BỎNG VÀ HÍT KHÓI Ở TRẺ EM
(BURNS AND SMOKE INHALATION IN
CHILDREN)

1/ CÁC CHỨC NĂNG NÀO CỦA DA BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI
BỎNG ?
• Kiểm soát nhiệt độ
• Bảo vệ chống nhiễm trùng
• Đau đớn và cảm giác
• Nội hằng định thể dịch (fluid homeostasis)
2/ XẾP LOẠI CÁC ĐỘ SÂU CỦA BỎNG ?
Độ sâu của vết thương bỏng Lớp bị thương tổn Dấu hiệu lâm
sàng
Độ một Biểu bì Đỏ da
Độ hai, một phần bề dày Bì Phỏng nước
Độ ba, toàn bộ bề dày Mô dưới da Xanh hay cháy
thành than,
không cảm giác
Độ bốn Cân, cơ, hay xuơng Mất mô
- Bỏng độ một (First-degree burns) chỉ ảnh hưởng lớp biểu bì
(epidermis). Da đỏ (erythematous) nhưng không có phỏng nước (blisters).
• Bỏng độ hai (Second-degree burns) hay bỏng một phần bề dày
(partial-thichkness burns) : ảnh hưởng lớp bì (dermis) với những mức độ
thay đổi. Các phần phụ của bì luôn luôn được bảo tồn và là nguồn để tái
sinh. Bỏng độ hai được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề rõ rệt, đỏ da
(erythema), phỏng nước (blistering), và nước rịn từ vết bỏng.
• Bỏng độ ba (Third-degree burns) là bỏng toàn bộ bề dày (full-
thickness burns). Bì và các phần phụ của bì bị phá hủy. Da màu trăng trắng
hay như da thuộc (leathery).
• Bỏng độ bốn (Fourth-degree burns) lan rộng xuống các mô sâu hơn,
như cơ, cân mạc, dây thần kinh, dây gân, mạch máu, và xương.

THƯƠNG ĐẾN VỚI NẠN NHÂN HỎA HOẠN LÀ QUAN TRỌNG ?
Các nhân viên xe cứu thương có thể trả lời các câu hỏi có thể ảnh
hưởng lên điều trị và tiên lượng. Sau đây là những câu hỏi quan trọng cần
được đặt ra :
• Hỏa hoạn xảy ra trong một vùng hở hay đóng kín : một ngộ độc CO
phải được nghi ngờ trong trường hợp hỏa hoạn nơi một môi trường kín, nhất
là nếu có một biến đổi tri giác.
• Đứa trẻ được tìm thấy ở đâu ?
• Thời gian tiếp xúc với khói là bao lâu ?
• Đứa trẻ có bị bất tỉnh không ?
• Vận chuyển mất bao lâu ?
- Thời gian vận chuyển mất bao lâu ?
• Điều trị nào đã được thực hiện ?
• Có nghi chấn thương hay các thương tổn kèm theo không ?
• Các vật liệu nào hiện diện nơi hỏa hoạn ?
• Việc tiếp xúc thêm khói độc có phải là một mối quan tâm ?
5/ NHỮNG DẤU HIỆU VẬT LÝ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI
CÁC NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?
PHỔI THẦN KINH TRUNG ƯƠNG DA
Tim đập nhanh Lú lẫn Lông mũi
cháy xém
Tiếng thở rít Chóng mặt Bỏng
Tiếng khò khè Đau đầu Màu đỏ
anh đào
Tiếng ran Ảo giác Xanh tía
Sự rút vào Hôn mê
Ho Không yên
Đờm có cacbon Co giật
Khàn giọng
Mũi lòe ra

