Bệnh án bỏng
(Kỳ 1)
* Đại cương:
- Bệnh án có tầm quan trọng đặc biệt, có giá trị pháp lý.
- Bệnh án bỏng cơ bản cũng tuân theo các qui định, nội dung của làm bệnh
án thông thường.
- Trong bài giảng chỉ nêu những phần riêng mà bệnh án bỏng cần có.
Không nhắc lại các nội dung làm bệnh án thông thường.
* Cụ thể:
- Thời gian làm bệnh án.
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên, tuổi, giới.
2. Nghề nghiệp.
3. Địa chỉ.
II. PHẦN HỎI BỆNH:
1. Lí do vào viện:
- Tác nhân bỏng
- Thời gian sau bỏng
- Khái quát vị trí bỏng
Ví dụ: Bỏng lửa đầu mặt cổ ngày thứ 4.
2. Bệnh sử:
- Thời gian bị bỏng
- Hoàn cảnh bị bỏng
- Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng.
- Xử lí tại nơi xảy ra.
- Thời gian xử lí.
- Quá trình điều trị tiếp theo:
+ Vận chuyển bệnh nhân: phương tiện, khoảng cách thời gian.
+ Xử lí tại chỗ và toàn thân: Lưu ý dịch, máu, kháng sinh; can thiệp
phẫu thuật
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sốc: cần tính chính xác tổng lượng dịch đã

- Tình trạng khát
- Cân nặng (đặc biệt ở trẻ em, là cơ sở tính dịch truyền và theo dõi điều
trị)
- Tình trạng phù nề toàn thân, cần phân biệt phù nề do truyền dịch hay phù
nề thiểu dưỡng (phù thiểu dưỡng có đặc điểm: phù mềm, phù trắng, ấn lõm, rõ
viền chi)
- Phù nề do truyền dịch: theo dõi cân nặng, đề phòng OAP
- Tình trạng mất nước điện giải: môi khô, mặt hốc hác
- Tình trạng da và niêm mạc:
+ Da niêm mạc xung huyết, xuất huyết: thường do sốt cao
Phát hiện nốt Ecthyma: xuất huyết mụn mủ: gặp ở nhiễm khuẩn huyết do
trực khuẩn mủ xanh.
+ Da và niêm mạc vàng, do tan máu, do viêm gan, do nhiễm
độc
+ Da niêm mạc tím tái: thiếu O
2
.
Nhiệt độ có thể đo ở nách, mồm và hậu môn (đo ở mồm và hậu môn là
phản ánh trung thành hơn).
+ Nếu sốt cần khai thác tính chất của sốt: Có rét run? Có thành cơn?
Sốt liên tục cao hay ngắt quãng? thời gian sốt? liên quan tới thay băng,
dịch
+ Trong bỏng ở giai đoạn sốc: trẻ em thường có sốt cao
Nếu ở giai đoạn sau: Có thể sốt nhẹ, vừa, nhất là sau thay băng thường có
sốt, rét run nhẹ. Tuy nhiên nếu sốt cao liên tục, hạ sốt khó cần đề phòng nhiễm
khuẩn huyết.
Cũng có thể gặp thân nhiệt hạ khi sốc hoặc ở giai đoạn tận cùng
- Phát hiện các điểm loét do tỳ đè
- Tình trạng vã mồ hôi, chân tay lạnh (do rối loạn thần kinh thực vật, do
dùng thuốc hạ nhiệt)