Bi ging ỏi Thỏo ng cho sinh viờn
i hc Y H Ni
1. Nguyên lý ĐTĐ
1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên dòng điện do tim phát
ra khi hoạt động co bóp.
1.2 Điện thế hoạt động của tế bào tim
Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệch
nồng độ ion Na
+
, K
+
, Ca
++
giữa trong và ngoài tế bào và tính thấm chọn
lọc của màng tế bào tim đối với các ion. Điện thế hoạt động diễn ra qua
các giai đoạn sau:
Khi tế bào nghỉ ngơi
Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ
thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng
dơng hơn so với phía trong màng tế bào, điện thế này bắt nguồn từ sự
chênh lệch nồng độ của các ion Na
+
, K
+
, Ca
++
và các ion khác ở dịch
trong và ngoài màng tế bào. Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong
và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu đợc 1 hiệu điện thế qua màng
lúc nghỉ khoảng - 90 mV.

thế qua màng tới ngỡng (- 60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với
các giai đoạn nh đã mô tả.
ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác:
Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực. Na
+
xâm nhập dần dần vào
trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế
qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trơng, một đặc trng của tế bào
tự động. Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi
động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài nh ở
sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ
khử cực chậm tâm trơng ở pha 4. Bình thờng, tế bào tự động của nút
xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trơng lớn nhất nên khi điện thế trong
màng của các nơi khác cha tăng đến ngỡng để tạo ra một điện thế hoạt
động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình
thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.
Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền từ tế bào này
đến tế bào khác và ra bề mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở
bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim,
ta sẽ ghi các sóng điện tâm đồ. Cũng cần lu ý rằng, tim là một khối cơ
rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dày
mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức
tạp hơn ở mỗi tế bào tim nh đã trình bày ở trên.
H1: Điện thế hoạt động và các kênh Na
+
, Ca
++
, K
+
1.3 Trình tự khử cực của nhĩ và thất

- V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái.
- V3: Nằm giữa V2 và V4.
- V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái.
- V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc.
- V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa.
2.4. Cách ghi
- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng dòng điện 1
mV.
- Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s.
- Ghi lần lợt hoặc đồng thời các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL,
aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6. Mỗi chuyển đạo ghi 4 - 5 phức
bộ, trong trờng rối loạn nhịp cần ghi dài hơn.
3. Cách đọc điện tâm đồ
H5: Điện tâm đồ bình thờng
3.1. Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ ngời bình thờng
Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thờng thể hiện bởi 5 sóng
chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra có U thấp
tiếp theo sóng T. Các nhát bóp nối tiếp nhau bằng đờng đẳng điện. Các
sóng nằm trên đờng đẳng điện là sóng dơng: P, R, T và nằm dới: sóng Q,
S. Ngoài các sóng trên còn có các đoạn: PQ, QRS, ST và QT.
3.1.1. Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6 chuyển đạo ngoại
biên
3.1.1.1. Sóng P
- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ phải và trái.
- Hình dáng kiểu hình vòm.
- Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm.
- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây.
- P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở DIII, aVL.
3.1.1.2. Đoạn PQ (hoặc PR)
- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.

ngoại biên.
3.1.2.2. Đoạn PQ
- Thời gian từ 0,12 đến 0,20 giây.
3.1.2.3. Phức bộ QRS
- Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Có dạng rS, tỉ lệ R/S < 1,
sóng r cao < 7 mm và sóng S sâu < 25 mm.
- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ R/S = 1.
- Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S > 1,
sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu < 7 mm. Xuất hiện sóng q có
chiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây.
- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07
giây.
3.1.2.4. Đoạn ST
- Thờng nằm trùng đờng đẳng điện. Riêng ở V3, V4 có thể chênh
lên 2 mm và chênh xuống dới 1 mm.
3.1.2.5. Sóng T
- Phần lớn sóng T dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim.
- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo ngoại biên.
3.1.2.6. Đoạn QT
- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây.
3.2. Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn
3.2.1. Sóng P
- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha, P rộng, P
cao nhọn.
- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do dày nhĩ phải.
- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đỉnh hoặc 2 pha với pha âm sâu: dày
nhĩ trái.
3.2.2. Đoạn PQ
- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1.
- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-

++
, mhiễm độc
Quinidine
3.3. Xác định nhịp xoang
3.3.1. Nhịp xoang là nhịp ở ngời bình thờng, xung động phát ra từ
nút xoang.
3.3.2. Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang
- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo.
- Sóng P đứng trớc mỗi phức bộ QRS.
- Khoảng PQ trong giới hạn bình thờng.
- Sóng P dơng ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở aVR.
- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS
đều.
- Tần số từ 60 - < 100 lần/phút.
Chú ý: Khi nhịp xoang có tần số < 60 lần/phút: nhịp xoang chậm;
> 100 lần/phút: nhịp nhanh xoang.
3.4. Xác định tần số tim
- Đo bằng thớc đo điện tim.
- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng
giây).
3.5. Xác định trục điện tim và tính góc

3.5.1. Trục điện tim
- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến cơ nhĩ,
thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều véc tơ hớng ra bề
mặt cơ thể. Tổng hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình, đó
cũng chính là trục điện tim. Thờng trục điện tim trùng với trục giải
phẫu của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dới. Khi cơ
tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng. Vì thế
ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim.

- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim trung gian.
- T thế tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng quanh trục,
mỏm tim quay xuống dới và sang phải.
- T thế tim nằm ngang: tim xoay chiều kim đồng hồ quanh trục,
mỏm tim quay sang trái.
- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung gian
và thẳng đứng.
- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung và
nằm ngang.
- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng hay nằm
ngang.
3.6.2. Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển đạo aVL và
aVF xác định t thế tim:
- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế tim thẳng đứng:
dạng S aVL và R aVF, t thế tim nằm ngang: dạng R aVL và S
aVF, t thế tim nửa đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF,
còn t thế tim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng nhau ở
aVF.
3.7. Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp trên ĐTĐ
3.7.1. Dày cơ nhĩ
- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau
đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khử cực
nhĩ. Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi hình dạng, thời gian và biên độ
sóng P.
3.7.1.1. Dày nhĩ trái
* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở van 2lá,
hở van 2 lá. Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC,
THA
Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái
- Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc ở D2, D1, D3,

- Chỉ số R V1 + S V5 10,5 mm.
- Sóng T âm từ V1 đến V3.
* Chuyển đạo trớc tim trái V5:
- Dạng r S hoặc RS.
- Tỉ lệ R/S < 1 và sóng S 7 mm.
3.7.2.2. Dày thất trái
H11: Dày thất trái.
* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van 2 lá,
tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ
phế
* Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
- R V5 25 mm.
- Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5 35 mm.
- Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6 35 mm.
- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây.
- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng T
dơng trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trơng.
* Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (Dấu hiệu
muộn).
3.8. Blốc (tắc nghẽn)
- Là sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, do tổn trên đ-
ờng dẫn truyền của thần kinh tự động tim. Bao gồm:
- Blốc xoang nhĩ.
- Blốc nhĩ thất.
- Blốc nhánh.
3.8.1. Blốc nhĩ thất
Là tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ đến thất. Bao gồm blốc nhĩ thất
không hoàn toàn và hoàn toàn. Nguyên nhân chủ yếu ở bệnh van tim do
thấp, nhồi máu cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,
bẩm sinh, ngộ độc các thuốc Digitalis, Quinidine

Stokes.
3.8.2. Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia thân bó His
của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc
nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hởng quá trình khử cực thất,
thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thờng.
3.8.1.1. Blốc nhánh phải
H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn
Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Dạng chữ
M với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm. Thời gian phức bộ
QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh phải không hoàn
toàn và 0.12 giây trong blốc nhánh phải hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Sóng S
dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR ở aVR, D3,
aVF và gián tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1.
Thờng gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế mãn, cấp,
bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung
3.8.1.2. Blốc nhánh trái
H16: Bloc nhánh trái hoàn toàn.
Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: sóng R
rộng, có móc hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST chênh xuống và
sóng T âm. Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong
blốc nhánh trái không hoàn toàn và 0.12 giây trong blốc nhánh trái
hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Sóng S
dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở D1,
aVL.
Thờng gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh
van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch

- Ngoại tâm thu thất có thể nghỉ bù, xen kẽ, dịch nhịp (hiếm).
- Ngoại tâm thu thất có thể đi lẻ tẻ trên nền tảng nhịp xoang, hoặc
đi thành chùm 2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba, xuất phát từ 1 ổ hay
nhiều ổ, 1 dạng hay nhiều dạng, đến rất sớm, nằm ở thất trái hay
phải, mỏm, đáy, vách tim
- Ngoại tâm thu thất có thể là cơ năng, nhng thờng là thực tổn do
bệnh cơ tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng.
3.10. Cơn nhịp nhanh kịch phát
3.10.1. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
H19: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất
* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra trong lòng nút nhĩ thất (cơn tim
nhanh vào lại nút nhĩ thất) hoặc vòng vào lại thông qua một đờng
dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (cơn tim
nhanh vào lại nhĩ-thất).
* Hình ảnh ĐTĐ:
- Các phức bộ QRS rất đều, nhanh, tần số 160 đến 220 lần/phút.
- Hình dạng thất đồ QRS bình thờng. Đoạn ST và sóng T nói
chung bình thờng, trừ khi cơn nhịp nhanh kéo dài quá lâu ST có
thể chênh xuống và sóng T âm do thiếu máu cơ tim.
- Sóng P thờng khó thấy do lẫn vào QRS hoặc đi ngay sau QRS
với RP < RR, nếu có thì P dơng ở aVR và âm ở D3, aVF.
3.10.2. Cơn nhịp nhanh thất
H20: Tim nhanh thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, dày thất trái.
* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra ở nhánh bó His, mạng Purkinje,
hoặc 1 nhóm cơ thất tổn thơng mất hoạt hoá bình thờng, tạo ra cơn
nhịp nhanh có phức bộ QRS dãn rộng. Phần lớn cơn nhịp nhanh
thất kéo dài, tiên lợng xấu do gây ra rối loạn huyết động nặng, tụt áp
và dẫn đến rung thất.
* Hình ảnh ĐTĐ:
- Phức bộ QRS biến đổi: dãn rộng > 0,12 - 0,14 giây, có móc.