• đánh giá diện tích và độ sâu của bỏng
• tưới bằng nước muối ấm và vô trùng
• lấy đi một cách nhẹ nhàng bằng băng vô trùng mô hoại tử
• thực hiện cắt bỏ các mảng mô hoại tử (escharotomies), nếu cần, đối
với bỏng viên chu độ 3 (full-thickness circumferential burns)
• đắp trụ sinh dùng tại chỗ lên các bỏng độ hai (partial-thickness
burns)
• phủ vùng bỏng với khăn vô trùng
• cho thuốc phòng ngừa uốn ván, nếu cần.
8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ DỊCH NƠI MỘT TRẺ BỊ BỎNG NẶNG ?
Truyền dịch khởi đầu gồm dung dịch lactated Ringer hay muối đẳng
trương, nếu cần, để điều trị sốc. Lượng dịch truyền thay thế trong giai đoạn
đầu được ước tính bằng một trong hai công thức sau đây : Theo Parkland
formula thì 4ml/ kg / % diện tích bỏng có thể nên được cho trong 24 giờ đầu.
Một nửa được cho trong 8 giờ đầu và ½ được cho trong 16 giờ kế tiếp. Các
nhu cầu duy trì nên được thêm vào ở trẻ dưới 5 năm. Công thức Carvajal
khuyên cho 5000 ml /m2/ % diện tích bỏng cơ thể. ½ được cho trong 8 giờ
đầu và ½ còn lại được cho trong 16 giờ tiếp theo. Dịch duy trì 2000
ml/m2/ngày được thêm vào tổng số lượng dịch truyền. Cần nên nhớ rằng các
tính toán dịch bỏng chỉ cho một ước tính nhu cầu dịch. Cần cho lượng dịch
đầy đủ để duy trì lưu lượng nước tiểu từ 1 đến 1,5 mL/kg/ giờ. Các bệnh
nhân bị sốc cần được hồi sức dịch tích cực
9/ CÁC CHỈ ĐỊNH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM BỎNG
VÙNG (REGIONAL BURN CENTER) ?
• các bỏng kèm theo thương tổn đường hô hấp hay chấn thương quan
trọng
• các bỏng quan trọng do chất hóa học hoặc do điện
• các bỏng độ 2 với diện tích trên 20% diện tích cơ thể
• các bỏng độ 3 với diện tích trên 2%
• các bỏng độ 3 nơi mắt, các bàn tay, bàn chân, hay vùng hội âm.

• Bỏng nặng ở mặt hay miệng. Bệnh nhân có nguy cơ đáng kể bị
thương tổn đường hô hấp trên và dưới.
- Suy hô hấp tăng dần lên. Suy hô hấp có thể được chẩn đoán bằng
lâm sàng hay bằng nồng độ PaCO2 tăng cao. Tăng thán huyết (hypercapnia)
có thể là do tình trạng tâm thần bị giảm sút, do đau đớn khi cử động thành
ngực, do hạn chế cử động thành ngực vì bị bỏng, do thương tổn hạn chế
(restrictive) hay tắc nghẽn phổi, hay do phù và tắc nghẽn đường hô hấp trên.
• Không thể bảo vệ đường hô hấp vì hôn mê hoặc do tiết dịch khí phế
quản nhiều.
• Nồng độ carboxyhemoglobin > 50. Thông nội khí quản và thông khí
tích cực (active ventilation) làm gia tăng nồng độ oxy và giúp làm giảm
nồng độ carboxyhemoglobin (HbCO) nhanh hơn.
• Sự hiện diện riêng rẽ của bồ hóng trong các lỗ mũi hoặc đờm có than
(carbonaceous sputum) không phải là một chỉ định đặt ống thông nội khí
quản
12/ CÁC DẤU CHỨNG CẤP TÍNH NÀO THƯỜNG THẤY
TRÊN HÌNH CHỤP X QUANG NGỰC CỦA MỘT TRẺ BỊ HÍT KHÓI
?
Các hình chụp khởi đầu thường bình thường. Các dấu chứng X quang
xuất hiện trễ hơn so với các triệu chứng vật lý. Do đó các hình chụp X quang
ngực là một phương tiện không nhạy cảm trong việc xác định thương tổn
phổi và hiếm khi ảnh hưởng lên thái độ xử lý ở phòng cấp cứu. Một hình
chụp X quang ngực bình thường không loại bỏ sự hiện diện của các thương
tổn phổi với mức độ đáng kể.
Các dấu chúng xuất hiện sớm gợi ý thương tổn nghiêm trọng. Những
thâm nhiễm kẽ phân tán (diffuse interstitial infiltrates) là phù hợp với sự hít
khói quan trọng. Những thâm nhiễm khu trú trong 24 giờ đầu chỉ rõ sự xẹp
phổi (atelectasia). Viêm phế quản phổi (bronchopneumonia), hậu quả của hít
khói, trong trường hợp điển hình, không xảy ra cho đến 3-5 ngày sau thương
tổn. Phù phổi xảy ra sau hồi sức dịch tích cực và không xuất hiện cho đến 6-

