Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
9-Bệnh nhân: NG. NGỌC L.79tuổi
Quê quán: Hà nội
Vào viện : 1.2009
Lý do vào: Khó thở nặng, sốt, khó khạc đờm
Bệnh sử: bệnh nhân cói tiền sử ho khạc đờm, khó thở đã ba năm nay vẫn
theo dõi và điều trị tại bệnh viện huyện. Trước khi vào cấp cứu tại bệnh viện
Bạch Mai 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện khó thở, sốt không rõ, khó khạc
đờm.Tại Bệnh viện huyện đã cho chụp phim phổi nghi ngờ có tràn khí
khoang màng phổi trái. Chọc hút khi được tiến hành với kim catheter ,
nhưng bệnh nhân khó thở nhiều hơn nên được chuyển đến Bệnh viện Bạch
mai
Tiền sử: có hút thuốc lào lâu năm
Khám khi vào khoa:
 Bệnh nhân không nằm đầu thấp được.Thể trạng gày, có phù hai chi
dưới mức độ vừa phải, ấn lõm.Tím môi và đầu chi.Hạch ngoại vi
không sờ thấy
 Lồng ngực biến dạng, hình thùng, khoang liên sườn giãn. Gõ vang, rì
rào phế nang hai phổi rất giảm, có tràn khí dưới da nhiều
 Tim nhịp nhanh có lúc loạn nhịp, có ngoại tâm thu thất thưa
 Bụng mềm gan dưới bờ sườn 3 cm, ấn tức.Lách không sờ thấy
 Không có cổ trướng
 Không liệt nhưng các cơ teo, trương lực cơ giảm ở tứ chi
Các xét nghiệm
Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chụp phổi kiểm tra : phổi xơ nhiều vùng
đỉnh và hạ đòn phải
Có hình ảnh tràn khí màng phổi hai bên mức độ nhiều.
Bệnh nhân được chọc hút dẫn lưu khi cấp cứu rồi chuyển đến khoa Hô hấp
Bệnh viện Bạch mai
Bênh nhân vào khoa trong tình trạng rất nặng, khó thở nhiều, môi tím, chân
phù, hai phổi mất rì rào phế nang, gõ vang trong.Có hiện tượng tràn khí dưới

bên
TV
Trường hợp tràn khí màng phổi hai bên thường phát hiện muộn. Tràn khí
màng phổi hai bên có thể xảy ra trên cơ sở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
nặng, hen phế quản có giãn phế nang nhiều, lâu ngày
Phát hiện tràn khí màng phổi chỉ cần có một phim chụp phổi chuẩn tốt và
ngươì đọc phim tỷ mỷ đánh giá thật hết tổn thương, không nên chủ quan khi
thấy tràn khí màng phổi một bên là thoả mãn mà phải để ý tổn thương màng
phổi bên đối diện để phát hiện xem có tràn khí màng phổi số lượng ít, dễ bị
bỏ qua
Đối với các thủ thuật can thiệp có thể tạo điều kiện cho tràn khí màng phôỉ
hai bên, cần biết để tránh xảy ra như trong một số kỹ thuật chẩn đoán hay
điều trị sau:
Soi phế quản có sinh thiết xuyên thành phế quản hai bên
Chọc hút bằng kim xuyên thành phế quản bằng kim hai bên phổi
Sinh thiết xuyên thành ngực cả hai bên phổi
Đặt cathêter tĩnh mạch dưới đòn tiến hành cả hai bên
Sinh thiết hạch với kỹ thuật Daniel cả hai bên có thể gây nên tràn khí
khoang màng phổi hai bên
Một số ít trường hợp ghi nhận có châm cứu ở bệnh nhân hen phế quản có thể
gây nên tràn khí màng phổi
Thái độ xử trí
Khi phát hiện có tràn khí màng phổi hai bên cần dẫn lưu sớm và nhanh trong
điều kiện trang thiết bị có thể của y tế cơ sở
Chọc kim và có dây dẫn và được đặt vào trong một chai huyết thanh cố đinh
cẩn thận. Đầu ống dẫn lưu phải được nnhúng ngập trong đáy chai để tránh
trào ngựợc khí trở lại khoang màng phổi. Mỗi bên một đường dẫn lưu như
trên được gọi là sơ cứu ban đầu trước khi đưa bệnh nhân đến cơ sở chuyên
khoa.
10. Bệnh nhân LÊ THỊ.D.70 tuổi

Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 62 mmHg, SaO2: 65%, PaO2 mmHg : 79mmHg.
Thở oxy 2lit/ phút
Xquang phổi : Phổi quá sáng, khoang liên sườn giãn rộng có tổn thương mờ
không đồng đều ở vùng đáy phổi phải thuộc phân thùy 9, 10 phổi phải.Nghi
có viêm phổi
Tóm tắt Bệnh nhân nữ 70 tuổi, có biểu hiện ho khó thở, khó khạc đờm
-Sốt vừa
- Có hội chứng nhiễm trùng
-Có rối loạn thông khí tắc nghẽn nặng
-Có hình ảnh tổn thương phổi (viêm phổi)
Có tiểu đường không kiểm soát
Có tăng huyết áp không kiểm soát
Xét nghiệm chua làm được
 Điện tim, siêu âm tim
 Siêu âm bụng
 Cấy máu
 Cấy nước tiểu và các xét nghiệm về nước tiểu
Nhưng bệnh nhân đã được điều trị
-Kháng sinh chống nhiễm khuẩn phổi
Nhóm Cephalosporin 3 x 3 g/ ngày, trong 10 ngày phối hợp với
Aminoglycosid 1 g/ ngày pha với huyết thanh mặn đẳng trương truyền tĩnh
mạch,
Corticoid: Methyl prednisolon 40 mg/lọ x 2 lọ /ngày tiêm tĩnh mạch chậm
Phối hợp với các thuốc giãn phế quản.
Cụ thể là:
-Salbutamol 0,5 mg 96 ống pha trong 100 ml Natri clorrua 0,9% truyền với
liều 2 mg/giờ trong 1 tuần liền
Thuốc khí dung
Ventolin 5 mg / nang x 4 nang /ngày
Pulmicort 5 mg/nang 3 nang /ngày khí dung xen kẽ với ventolin

Chỉ định điều trị ngoài các thuốc kháng sinh chống bội nhiễm còn phối hợp
thuốc giãn phế quản và corticoid đường tĩnh mạch
Thở máy không xâm nhập ở bệnh nhân này có chỉ định bởi vì xét nghiệm
khí máu PCO2 là 60 mmHg
Ngoài ra bệnh nhân đựợc thở oxy, khí dung thuốc giãn phế quản nên bệnh
thuyên giảm chỉ trong 10 ngày đã cải thiện rõ.Bệnh nhân đã được xuất viện
với kết quả khí máu và lâm sàng tốt hơn
11-Bệnh nhân ĐINH TRỌNG CH 67 tuổi
Nghề nghiệp : Cán bộ hưu
Địa chỉ:Phố Phan đình Giót -Hà nội
Vào viện ngày 10/01/09
Lý do vào viện: Khó thở không nằm đầu thấp được
Bệnh sử : 1 tuần nay bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, ho nhiều, khạc đờm
xanh. Đờm nhiều thường nửa đêm về sáng.Không sốt, rất mệt. Đi tiểu ít
Tiền sử:
- Hút thuốc khi còn trẻ (30 bao/năm)
- Bị bệnh parkinson đã được chẩn đoán và điều trị thuốc duy
trì hai năm nay
- Lao phổi được phát hiện từ 1987
- Được chẩn đoán giãn phế quản và tâm phế mạn từ 2007 tại
khoa Hô hấp , Bệnh viện Bạch mai.
Khám toàn thân: thể trạng béo, không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 70 nhịp /phút.Huyết áp 150/90 mmHg
Khám thực thể
- Lồng ngực biến dạng, kích thước trước sau lớn hơn kích
thước ngang kiểu lồng ngực hình thùng
- Vận động lồng ngực bên trái rất giảm
- Khoang liên sườn hẹp rõ
- Nghe rất nhiều loại ran; ran ngáy, ran tít và ran nổ to hạt chủ

