Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
TIỂU LUẬN HÓA TRỊ LIỆU
ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU
VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VŨ THỊ PHƯƠNG THẢO
Lớp: CH17
Mã học viên: 1211081
Hà Nội, tháng 5 năm 2013
1
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 3
Phần 1: ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ 4
1.Nguyên nhân v c ch au do ung thà ơ ế đ ư 4
2. ánh giá au v m c au do ung thĐ đ à ứ độ đ ư 4
3.Nguyên t c i u tr au ắ đ ề ị đ 5
4. i u tr au do ung th Đ ề ị đ ư 5
4.1. i u tr au b ng thu cĐ ề ị đ ằ ố 6
4.2. i u tr au b ng các ph ng pháp khácĐ ề ị đ ằ ươ 9
Phần 2: ĐIỀU TRỊ CÁC TRIỆU CHỨNG TRONG UNG THƯ 10
1.Nôn v bu n nônà ồ 10
2.Táo bón 10
3.Các tri u ch ng khácệ ứ 11
3.1.C ch ngổ ướ 11
3.2.Khó thở 11
3.3.Các tri u ch ng suy nh c, n kém, khô mi ngệ ứ ượ ă ệ 11
Phần 3: CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG 12

ung thư, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư. Tuy nhiên trên thực tế,
vấn đề điều trị đau và giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh ung thư ở các nước đang
phát triển và kể cả ở nước ta vẫn còn bị coi nhẹ.
Với mục tiêu tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm
giảm sự đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống tất cả các giai đoạn trong quá trình
bệnh tật của họ, nội dung tiểu luận “Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều
trị ung thư” sẽ cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích cho cán bộ y tế, gia đình người
bệnh và cộng đồng để chăm sóc người bệnh tốt hơn.
3
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
Phần 1: ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ
Đau là một trong những triệu chứng lâm sàng phổ biến của bệnh ung thư, do
ung thư xâm lấn, phá hủy các tổ chức xung quanh, các dây thần kinh, người bệnh có
thể chết vì đau, suy kiệt.
Theo Tổ chức Quốc tế nghiên cứu đau định nghĩa: “Đau là cảm giác khó chịu
và chịu đựng về mặt cảm xúc có liên quan tới tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng,
hoặc được mô tả như bị tổn thương tương tự”. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng
khoảng 75% bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn đều có đau ở mức trung bình đến dữ
dội. Vì vậy việc kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích của điều trị.
1. Nguyên nhân và cơ chế đau do ung thư
Đau ở những bệnh ung thư có thể là do:
- Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến) như: sự xâm lấn tới tổ chức
mềm, thâm nhiễm tới nội tạng, tới xương, chèn ép, tổn thương thần kinh
- Liên quan tới ung thư như co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm
lâu.
- Liên quan tới điều trị ung thư, ví dụ đau do sẹo mãn tính sau phẫu thuật, viêm
niêm mạc do điều trị bằng hóa chất.
- Gây ra bởi một rối loạn đồng thời, ví dụ: thoái hóa cột sống, viêm xương khớp.
Nhiều bệnh nhân ung thư ở giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng
thời nhiều nguyên nhân trên.

4. Điều trị đau do ung thư
Mục đích của điều trị đau do ung thư:
- Loại bỏ hoàn toàn hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọng của cơn đau.
- Đau tới một mức độ có thể chịu đựng được.
- Phòng ngừa cơn đau tái phát
- Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày.
5
Không Lo lắng Khó chịu Vừa phải Kinh khủng Khủng kiếp nhất
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương
pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học. Tuy nhiên tiểu
luận này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc.
4.1. Điều trị đau bằng thuốc
4.1.1. Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau
- Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh
nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc
truyền để có tác dụng giảm đau nhanh.
- Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioid, nếu đau không
giảm thì dùng Opioid nhẹ rồi đến mạnh (morphin).
- Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc
giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.
- Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioid, liều đúng là
liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.
- Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.
4.1.2. Bậc thang giảm đau
Hình 2 mô tả Bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới, nhấn mạnh trong
các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ: các loại thuốc Opioids) và
không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không
có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc.


