1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ hemoglobin lƣu hành trong máu ngoại
vi dƣới mức bình thƣờng so với ngƣời cùng tuổi, cùng giới và trong cùng một
môi trƣờng sống. Thiếu máu là một hội chứng có thể thấy trong rất nhiều tình
trạng bệnh lý.
Theo các số liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ƣớc tính có 30% dân số thế
giới bị thiếu máu [23]. Thiếu máu hay gặp ở các nƣớc đang phát triển và hay gặp
nhất ở phụ nữ có thai, rồi đến trẻ em, học sinh, còn ở nam giới trƣởng thành là
thấp hơn cả. Thiếu máu ảnh hƣởng nghiêm trọng đến sự phát triển thể lực, trí
tuệ, tâm sinh lý và khả năng lao động của con ngƣời. Nhƣ vậy, thiếu máu có lẽ
là một vấn đề chung nhất đƣợc thấy ở mọi lĩnh vực y học và mang một tầm quan
trọng to lớn trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
Hiện nay có nhiều cách phân loại thiếu máu, trong đó có việc phân loại thiếu
máu theo hình thái và đặc điểm hồng cầu. Nó đƣợc sử dụng rộng rãi bởi kỹ thuật
khá đơn giản và dễ thực hiện. Đồng thời nó cũng góp phần giúp bác sỹ lâm sàng
tìm đƣợc nguyên nhân dựa theo đặc tính thiếu máu là hồng cầu to, hồng cầu nhỏ
hay hồng cầu bình thƣờng, nhƣợc sắc hay bình sắc. Thiếu máu hồng cầu nhỏ là
loại thiếu máu thƣờng gặp trên lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt với các loại
thiếu máu khác là vô cùng quan trọng. Hơn nữa chúng thƣờng có một cơ chế
chung là bất thƣờng tổng hợp hemoglobin [18]. Bên cạnh sự trợ giúp của máy
phân tích tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình
ảnh tiêu bản máu. 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU
Thiếu máu theo định nghĩa của WHO là khi lƣợng hemoglobin ở nam ≤ 13
g/dl; ở nữ < 12 g/dl và ở phụ nữ có thai < 11 g/dl. Đây là một trong những
nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [28], và là một trong những vấn đề
sức khỏe cộng đồng toàn cầu nghiêm trọng nhất. Tỷ lệ thiếu máu phụ thuộc vào
nhiều yếu tố nhƣ điều kiện kinh tế xã hội, lối sống và thái độ đối với sức khỏe ở
các nền văn hóa khác nhau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất của thiếu máu là do
nghèo đói, không đủ sắt và các chất vi lƣợng khác, sốt rét, bệnh ký sinh trùng
(giun móc và sán máng); nhiễm HIV và bệnh lý hemoglobin là những yếu tố
thêm vào [32].
Thiếu máu là tình trạng giảm số lƣợng hồng cầu hay lƣợng huyết sắc tố trung
bình lƣu hành ở máu ngoại vi dƣới mức bình thƣờng so với ngƣời cùng giới,
cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trƣờng sống, dẫn đến giảm sự giảm khả
năng vận chuyển oxy đến các mô, cơ quan. Thông thƣờng ngƣời ta nói bệnh
nhân có thiếu máu khi số lƣợng hồng cầu hay lƣợng hemoglobin giảm từ 10% trở
lên so với giá trị bình thƣờng. Trong đó giảm lƣợng HST là quan trọng nhất vì
HST là hem vận chuyển oxy. Hồng cầu và hematocrit là những chỉ số phản ánh
không trung thành của thiếu máu thiếu sắt vì nồng độ HST trung bình hồng cầu
(MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV) dễ bị thay đổi theo tính chất thiếu
máu và do tác động của các yếu tố khác nhƣ: tình trạng cô đặc máu (mất nƣớc do
đi lỏng, nôn, bỏng) máu bị hòa loãng; ở vùng núi cao, suy tim kích thích sinh
nhiều hồng cầu, đa hồng cầu, hồng cầu khổng lồ. 4
1.1.1. Quá trình sinh hồng cầu ở ngƣời trƣởng thành
Ở ngƣời trƣởng thành, hồng cầu đƣợc sinh ra ở tủy xƣơng và có nguồn gốc từ
nhƣ HbS hay HbE, HbC, … là nguyên nhân của những bệnh thiếu máu do tan
máu tự nhiên.