- Khí dung Berodual 2ml/lần pha với 4 ml huyết thanh mặn
0,9%, khí dung ngày 4 lần xen kẽ với các thuốc khí dung
khác
Oxy mũi 1 litre /phút.
Nhận xét
Hình ảnh Xquang của bệnh
nhân . Đ.TR.CH
chẩn đoán: xẹp phổi do lao-giãn
phế quản sau lao
Đây là một trường hợp trên lâm sàng có biểu hiện nhiễm trùng phế quản
-phổi và tiền sử lao phổi cũ đã điều trị đủ thời gian và đủ loại thuốc chống
lao
Lần này vào viện vì sốt, ho khạc mủ và khó thở
Trên xquang là hình ảnh xẹp phổi
Khám lâm sàng chỉ thấy có hội chứng 3 giảm ở phía sau phổi trái
Bệnh nhân đã được soi phế quản chỉ thấy hẹp hình phễu của phế quản gốc
trái, trong lòng có nhiều mủ loãng
Chẩn đoán giãn phế quản dựa vào hình ảnh nội soi và phim CT ngực
Xét nghiệm đờm và dịch phế quản sau soi để tìm sự có mặt của lao phổi và
nấm phổi đều âm tính
Ngoài ra, bệnh nhân còn có biểu hiện của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai
đoạn 4 , có biểu hiện tâm phế mạn
Về điều trị: chủ yếu là chống nhiễm khuẩn bội nhiễm, dẫn lưu tư thế để tháo
mủ trong lòng các phế quản bị giãn.
Theo đó còn phải điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với các thuốc giãn
phế quản đường uống, đường khí dung và cả đường tiêm truyền cùng với
oxy mũi kiểu gọng kính
Lợi tiểu dạng tiêm( Furocemid) trong 3 ngày để điều trị suy tim do tâm phế
mạn tính
12-Bệnh nhân: NGUYỄN .VĂN.L 77 tuổi

Gan to dưới bờ sườn 3 cm ấn tức
Các bộ phận khác không thấy gì đặc biệt
Các xét nghiệm
- Máu: Hồng cầu: 4,08 T/l, hemoglobine: 122g/l.Hematocrit:
0,366l/l
- Bạch cầu: 15,32 G/l. trung tính 78%.
- Tiểu cầu: 380 G/l
Sinh hoá máu
- Natri :132 mmol/l-Kali: 4,0mmol/l-Clo: 101 mmol/l
- Đường máu: 4,5 mmol/l- Creatiniun : 58 mmol/l- AST: 32
U/l-ALAT: 33 U/l. Mantoux: quầng đỏ 5 mm- AFB đờm 3
lần: âm tính.
Các xét nghiệm khác
Chụp CT xoang: không thấy hình ẩnh viêm xoang hay các khối bất thường
trong các xoang.
CT ngực: Có hình ảnh dày thành phế quản, giãn phế quản hai bên chủ yếu ở
đáy phổi phải
Tràn dịch khoang màng phổi phải
Chức năng hô hấp: FVC: 30,8-FEV1:20,69 -FVC: 18,5-Tiffeneau: 44,21-
Kết luận: có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nặng
Điện tâm đồ : Trục phải, tần số 90 chu kỳ /phút. Có sóng P cao, nhọn ở DII,
aVF
Các xét nghiệm vi sinh học
Cấy đờm có C.albican.
Chẩn đoán xác định
Giãn phế quản hai bên -Tâm phế mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt
cấp do bội nhiễm
Điều trị
- Kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3, 3 g/ngày tiêm tĩnh
mạch chia 3 lần

Bệnh viện Bạch mai.
Khám khi vào:
Khó thở. Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên
Sốt 38 ,5 độ. Huyết áp 100/60 mmHg.
Cảm giác căng tức ngực phải.
Phổi phải rì rào phế nang giảm nhiều, có vài ran ngáy ở phía trước
Phổi trái nhiều ran rít ran ngáy lan toả
Tim nhịp nhanh, có tiếng thổi nhẹ ở mỏm khoảng 3/6 không lan
Bụng mềm gan dưới bờ sườn 3 cm ấn tức.
Hai chi dưới phù mềm ấn lõm
Các xét nghiệm
Khí máu
Lần 1
pH: 7,430
PCO 2: 54,6mmHg
PaO2:68,2mmHg
HCO3 : 36,6mmol/l
Lần 2
pH2:7,345
PCO 2: 69,4mmHg
PaO2:57,4mmHg
HCO3 : 30,8mmol/l
SaO2: 88,5%
Lần 3
pH:3:7,315
PCO 2: 62,7mmHg
PaO2:69,7mmHg
HCO3 : 26,3mmol/l
SaO2: 92,1%
Lần 4