chuyển hóa và mất chức năng tế bào (đặc biệt là ở mô tim và hệ thần kinh
trung ương).
15/ MÔ TẢ CÁC HIỆU QUẢ SINH BỆNH LÝ CỦA NGỘ ĐỘC
CO ?
CO kết hợp với hemoglobin với ái tính 230 lần lớn hơn ái tính của
oxy. Sự sản sinh carboxyhemoglobin (HbCO) làm giảm đáng kể khả năng
vận chuyển oxy của máu. Sự liên kết của CO với phân tử hemoglobin làm xê
dịch đường cong phân ly oxy về phía trái. Sự xê dịch này làm ức chế sự
phóng thích oxy ở mô. CO cũng có hiệu quả độc tính ở mức tế bào. CO liên
kết cytochrome oxidase và thật sự phong bế chuỗi vận chuyển điện tử. Sự
phong bế này làm dễ sự sản xuất các gốc tự do (free radicals) và làm phá vỡ
chức năng của thể hạt (mitochondrie). Các kết quả cuối cùng là giảm oxy mô
(hypoxie) và nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis).
16/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CARBOXYHEMOGLOBIN
(HbCO) BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THỂ NÀO Ở CÁC NỒNG ĐỘ OXY
KHÁC NHAU ? Thời
gian bán hủy
Không khí trong phòng (21%, 1 atmosphere) 5 giờ
100% oxygen 1 atm 80 phút
Oxy tăng áp (100% oxygen, 2,5 atm) 20 phút.
17/ CÁC XÉT NGHIỆM NÀO CẦN THỰC HIỆN NƠI NHỮNG
BỆNH NHÂN BỊ NGHI NGỘ ĐỘC CO ?
1. Nồng độ carboxyhemoghlobin (HbCO) trong máu :
• 0-1% : bình thường (những người hút thuốc có thể có nồng độ lên
đến 5-10%).
• 10-30% : đau đầu, khó thở do gắng sức, lú lẫn
• 30-50% : đau đầu dữ dội, nôn, mửa, nhịp tim và nhịp thở nhanh, rối
loạn thị giác, mất trí nhớ, thất điều.
• 50-70% : co giật, hôn mê, rối loạn nặng tim-hô hấp
- > 70% : thường tử vong

