HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
(DEEP VENOUS THROMBOSIS)

1/ MỨC ĐỘ MẮC BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
- một triệu bệnh nhân mỗi năm ở Hoa Kỳ
2/ KỂ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY NÊN HUYẾT KHỐI TĨNH
MẠCH SÂU
- Tuổi > 70
- Ung thư đang trong thời kỳ hoạt động hoặc đang được điều trị trong
vòng 6 tháng nay
- Phẫu thuật hoặc chấn thương vùng chậu hoặc chi dưới
- Bất cứ phẫu thuật nào cần gây mê toàn thân trên 30 phút
- Du lịch trên 1000 dậm 12 tuần trước đây
- Điều trị bằng estrogen/progestérone
- Tình trạng hậu sản
- Những tình trạng tăng đông máu, bao gồm circulating lupus
anticoagulant, thiếu hụt antithrombin III, và thiếu hụt protein C hay S
- Liệt giường trên 3 ngày hoặc phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước đó
3/ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU PHÁT XUẤT TỪ ĐÂU?
- Hơn 95% trường hợp phát sinh từ các tĩnh mạch sâu của chi dưới.
- Phần lớn các trường hợp phát xuất từ xoang valve (valve sinuses)
của các tĩnh mạch bắp chân (calf veins)
4/ NGUỒN GỐC THƯỜNG THẤY CỦA NGHẼN MẠCH PHỐI
Huyết khối tĩnh mạch bắp chân (calf vein thrombosis), có thể lan lên
trên vào hệ tĩnh mạch sâu, gây huyết khối các tĩnh mạch khoeo (popliteal),
đùi (femoral) hoặc chậu (iliac) (hoặc là một phối hợp các tĩnh mạch). Các
huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnh mạch gần (proximal) này là nguyên
nhân của hơn 90% nghẽn mạch phổi (pulmonary emboli).
5/ CÓ TRIỆU CHỨNG CỔ ĐIỂN VÀ DẤU CHỨNG KHÁM VẬT
LÝ CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI KHÔNG?
Các thầy thuốc được dạy ở trường rằng ở các bệnh nhân bị huyết khối

- Đo D-dimères bằng ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay)
là xét nghiệm chuẩn có giá trị.Một nồng độ dưới 500 ng/ml có thể hữu ích để
loại bỏ chẩn đoán khi xét nghiệm quang tuyến cũng âm tính
10/ TRIADE DE VIRCHOW LÀ GÌ ?
- ứ máu tĩnh mạch (venous stasis)
- tính tăng đông máu (hypercoagulability) (thiếu anti-thrombine III,
protéine C,S)
- thương tổn nội mạc tĩnh mạch (endothelial injury)
11/ CẦN SỰ HIỆN DIỆN CỦA BAO NHIÊU YẾU TỐ CỦA
VIRCHOW'S TRIAD ĐỂ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CÓ THỂ XẢY
RA?
Trong hầu hết các bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu, ít nhất
phai có sự hiện diện 2 trong 3 yếu tố kể trên.
12/ CẦN PHẢI TÌM KIẾM NHỮNG BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU
NÀO?
a/ BẤT THƯỜNG ĐÔNG MÁU BẨM SINH
(anomalies constitutionnelles de la coagulation)
- Thiếu những yếu tố cản đông máu:
- Protéine C
- Protéine S
- Anti-Thrombine III
Vài bất thường đông máu bẩm sinh là nguyên nhân của nghẽn mạch
phổi nơi các bệnh nhân trẻ, đôi khi tái phát và có tính chất gia đình: thiếu hụt
antithrombine III, protéine C và protéine S. Các bất thường sinh học di
truyền này được tìm thấy ở 8% trong số những bệnh nhân bị nghẽn mạch
phổi và ở 1/3 trong số những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát
và có tính cách gia đình
- Facteur du système fibrinolytique
- Đề kháng Protéine C activée
Đề kháng protéine C activée là một bất thường bẩm sinh liên kết với