Hem là một sắc tố chứa sắt hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lƣợng của HST. Hem
có cấu trúc là một vòng porphyrin có 4 nhân pyrol liên kết với ion Fe
++
. Mỗi một
peptid của globin liên hệ với phân tử hem. Bản chất của các chuỗi Hb quyết định
ái lực gắn của Hb đối với oxy.
Lƣợng hemoglobin (HGB) ở ngƣời phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay
nghỉ ngơi, nơi cƣ trú đồng bằng hay núi cao và màu da. Thí dụ: ở trẻ sơ sinh
(HGB = 165g/l) hay sau tuổi dậy thì. Lƣợng hemoglobin ở nam cao hơn so với
nữ.
1.1.2. Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu
Sự tạo hồng cầu đòi hỏi đồng thời sự tổng hợp DNA và sự tổng hợp Hb. Để
tổng hợp DNA cơ thể cần phải có một lƣợng đủ vitamin B12 và acid folic. Đối
với sự tổng hợp Hb cơ thể cần phải có một lƣợng sắt cần thiết. Ngoài ra vitamin
B6 cũng có vai trò trong sự tổng hợp hem.
Sắt và sự tổng hợp Hb:
Sắt là nguyên liệu để tổng hợp Hb và cần thiết cho sự trƣởng thành của hồng
cầu. Sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin, cytocrom, cytocrom
oxydase, peroxydase, catalase… Toàn bộ sắt trong cơ thể vào khoảng 4g trong
đó 65% là ở trong Hb, 4% ở trong myoglobin, 0.1% gắn với transferrin trong
huyết tƣơng, 15-30% dự trữ trong hệ thống võng nội mô và các tế bào nhu mô
của gan dƣới dạng ferritin và hemosiderin. 6
Sắt đƣợc sử dụng theo chu kỳ khép kín: quá trình tạo hồng cầu lấy sắt từ 3
nguồn sắt đƣợc phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính), sắt dự trữ
Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thƣờng: (MCV: 85 – 95 fl)
- Do không sinh đƣợc máu, mới mất máu do chảy máu.
- Tan máu tại hồng cầu: bệnh HST; thiếu men G6PD; tổn thƣơng màng
hồng cầu.
- Tan máu ngoài hồng cầu:
Sốt rét; nhiễm trùng huyết; ngộ độc (nấm độc, nọc rắn, nọc cóc); bỏng do
nhiệt; tiêm truyền dung dịch nhƣợc trƣơng quá nhiều.
Miễn dịch: truyền máu nhiều lần, bất đồng nhóm máu mẹ con, tự miễn
dịch…
Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 96fl. Thƣờng gặp trong thiếu
vitamin B12, thiếu acid folic, rối loạn tổng hợp DNA…
2. Theo nguyên nhân gây bệnh:
Do mất máu ngoại vi: do tan máu hoặc do chảy máu.
Do giảm sản xuất tại tủy xƣơng: do thiếu dinh dƣỡng (sắt, acid folic, vitamin
B12, protein, vitamin C…) hay thiếu tế bào nguồn tạo máu (suy tủy), lơ xê
mi…
1.1.4. Sự thay đổi sinh lý trong thiếu máu:
Lƣợng hemoglobin giảm gây ra sự phân giải oxy ở tổ chức giảm, vì vậy để bù
đắp lại hiện tƣợng thiếu oxy, cơ thể đã điều chỉnh lại bằng cách: tăng cung lƣợng
tim (tim đập nhanh lên) và tăng cƣờng tạo hồng cầu ở tủy xƣơng (kích thích tiết
EPO). Ngoài ra, thiếu máu còn làm ảnh hƣởng tới dòng chảy và không khí trong
máu làm tim đập nhanh nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý tim: tim sung huyết, viêm
cơ tim Thiếu máu gây thiếu oxy ở não làm rối loạn tâm tính, các cơ kém hoạt
động… Thiếu máu làm thay đổi hệ thống tiêu hóa nhƣ: viêm lƣỡi, teo lƣỡi, loét 8
lƣỡi Thiếu máu gây thay đổi hệ thống da: da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay
Thiếu sắt là nguyên nhân lớn nhất của thiếu máu và là một trong những khả
năng có thể điều trị tốt nhất. Nguyên nhân của tình trạng thiếu sắt là do dinh
dƣỡng hay do rối loạn cân bằng sắt (thƣờng là do mất sắt hơn là hấp thụ sắt ít). Ở
những nƣớc thuộc thế giới thứ ba thì tình trạng nhiễm giun móc tƣơng đƣơng với
thiếu máu dinh dƣỡng. [9]
Sắt có vai trò quan trọng trong vận chuyển oxy và hô hấp tế bào. Do vậy thiếu
máu do thiếu sắt và ngay cả khi thiếu sắt chƣa gây thiếu máu có thể gây nhiều
hậu quả bất lợi. Sắt cần thiết cho sự phát triển của não và cần đƣợc cung cấp đủ
cho 25 năm đầu tiên của cuộc đời [25].
