn th

n trong ấp ứu v đi u tr số

hấm dứt s

thu t ho

thể ở nhi u ấp độ kh

nh nh n

hấn th

nh nh n



m u ngo i v ti n h nh ầm m u t i hỗ Khi
hồi sứ kh n ấp ằng dung d h tinh thể m

nh nh n ó t nh tr ng số

ần

u ti n l dung d h Ringer


12

l t t qu h i đ ờng truy n ngo i i n với số l
20 ml/ kg

ng 1000 ml ở ng ời lớn ho

n n ng ở trẻ em đồng thời ti n h nh x

đ nh nguồn gố m u mất

[127],[129].
Tri giác (Disability): Quan sát đ nh gi t nh tr ng tri gi

ti n h nh

đ t nội khí qu n n u điểm Gl sgow < 9 điểm [48].
Cở bỏ quầ á (Exposure hay Environment): Qu n s t to n ộ
để lo i ỏ


ồ sứ bằ
Hồi sứ

ng ó thể qu n s t v xử trí

nh nh n ti n h nh đ nh gi th h i ằng

toàn thân để kh ng ỏ sót tổn th

1.3.2.

ng do mất m u ần nh nh hóng ù
đ nh tổn th

ng để gi i quy t tri t để

h y m u [136] Mấu hốt ủ xử trí ấp ứu

n đầu l

ồi ho n thể tí h tuần ho n ằng d h truy n nhằm phụ hồi khối l
ho n

thể

i u n y giúp ph ng ng

i thi n t l sống



ằng

g y ph lo ng m u tăng Chlor

m u to n m u suy th n h th n nhi t v suy đ

n ó hứ năng

qu n,

ng [147]. Tuy nhiên, hồi sứ

ng nhi u ó nguy

Ngo i r d h truy n

ng tuần

lo i d h truy n kh

dù thời gi n gần đ y s xuất hi n ủ

ó th nh phần gần giống với huy t t

ng đ

đ

ó

ổ ụng Dung d h keo với hi u

qu thể tí h tốt h n ó thể giúp gi m đ

số l

hi u qu thể tí h nh nh giúp h n h đ

t nh tr ng tăng p l

Nghi n ứu SAFE đ

hứng minh vi

n ng t i kho Hồi sứ tí h

kh ng

chí còn làm tăng tần suất tổn th
mới ó thể đ

thử

ng d h ần truy n

ổ ụng [36].

sử dụng al umin ở những
i thi n đ



phụ hồi ằng li u ph p

truy n d h Nor dren lin l thuố v n m h đ

khuy n

ti n trong số nhiễm khu n v

o sử dụng đầu ti n trong

ng đ

khuy n

o sử dụng đầu

số mất m u [36]. Sử dụng sớm thuố v n m h đ l m gi m đ
d h ần truy n để tr nh t nh tr ng ph lo ng m u v sớm đ t đ
p t m thu t 80 - 110 mmHg. Tuy nhi n hi u qu
n o trong số

hấn th

ng vẫn ần ph i đ

số l

ng


[37],[141]. Trong những tr ờng h p có chấn th

ng phổi

ng l 7g/dL

ng sọ não, nồng độ


14

hemoglobin có thể cần đ t ng

ng 100g/L. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ

hemoglobin t 60 - 100 g/L kh ng l m th y đổi kh năng sống còn ở b nh
nhân sốc chấn th

ng Nghi n ứu gộp của Holst và cộng s năm 2015 t 31

nghiên cứu trên 9.813 b nh nhân truy n máu cho thấy h n ch truy n máu
kh ng l m th y đổi k t cụ đi u tr mà còn giúp h n ch l
n to n h n ho
1.3.3. M

nh nhân [106].

t êu b

Hồi sứ


ng sọ n o mứ huy t p t m thu đ

t 80 - 90 mmHg. N u ó hấn th
n n đ t đ n 110 mmHg để đ m

≥ 90mmHg

M h

< 120 lần/phút

Hematocrit

ng

Thấp h n xét nghi m đầu ti n

“ g

>100 mmHg
< 100 lần/phút
> 20%
B nh th ờng

ủ để duy tr mụ ti u huy t p v

ng tim

Khí máu


B ng 1.1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn th
ế

dụng phụ ủ

B nh th ờng

ollege of Surgeons, 2008” [21]


15

mứ

Những nghi n ứu gần đ y ho thấy vi

kiểm so t huy t p thấp ở

ho phép l m h n h l

i thi n tuần ho n m kh ng

ng m u mất đi

g y nh h ởng suy th n ấp Nghi n ứu ủ Murate v
ho thấy, vi
vi

duy tr huy t p thấp hấp nh n đ

ế

M u mất

Trở v

th ờng
Ít, 10 - 20%

Truy n th m dung
d h đi n gi i
Kh năng ần
truy n máu
Cần phẫu thu t
Có m t ủ phẫu
thu t vi n

Thấp

Không

C i thi n t m thời t i ph t

Vẫn ất

m h nh nh huy t p h

th ờng

Trung bình đ ng h y

Cần

“ g

: American college of surgeons, 2008” [21]

ạ đô

máu tr

i u hỉnh v ph ng ng
th

nh

n đầu

Tạm t ờ

Nhanh

Dấu sinh tồn

1.3.4. Rố

nh gi đ p ứng với hồi sứ

ấ t ƣơ
rối lo n đ ng m u ở