SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN SẢN KHOA
1./HÀNH CHÍNH

1. Họ tên sản phụ……………………………………… tuổi…… PARA…………

2. Ngề nghiệp………………………………………………………………………….

3. Trình độ văn hoá……………………………………………………………………

4. Thu nhập……………………………………………………………………………
5. Địa chỉ………………………………………………………………………………

6. Ngày giờ khám(nhập viện)…………………………………………………………

2./LÝ DO ĐI KHÁ M -NHẬ P VIỆN

3./ TIỀN SỬ

1./ Bản thân

a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều
trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao
phổi,tiểu đường,sốt r t,viêm gan siêu vi…?)

Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì?

Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi ưới…

b./ Ngoại khoa


+Có băng huyết sau sinh không?

+Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân?

+Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng?

+Hư thai o sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không?

e./ Kế hoạch hoá gia đình

-Biện pháp gì?

-Thời gian?

2./Gia đình

về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di
truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do
chết,loại dị tật nào?

4./ BỆNH SỬ

Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày ự sinh(ngày +7,thang-3)
Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất
-3 tháng đàu

-3 tháng giữa

-3 tháng cuối



-Hô hấp

-Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng

-Dáng đi đứng…chú
{
các ị tật cột sống,khung chậu,2 chi ưới…

5.2. Khám chuyên khoa

a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi
monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa
non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không?

b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe)
-Nhìn

Hình dạng tử cung

Sẹo mổ củ

Vết nứt bụng màu gì?
Òng bụng?
Thủ thuật leopol

Có cơn co không?(trong 10 phút,tần ssó,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng
cứng)

-Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp tronh 1 phút,thời điểm

lê(thai chết lưu)

+Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế?

+Khung chậu

Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh

Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng

Eo ưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ

+Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn

+Dịch âm đạo sau khi khám

6./CẬN LÂM SÀNG: đã có

7./TÓM T T BỆNH ÁN

-Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì?

-Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đ n
chẩn đoán.

8./BIỆN LUẬN