- Natri clorua 0,9 % x 50ml
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 1mg/h
- Berodual 2ml x3 l ần /ng ày \kh í dung
- Ventolin 5mg x6 nang /ngày chia 6 lần khí dung
- Pulmicort 500 microgam x 3 nang khí dung chia 3 lần/ngày
- Theophyline 100mg x4 viên chia 4 lần/ng ày
- Mucosolvan 30mg x3 viên chia 3 lần uống
- Kaliclorua 2 gam/gói x 2 gói chia 2 lần uống sau ăn
- Oxy 2 lit/ph út
Dùng được 11 ngày bệnh nhân vẫn sốt, thay kháng sinh bằng Prepenem 0,5
g/lọ x4 lọ và Nhóm quinolone(cravit) 0,5 g/ 1 lọ truyền tĩnh mạch chậm
Được 14 ngày tạm ổn sau đó lại sốt lại chỉ định thở máy không xâm nhập
BiPAP: IPAP 12/ EPAP 5-I/E : 30%
Sau 11 ngày vừa thở máy không xâm nhập vừa chỉnh kháng sinh bệnh nhân
hết sốt rồi lại sốt lại
Thay kháng sinh Timentin 3,1 g x4 lọ /ngày truyền với natri clorua 0,9%
x250ml/chai, ggt/m xx giọt/phút
Phối hợp với Fosmicin 2 g/x 3l ọ truyền tĩnh mạch với huuyết thanh mặn
đẳng trương 0,9% x 250 ml với tốc độ xxx giọt /phút
Tiến triển
Bệnh nhân vẫn trong tình trạng khó thở, phổi vẫn nhiều ra ngáy ran rít
Chẩn đoán cuối cùng
COPD đợt bội nhiễm.Nhiễm trùng bệnh viện
Bệnh nhân đã được điều trị
Chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh mạnh với 2 loại kháng sinh
Thở máy không xâm nhập BiPaP
Thuốc giãn phế quản bằng đường tiêm, đường uống.Liều lượng tiêm truyền
3mg/giờ.Thời gian trong một tuần
Tình trạng toàn thân tiến triển chậm nhưng khá khả quan.Bệnh nhân thở theo
máy, khí máu : PCO2 giảm dần, không phải đặt nội khí quản

nhiễm
14-TRẦN THỊ S 80 tuổi
Minh tân-Phù cừ -Hưng yên
Vào viện 8/1/09
Lý do vào viện: bệnh nhân cũ của khoa ra viện được 5 ngày lại xuất hiện
khó thở vào lại
Bệnh sử : Bị bệnh khó thở, khạc đờm đục kéo dài đã 10 năm nay. Được
chẩn đoán giãn phế quản điều trị nhiều lần tại khoa Hô hấp với chẩn đoán
giãn phế quản lan toả
Tình trạng bệnh nhân khi vào khoa
Ho khạc đờm xanh, khó thở nhiều, mệt, khó đi lại
Đau ngực phải nhiều
Mạch 96 nh/phút.Huyết áp 150/90 mmHg
Khám phổi: đầy ran rít ran ngáy lan toả hai phổi Có ran nổ ở đáy trái
Chức năng hô hấp ngày 22/12/08 FEV1:12,7%, FEV1%85,7%.
FEV1(T).46,2%
Siêu âm tim: EF:65%
Máu: HC 4,43t/L-Hb: 133G/L-Hematocrit: 0,393l/l
Bạch cầu: 15,84 G/l trung tính 98%.Tiểu cầu 18,0 G/l
Sinh hoá máu:
Ure 2,8 mmol/lGlucose: 5,3mmol/l-Creatinin:63 mmol/l- AST: 16,
ALAT:19 CK:25.CRP:1,1mg/dl-
Điệnh giải đồ: Natri: 133 mmol/l-Kali:4,5 mmol/l-Clo: 93 mmol/l
Khí máu khi vào viện
pH; 7,466,PCO2: 42 mmHg ,PaO2: 176 mmHg, SaO2: 99,8%
Điện giải đồ lúc vào:Natri :127 mmol/l-Kali: 3,65 mmol/l-Clo: 105mmol/l
Cấy đờm: E.coli
Điện tâm đồ : trục điện tim bình thường, sóng P trong giới hạn bình thường
Chẩn đoán: giãn phế quản-COPD bội nhiễm
Nhận xét