không có thử nghiệm nào trên người chứng tỏ sự giảm tỷ lệ tử vong với oxy
tăng áp trị liệu pháp (hyperbaric oxygen therapy), nhưng những nghiên cứu
trên động vật đã cho thấy tỷ lệ sống sót được cải thiện với điều trị sau hội
chứng hít khói. Khi các chỉ định đối với một bệnh nhân không được rõ ràng,
thì nên hội chẩn thêm với các chuyên gia về tăng áp. Để được xem là một
ứng viên của oxy tăng áp trị liệu pháp, bệnh nhân phải được cho là khá ổn
định để có thể vận chuyển. Những lợi ích mong muốn nên được cân nhắc
với các nguy cơ do vận chuyển bệnh nhân đến phòng trị liệu, nhất là khi
khoảng cách vận chuyển xa.
20/ CÁC TIÊU CHUẨN CỦA OXY TĂNG ÁP TRỊ LIỆU PHÁP
(HYPERBAIC OXYGEN THERAPY)?
Các tiêu chuẩn thường được chấp nhận
• ngất xỉu
• các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng (co giật, dấu hiệu thần kinh
khu trú, hôn mê ).
• thiếu máu cục bộ cơ tim được chẩn đoán bởi bệnh sử hay điện tâm
đồ.
• rối loạn nhịp tim (tâm thất, đe dọa mạng sống).
- các triệu chứng và dấu chứng thần kinh dai dẳng sau vài giờ điều trị
với Oxy 100% (lú lẫn tâm thần, rối loạn thị giác, thất điều).
• thai nghén (có triệu chứng, nồng độ carboxyhemoglobin > 15%,
bằng cớ thai ngột).
Các tiêu chuẩn cần xét đến
• nồng độ carboxyhemoglobin > 20-25%.
• các kết quả bất thường lúc khám thần kinh tâm lý.
• tuổi < 6 tháng với các triệu chứng (lờ đờ, cáu kỉnh, bỏ ăn)
• các trẻ em có bệnh kèm theo (sickle cell anemia) mà tình trạng giảm
oxy có thể có những tác dụng có hại
21/ LIỆT KÊ NHỮNG TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỦ YẾU CỦA
OXY TĂNG ÁP (HYPERBARIC OXYGEN)

hiện diện của cyanide và xuất hiện sớm hơn so với nồng độ cyanide.
24/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CYANIDE NHƯ THẾ NÀO ?
• Sodium thiosulfate có thể được cho bằng đường tĩnh mạch, dưới
dạng dung dịch truyền 25% với liều lượng 1,65 ml/kg.
• Amyl nitrate và sodium nitrate biến đổi hemoglobin thành
methemoglobin. Methemoglobin nối kết với cyanide dưới dạng
cyanmethomoglobin. Phép trị liệu này thường không được khuyến nghị đối
với hội chứng hít khói bởi vì nó còn làm giảm thêm nồng độ Hb bình thường
nơi các nạn nhân hỏa hoạn vốn đã có một lượng Hb loạn chức năng đáng kể.
• Hydroxocobalamin (Cyanokit) được sử dụng để điều trị ngộ độc
cyanide ở châu Âu nhưng không có ở Hoa Kỳ.
25/ VAI TRÒ CỦA STEROIDS TRONG HỘI CHỨNG HÍT
KHÓI ?
Steroids có thể có lợi đối với những bệnh nhân với co thắt phế quản
cấp tính do hít khói. Không có chứng cớ chỉ cho thấy rằng steroids có lợi
trong điều trị phù hay viêm đường hô hấp do hít khói. Các thử nghiệm đã
chứng tỏ một sự liên kết giữa sự sử dụng steroids với tiên lượng xấu hơn về
mặt nhiễm trùng và tử vong.
26/ HẦU HẾT TỬ VONG TRẺ EM DO HỎA HOẠN XẢY RA Ở
ĐÂU ?
• Hầu hết các trẻ em (82%) chết tại nơi bị hỏa hoạn. Khoảng 7% chết
ở một bệnh viện địa phương, và 11% chết ở trung tâm bỏng.
27/ NHỮNG BIỆN PHÁP HỮU HIỆU NHẤT ĐỂ LÀM GIẢM
TỶ LỆ TỬ VONG DO BỎNG VÀ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?
Những hướng dẫn tiên liệu và dự phòng đã có khả năng cao nhất làm
giảm tử vong do bỏng và cháy nhà. Người ta ước tính rằng trên 50% tử vong
do hỏa hoạn có thể tránh được với sự sử dụng thích đang máy phát hiện khói
(smoke detectors). Trên 90% tử vong trong thời kỳ ấu thơ do hỏa hoạn xảy
ra trong nhà không có máy phát hiện khói hoạt động đúng đắn, và hầu hết
các trẻ em nạn nhân của cháy nhà đều chết do hít khói hơn là do bỏng. Máy