Thiếu máu thiếu sắt biểu hiện đầu tiên, sớm nhất là ferritin huyết thanh giảm,
dẫn đến giảm sắt dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị bằng tăng khả năng toàn
phần cố định transferin. Sau nữa là sắt huyết thanh giảm và rối loạn một số chức
năng tế bào do thiếu các men chứa sắt. Ví dụ nhƣ chức năng chống nhiễm khuẩn
bị ảnh hƣởng do thiếu men myelopeoxydase trong bạch cầu; viêm niêm mạc thực
quản, lƣỡi do thiếu một số men oxy hóa khử trong tế bào…
Tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng tăng ở những quần thể thiếu sắt do hệ thống
miễn dịch bị ảnh hƣởng. Miễn dịch đặc hiệu và miễn dịch qua trung gian tế bào
đều giảm ở những bệnh nhân thiếu máu [17].
Thiếu máu ở phụ nữ có thai làm tăng nguy cơ đẻ non [29]; tăng tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong của mẹ và con. Ƣớc tính có tới 40% tử vong mẹ có liên quan tới 10
thiếu máu [35]. Do đó thiếu máu trong thời kỳ thai nghén đƣợc coi là một đe dọa
sản khoa.
Thiếu sắt có thể làm trì trệ quá trình tăng trƣởng ở trẻ em, việc bổ sung sắt
làm giảm tỷ lệ còi cọc ở trẻ suy dinh dƣỡng có thiếu máu [31]. Nguy cơ nhiễm
độc kim loại nặng (đặc biệt là chì, cadmi) tăng lên ở các đối tƣợng thiếu máu,
nhất là ở những vùng bị ô nhiễm [37]
Thalassemia thay đổi từ 3 – 10% [11] [27].
Năm 1936, Whipple và Bradford đã phát hiện ra và bệnh phổ biến ở bờ Địa
Trung Hải. Năm 1994, Valentin và Neel cho rằng thalassemia là bệnh di truyền
lặn trên NST thƣờng [34]
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc mất
hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Bình thƣờng phân tử huyết sắc tố là
α
2
β
2
, có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và chuỗi β. Quá trình tổng hợp một
loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tƣơng đối chuỗi còn lại
làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp đƣợc
chuỗi α sẽ gây bệnh α thalassemia. Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hoặc ngừng
hẳn sẽ gây bệnh β thalassemia. [4]
Khi gen globin bị tổn thƣơng, chuỗi globin đó không đƣợc tổng hợp hay tổng
hợp giảm nên thiếu huyết sắc tố gây thiếu máu. Nhƣng căn nguyên gây bệnh
chính là thừa tƣơng đối chuỗi tƣơng ứng. Các chuỗi globin này sẽ trùng hợp tạo
nên các thể vùi HST. Những thể vùi này không có tác dụng vận chuyển oxy và
gắn lên màng hồng cầu làm thay đổi tính thấm, tính mềm dẻo của màng hồng cầu
làm hồng cầu dễ vỡ. Hồng cầu vỡ gây thiếu máu. 12
1.2.3. Thiếu máu HC hình cầu di truyền [11][16][26]
Bệnh có tính chất di truyền và di truyền theo kiểu trội. Dân tộc da trắng mắc
bệnh nhiều hơn dân có sắc da đen. Bệnh đƣợc mô tả đầu tiên vào năm 1871 bởi
các bác sỹ ngƣời Bỉ Vanlair và Masius. Đến năm 1890 Wilson xác định lách là
nguyên nhân đầu tiên gây ra tình trạng thiếu máu, và cũng trong những năm cuối
haemophilus đầy đủ. Sau cắt lách, điều trị dự phòng bằng penicilline. Bệnh nhân
khá hơn sau cắt lách nhƣng các bất thƣờng về gen và sự biến dạng hồng cầu vẫn
tồn tại.
1.2.4. Các nguyên nhân khác [1][4]
- Các bệnh Hb do bất thƣờng cấu trúc globin bẩm sinh: Bệnh HC hình liềm
(HbS), bệnh HbC, HbD, bệnh Hb không bền vững. Điện di HST là xét
nghiệm cơ bản để chẩn đoán bệnh Hb.
- Thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính: các bệnh nhiễm trùng mạn tính (viêm
nội tâm mạc, viêm xƣơng – tủy xƣơng, nhiễm trùng đƣờng tiết niệu, đƣờng
sinh dục…); các bệnh viêm (viêm đa khớp dạng thấp, bệnh lupus ban đỏ rải
rác…)
- Thiếu máu nguyên bào sắt…
1.3. HÌNH THÁI HỒNG CẦU
Mặc dù có sự chỉ dẫn của máy đếm tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu
máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu. Có nhiều bệnh, rối loạn có thể
ảnh hƣởng đến số lƣợng và loại các tế bào máu đƣợc sản xuất, chức năng và tuổi
thọ của chúng. Bình thƣờng chỉ có các tế bào trƣởng thành mới đƣợc giải phóng
ra máu ngoại vi, nhƣng trong một hoàn cảnh nào đó buộc tủy xƣơng phải phát
hành các tế bào chƣa trƣởng thành và / hoặc các tế bào bị biến đổi vào lƣu thông.
Khi một số lƣợng đáng kể các tế bào bất thƣờng có mặt, nó làm sai lệch kết quả 14
của máy đếm tế bào. Vì vậy, việc kiểm tra tiêu bản máu là cần thiết và góp phần
cung cấp thêm thông tin cho bác sỹ lâm sàng. [9]
1.3.1. Các nguyên HC bình thƣờng [2][4][18]
- Nguyên tiền HC: d = 20 – 25µm. Tỷ lệ N/NSC cao, bào tƣơng xanh thẫm
với viền sang quanh nhân và không có hạt trong bào tƣơng. Chất nhân mịn,
có 1 hoặc 2 nhân
> 15%. Gặp trong rối loạn sinh tủy, tan máu, thiếu máu dinh dƣỡng…
- Hồng cầu nhỏ: d = 5 - 6 µm, MCV < 80fl. Thƣờng gặp trong thiếu sắt,
bệnh huyết sắc tố.
- Hồng cầu to: d > 8 µm, MCV > 96fl. Thƣờng gặp trong thiếu acid folic,
vitamin B12, nghiện rƣợu, sau điều trị hóa chất…
- Hồng cầu hình cầu: đƣờng kính có giảm nhƣng thể tích bình thƣờng do
hồng cầu hình cầu, dày lên.
Về hình thái:
- Hồng cầu hình gai (Acanthocyte / spur cell): kích thƣớc nhỏ. Nguyên nhân
do biến đổi màng.Thƣờng gặp trong xơ gan do rƣợu có tan máu, sau cắt
lách, thiếu hụt pyruvat kinase, rối loạn lipid máu.
- Hồng cầu có hạt ƣa base: Nhỏ, mịn, bắt màu xanh thẫm hoặc tím, kích thƣớc
không đều. Tủa ribosom (RNA). Gặp trong Thalassemia, nhiễm độc chì,
thiếu máu sideroblastic, thiếu máu tan huyết…
- Mảnh vỡ hồng cầu (Bite cell): trên tiêu bản máu đàn cũng nhƣ soi tƣơi thỉnh
thoảng gặp những mảnh vỡ HC. Có thể do kỹ thuật dàn tiêu bản chƣa tốt
hoặc do bệnh lý nhƣ hội chứng tan máu. 16
- HC hình răng cƣa (Echinocyte): thƣờng do thay đổi pH máu (máu lƣu trữ
lâu ngày), hoặc trong thiếu máu có suy thận gây ra hiện tƣợng màng tế bào
không còn tròn đều.
- HC hình bầu dục (Ovalocyte/ eliptocyte): Huyết sắc tố tập trung bất thƣờng
nên không còn vùng nhạt màu trung tâm. Nguyên nhân do bất thƣờng
Protein màng. Gặp trong HC hình elip di truyền, thiếu máu nguyên hồng cầu
khổng lồ.
- HC nhỏ nhƣợc sắc: kích thƣớc bé, thƣờng do rối loạn tổng hợp hemoglobin.
Gặp trong thiếu máu thiếu sắt, thalassemia, …
1.4. Tình hình thiếu máu ở Việt Nam
Cuộc điều tra toàn Quốc về thiếu máu dinh dƣỡng năm 1995 cho thấy thiếu
máu dinh dƣỡng là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng ở nƣớc
ta. Tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ không có thai là 45%, ở phụ nữ có thai là 52,7%,
trẻ em dƣới 2 tuổi lên tới 60%, trẻ em 2-5 tuổi 29.8% (UNICEF/
IMPE/CDC/PAMM, 1995). Tất cả các vùng điều tra đều có tỷ lệ thiếu máu cao.