• Dùng cho đau nhẹ mà không đỡ bởi NSAIDS + thuốc bổ trợ.
• Nếu không đủ giảm đau, dùng opioid mạnh hơn (morphin)
• Các loại thuốc:
- Codein: vào cơ thể 2 - 10% chuyển hóa thành morphin
+ Liều uống bắt đầu 30 - 60 mg mỗi 3 - 6 h, tối đa 360 mg/ngày.
+ Thường kết hợp với acetaminophen (giảm liều tránh ngộ độc gan).
+ Dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận tràng.
+ Chế phẩm phối hợp: Zandol (30 mg codein + 500 mg paracetamol).
- Dextroproxyphen (không khuyến cáo). Thường phối hợp với paracetamol
(dextropropoxyphen 30 mg + paracetamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa
phải, có tác dụng giảm đau tốt.
- Tramadol:
+ Là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau trung ương, dùng đường uống có
hiệu quả, tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg.
+ Ít gây táo bón nhưng đắt tiền.
* Điều trị cơn đau tột bậc: Sử dụng các thuốc Opioid mạnh
7
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc
I và bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như morphin), có thể
kết hợp với các thuốc NSAIDS hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân
gây đau do thần kinh.
• Morphin sulfat dạng uống:
- Bắt đầu với 5 mg uống (đối với những bệnh nhân chưa bao giờ dùng opioids),
đánh giá lại sau 60 phút, cho liều cứ 3 - 4 giờ/lần.
- Điều chỉnh liều
+ Đau nhẹ/trung bình é 25 - 50%/ngày
+ Đau nặng/không kiểm soát được é 50 - 100%/liều
- Buổi tối tăng liều gấp đôi để giúp bệnh nhân ngủ và tránh bị đánh thức bởi đau.
- Morphin dạng phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan) hiện đã có sẵn ở Việt

- Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau 3 ngày với
300mg/lần x 2 lần/ngày, và 3 ngày kế tiếp với 300mg/lần x 3 lần/ngày. Liều tối
đa không vượt quá 3600mg/ngày.
* Các thuốc giảm đau khác:
Dùng steroid: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng
quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u.
Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất cytokin và prostaglandin,
các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy,
steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào.
- Prednisolon 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.
- Dexamethason 4-16 mg/ngày uống 1 lần. Dexamethason có tác dụng kháng
viêm mạnh hơn so với prednisolon, ít giữ muối - nước và tác dụng kéo dài hơn.
- Anticholinergic (dùng trong co thắt cơ trơn ống tiêu hóa): scopolamin
butylbromid 10-20mg/6-8 giờ.
4.2. Điều trị đau bằng các phương pháp khác
Mặc dù điều trị bằng thuốc giảm đau là nòng cốt trong việc kiểm soát đau do
ung thư, nhưng các biện pháp khác cũng được cân nhắc cho một vài loại ung thư. Đó
là:
- Xạ trị chống đau: đây là một trong những biện pháp chống đau có hiệu quả với
ung thư, đặc biệt những ung thư khu trú tại chỗ. Xạ trị vừa có tác dụng giảm
đau tại khối u, vừa có tác dụng chống chèn ép, chống bít tắc (ung thư tại xương,
di căn xương…). Xạ trị chống đau bao gồm xạ trị ngoài, xạ trị trong hoặc xạ trị
toàn thân.
- Hóa chất chống đau: có tác dụng khống chế các triệu chứng đau, có hiệu quả
phá hủy các tế bào ung thư giảm bớt chèn ép, ví dụ 5FU, cyclophossphamid
dạng uống…
- Thuốc tái tạo xương: sử dụng với trường hợp ung thư di căn vào xương, có phá
hủy xương, ví dụ thuốc Aredia.
- Phẫu thuật triệu chứng: với trường hợp ung thư gây biến chứng mà không còn
khả năng điều trị triệt để, lúc này phẫu thuật là hiệu quả và nhanh chóng nhất,