veineux)
- chụp tĩnh mạch (venography, phlébographie): gold standard
18/ KỂ NHỮNG NONINVASIVE METHODS ĐẺ CHẮN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
RADIOFIBRINOGEN LEG SCANNING :
- phương pháp đồng vị phóng xạ (méthodes radio-isotopiques)
(fibrinogène marqué)
- ít được sử dụng
- phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu phần dưới của chi dưới
IMPEDANCE PLETHYSMOGRAPHY:
- chứng tỏ sự gia tăng tính dẫn điện của chi
SIÊU ÂM DOPPLER TĨNH MẠCH (DUPLEX ULTRASOUND):
- khám bằng échographie-Doppler tĩnh mạch chi dưới.
- tính nhạy cảm và đặc hiệu tùy thuộc vào kỹ thuật viên .
- có thể phát hiện với độ chính xác trên 95% các huyết khối tĩnh mạch
sâu cấp tính của phần trên chi dưới (các huyết khối những tĩnh mạch nằm
phía trên tĩnh mạch bắp chân)
- đặc biệt hữu ích trong trường hợp huyết khối các tính mạch chậu
(iliac), đùi (femoral) và khoeo
SPIRAL CT VENOGRAPHY:
- hiếm khi được sử dụng
- độ nhạy cảm và đặc hiệu tương tự siêu âm
MRI VENOGRAPHY:
- có thể hữu ích, đặc biệt những bệnh nhân mà kết quả siêu âm không
xác định được
- chính xác không những đối với huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
mà còn cho cả huyết khối tĩnh mạch sâu vùng chậu
19/ XÉT NGHIỆM NÀO LÀ GOLD STANDARD TEST ĐỂ CHẤN
ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU?
CHỤP TĨNH MẠCH (VENOGRAPHY, PHLEBOGRAPHIE).

HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS): trong trường hợp huyết khối tĩnh
mạch sâu chậu đùi (iliofemoral DVT)
- TAN HUYẾT KHỐI (THROMBOLYSIS):
- chỉ định dùng rất giới hạn nếu không có nghẽn mạch phổi
- làm cục huyết khối tan nhanh hơn nhưng nguy cơ xuất huyết dĩ
nhiên quan trọng hơn
- tan huyết khối (thrombolysis) cho phép ngăn ngừa syndrome
postphlébitique
24/ CHỐNG ĐÔNG MÁU ĐUỢC THỰC HIỆN NHƯ THẼ NÀO
- IV HEPARIN :
- Héparine standard : truyền liên tục 5 ngày, sau đó thay thế bởi
antivitamine K
- mục đích: activated PTT=55 đến 85
- LMW HEPARIN:
- Héparine có trọng lượng phân tử thấp (héparine de bas poids
moléculaire hay HBPM)
- cũng hiệu quả như héparine standard trong điều trị huyết khối tĩnh
mạch sâu.
- LMW Heparin được ưa thích sử dụng hơn trong trường hợp huyết
khối tĩnh mạch sâu ít nghiêm trọng
- 1mg/kg,chích dưới da, mỗi 12 giờ
- antivitamine K có thể bắt đầu gần như cùng lúc hoặc 3 ngày sau đó
- WARFARIN: nên bắt đầu sau khi hoặc đồng thời với Heparin
25/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA HEPARINE STANDARD VÀ LMW
HEPARIN?
- LMW Héparine được sản xuất bằng fractionnement và
dépolymérisation héparine standard dưới tác dụng của enzyme
- So với Héparine Standard, HBPM có tác dụng quan trọng hơn đối
với yếu tố Xa và kém quan trọng hơn đối với Thrombine
- HBPM không liên kết với protéine huyết thanh và với những tế bào

(hypercoagulable state): suốt đời
- Thời gian điều trị đôi khi giảm còn 6 tuần khi yếu tố nguy cơ hoàn
toàn có thể hồi phục (ví dụ huyết khối tĩnh mạch sâu sau giải phẫu, không
biến chứng) và khi có nguy cơ gây biến chứng xuất huyết thật sự (loét dạ
dày tràng)
- một điều trị lâu dài có thể được mong muốn trên những bệnh nhân
có nguy cơ thường trực (ví dụ ung thư hoặc không xác định được)
B.S NGUYỄN VĂN THỊNH