Quê quán: Kim động Hưng yên
Nghề nghiệp : Làm ruộng
Vào viện : 7-2007
Lý do vào: khó thở, đau ngực, khạc đờm đục
Bệnh sử: Từ 3 năm nay cứ vào mùa lạnh bệnh nhân xuất hiện khó thở và ho,
không sốt. Đến trạm y tế xã chẩn đoán viêm phế quản được điều trị kháng
sinh uống loại gì không rõ. thời gian chỉ 3-5 ngày, bệnh tạm ổn lại tiếp tục
làm viêc. Những tháng gần đây, khi xuất hiện ho và khó thở, bệnh nhân cũng
điều trị kháng sinh nhưng không đỡ.Đến bệnh viện Bạch mai khám và phải
nhập viện vì khó thở, không khạc được đờm, sốt nhẹ
Vào khoa hô hấp: Tỉnh, sốt 38 độ, môi tím, không phù, nói khó vì khó thở,
tiếng rít rõ
Tiền sử: Hút thuốc lào 50 năm 40 bao/ năm
Không uống rượu
Khám thực thể
Phổi : lồng ngực căng, giãn các khoang liên sườn rõ, có co kéo
Nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít rải rác ở hai phổi, có ran nổ to hạt, chủ
yếu ở đáy phổi phải
Tim : nhịp nhanh có tiếng thổi ở mũi ức, không lan, HA: 180mmHg/90
mmHg
Gan to dưới bờ sườn khoảng 3 cm, ấn tức, lách không sờ thấy
Các xét nghiệm: máu HC: 3,61T/L, Hb: 11g/l, Hct: 0,420, BC: 12 G/L trung
tính 87 %.CRP: 5,5.
Sinh hóa: creatinin máu: 84 mmol/l, AST: 47, ALT: 60
Điện giả đồ: Natri: 134 mmol/l, K: 3,6 mmol/l, Cl: 97
Đường máu sau ăn 2 tiếng: 8,3 mmol/l, đường niệu âm tính, bạch cầu niệu
(++)
Đo chức năng hô hấp: VC :0,98, FEV1: 35% so với lý thuyết.Test
Salbutamol âm tính
Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 62, SaO2: 65, PaO2 : 79 Thở oxy 2lit/ phút

O xy mũi 2 lit / phút
Diễn biến: sau khi cho chỉ định như trên, kết quả khí máu về : pH 7,3 PCO2
: 60 mmHg, PaO2 65 mmHg, SaO2: 85 %. Bệnh nhân đã phải thở máy
không xâm nhập.
Sau 7 ngày điều trị
Phổi đỡ ran
Môi không tím
Khó thở nhẹ
Chụp phổi kiểm tra: phổi sáng, các nhánh huyết quản còn đậm ở vùng đáy
phải
Khí máu cải thiện: pH: 7,40, PCO 2: 49mmHg, SaO 2 : 95 %
Ngừng thở máy không xâm nhập
Giảm liều Salbutamol dần xuống con 0,5 mg/ giờ, sau 2 ngày thì cắt hẳn
cùng với corticoid
Xuất hiện vết trợt ở môi do mặt nạ thở máy cọ sát nhưng đã khô đóng vảy
Sau 4 ngày theo dõi , bệnh tạm ổn cho bệnh nhân xuất viện và theo dõi ngoại
trú
Chẩn đoán khi ra viện: COPD giai đoạn IV, tâm phế mạn, bội nhiễm phổi
17.Phạm Văn Đức 85 tuổi/23
Vào 20.01.09
Lý do vào viện ; khó thở -sốt cao –Khó khạc đờm
Bệnh sử
Từ 1 tuần nay, bệnh nhân thấy khó chịu khi thở, nhất là về đêm gần sáng, ho
nhiều kèm theo khạc đờm trắng dính, đôi lúc khó khạc.Mấy ngày trước khi
vào viện,bệnh nhân có sốt cao chỉ kéo dài 2 ngày.người nhức mỏi khó
chịu,.Bệnh nhân đến khám tại y tế địa phương,có dùng kháng sinh gì không
rõ các biểu hiện bệnh không đỡ,khó thở tăng lên nên được chuyển đến Bệnh
viện Bạch mai
Khi vào: tỉnh, sốt 38,5 độ
Gày

Được chẩn đoán COPD đã 10 năm
Khi vào ; tỉnh, gày
Không phù. Niêm mạc hồng
Tiếp xúc được.Nó câu ngắn
Da, môi tím
Mạch 110 nhịp thở 40 lần /phút
Huyết áp 120/70 mmHg
SaO2 30-40%
Khạc đờm trắng đục
Phổi : nhiều ran rít, ran ngáy cả hai bên phổi
Rì rào phế nang phổi trái giảm nhiều ở đáy
Tim nhanh đều , tiếng tim bình thường, không có tiếng thổi
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Các xét nghiệm
Máu:
Công thức máu
Hồng cầu: 4,32T/l- Hb: 77 g/l-Hct: 0,258 l/l.
Bạch cầu: 6,12G/l, trung tính 80,5 %.
Tiểu cầu: 266g/l
Khí máu khi vào viện
Ngày 4/2/09
pH: 7,466
pCO2: 48,1 mmHg
pO2: 57,1 mmHg
Dự trữ kiềm: 35,9 mmol/l
SaO2: 90,2 %
Ngày 9/2/09
pH: 7,379
pCO2: 65,3 mmHg
pO2: 49,8 mmHg