Cuộc điều tra đã xác định thiếu máu do thiếu sắt đóng vai trò chủ yếu ở nƣớc
ta. Khẩu phần ăn của gia đình rất nghèo sắt, nhất là sắt nguồn gốc động vật. [14]
Kết quả cuộc điều tra toàn quốc năm 2000 cho thấy IDA vẫn là vấn đề sức
khỏe có YNSKCĐ trầm trọng ở Việt Nam. Đối tƣợng của cuộc điều tra là phụ
nữ có thai, phụ nữ tuổi sinh đẻ 15 – 49 tuổi, trẻ em dƣới 5 tuổi và cả nam giới ở
7 vùng sinh thái của Việt Nam. Trẻ em và phụ nữ, tỷ lệ thiếu máu phổ biến ở các
vùng: miền trung, Mêkông, Tây nguyên, vùng núi phía Bắc. Đồng bằng sông 18
Hồng và vùng thành phố có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn các vùng khác, tuy nhiên
vẫn ở mức cao >20%.
Một số điều tra gần đây (2004) về thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em tại một số
vùng nông thôn (Sóc Sơn-ngoại thành Hà Nội), vùng núi khó khăn (Đồng Hỷ -
Thái Nguyên) còn cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở mức 60-90% (LT. Hợp & CS
2005, CT. Hƣơng & CS 2003).
Theo dõi diễn biến thiếu máu trên một số vùng nông thôn theo thời gian
cho thấy tỷ lệ có xu hƣớng giảm, tuy nhiên giảm ở mức chậm và hiện vẫn ở mức
cao về YNSKCĐ (>30%). Vùng nội thành có xu hƣớng thấp hơn vùng ngoại
thành (năm 2005-2006). [14]
Theo TS Nguyễn Công Khẩn, Giám đốc Viện Dinh Dƣỡng về tình hình thiếu
máu ở trẻ em dƣới 5 tuổi, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở 6 tỉnh phía Bắc năm
2006 cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em và phụ nữ vẫn còn khá cao. Trẻ em dƣới
nhân β thalassemia. Tiêu chuẩn xác định dựa vào điện di huyết sắc tố.
- Bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu (n = 1). Tiêu chuẩn xác định dựa trên
hình thái hồng cầu, tiền sử gia đình và sức bền hồng cầu giảm.
Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân thiếu máu do nguyên nhân khác (bệnh
máu ác tính, tan máu miễn dịch, suy tủy…)
2.2. Vật liệu nghiên cứu
2.2.1. Dụng cụ
- Bơm tiêm vô trùng
- Bông thấm nƣớc, gạc sạch
- Lam kính khô và sạch
- Lam kéo máu có bờ nhẵn, phẳng 20
- Bút chì, đèn cồn
- Axio skop 40: KHV quang học Zeiss, máy chụp ảnh AxioCam Icc3, phần
mềm đo đƣờng kính hồng cầu Axio Vision Release 4.7.1
2.2.2. Hóa chất
- Thuốc nhuộm Giemsa (dung dịch Giemsa mẹ)
- Cồn tuyệt đối, cồn 70
0
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
2.3.2. Kỹ thuật nghiên cứu
2.3.2.1. Kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch
Lấy 1ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm có sẵn chất chống đông EDTA.
2.3.2.2. Kỹ thuật kéo lam máu đàn
số sinh học ngƣời Việt Nam [5]. Và phân loại mức độ thiếu máu: nhẹ (80 – 110
g/l), vừa (60 – 80 g/l), nặng (< 60 g/l) [12]. 22
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 23
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu đặc điểm hình thái và đƣờng kính hồng cầu ở một số nguyên
nhân thiếu máu cho 33 bệnh nhân đƣợc điều trị tại Khoa Huyết học – Truyền
máu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi thu
đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.1. Một số đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố các bệnh trong nhóm nghiên cứu
STT
Đối tƣợng
N
%
2
Thiếu máu thiếu sắt (IDA)
9
27.27
3
Thalassemia
α
7
21.21
69.69
β
N
%
Nam
15
65.22
4
44.44
Nữ
8
34.78
5
55.56
Tổng
23
100
9
100
21.21%
21.21%
27.27%
3.04%
27.27%
IDA
α thalassemia
β thalassemia
β thalassemia/HbE
Bệnh HC hình cầu
Thalassemia
IDA
Nữ
Nam
Copyright: Tài liệu đại học ©