Domperidon (Motilium) 10 mg x 3 lần/ngày.
10 mg metoclopramid lên đến 3 lần/ngày.
Cyclizin 25 - 50 mg x 3 lần/ngày.
Tăng áp lực nội sọ Dexamethason 4-8 mg x 2-3 lần/ngày.
Prochlorperazin 5 - 25 mg x 3 lần/ngày.
Trướng bụng đầy hơi (do tác
dụng phụ của thuốc hoặc do
suy giảm chức năng gan)
Metoclopramid 10 mg x 3 lần/ngày – Steroids.
Domperidon (Motilium) 10 mg x 3 lần/ngày.
Cisaprid (Prepulsid) 5-10 mg x 3 lần/ngày.
2. Táo bón
Táo bón thường gặp trong giai đoạn cuối của bệnh ung thư do ít hoạt động,
uống ít nước, ngoài ra, suy yếu các cơ bụng và sàn chậu cũng làm giảm khả năng bài
tiết qua trực tràng. Hơn nữa, hầu hết các thuốc giảm đau mạnh, thuốc phiện, thuốc
chống trầm cảm, thuốc kháng cholin … gây liệt nhẹ đám rối thần kinh của ruột và gây
táo bón.
10
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
Các thuốc chống táo bón thường dùng: Lactulose (10-30 ml/lần x 3 lần/ngày);
Sorbitol, MgO hay MgSO
4
; viên Coloxyl (50 mg, 2 - 3 lần/ngày); phenolphthalein;
parafin 10-20 ml (tối). Ngoài ra còn có Senna hoặc viên phối hợp Coloxyl với Senna
(8 mg) vào buổi tối…
3. Các triệu chứng khác
3.1. Cổ chướng
Cổ chướng do nguyên nhân ác tính có thể tích tụ 10 lít dịch hay hơn nữa gây
căng tức thành bụng, hạn chế hoạt động cơ hoành làm bệnh nhân rất khó chịu.
Có thể dùng các thuốc lợi tiểu để làm giảm cổ chướng như: spironolacton

Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
Phần 3: CÁC THUỐC THƯỜNG DÙNG
1. Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDS)
Xem phần “Các thuốc chống viêm không steroid - NSAIDS” - trang 7.
2. Morphin
• Tác dụng:
- Trên thần kinh trung ương: Giảm đau, gây ngủ, gây sảng khoái.
- Trên hô hấp: Ức chế trung tâm hô hấp, ức chế trung tâm ho nhưng tác dụng này
không mạnh bằng codein, pholcodin, dextromethorphan
- Tác dụng trên vùng dưới đồi: Làm thân nhiệt giảm nhẹ. Tuy nhiên, khi dùng
liều cao kéo dài, thuốc có thể gây tăng nhiệt độ cơ thể.
- Co đồng tử.
- Tác dụng gây buồn nôn và nôn.
- Trên tim mạch: ở liều điều trị morphin ít tác dụng trên tim mạch. Liều cao làm
hạ huyết áp do ức chế trung tâm vận mạch.
- Trên cơ trơn: làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết mật, dịch tụy, dịch ruột và
làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột, do đó gây táo bón. Làm co cơ
vòng (môn vị, hậu môn ) co thắt cơ Oddi. Morphin làm tăng trương lực, tăng
co bóp nên có thể gây bí đái (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện
cơn hen trên người có tiền sử bị hen (do co khí quản).
- Trên da: morphin gây giãn mạch da và ngứa, mặt, cổ, đỏ nửa thân trên.
- Trên chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, giảm dự trữ base, gây tích luỹ acid trong
máu. Vì vậy, người nghiện mặt bị phù, móng tay và môi thâm tím.
• Dược động học
- Morphin dễ hấp thu qua đường tiêu hóa, chủ yếu ở tá tràng, hấp thu qua niêm
mạc trực tràng song vì phải qua chuyển hóa ban đầu ở gan nên sinh khả dụng
của morphin dùng đường uống thấp hơn đường tiêm (chỉ khoảng 25%).
Morphin hấp thu nhanh sau khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp và có thể thâm nhập
tốt vào tuỷ sống sau khi tiêm ngoài màng cứng hoặc trong màng cứng.
- Phân bố: Trong huyết tương, khoảng 1/3 morphin gắn với protein. Morphin

- Suy gan nặng.
- Chấn thương não hoặc tăng áp lực nội sọ.
- Ngộ độc rượu cấp.
- Đang dùng các chất ức chế monoaminoxidase.
• Thận trọng
- Cần chú ý khi dùng morphin ở người cao tuổi, suy gan, suy thận, thiểu năng
tuyến giáp, suy thượng thận, người có rối loạn tiết niệu- tiền liệt (nguy cơ bí
đái), bệnh nhược cơ.
- Thuốc làm giảm sự tỉnh táo, vì vậy không nên lái xe hoặc vận hành máy khi
dùng morphin.
- Không nên dùng morphin trong thời kỳ mang thai và cho con bú.
• Tương tác thuốc
- Cấm phối hợp với thuốc ức chế monoaminoxidase (IMAO) vì có thể gây trụy
tim mạch, tăng thân nhiệt, hôn mê và tử vong. Morphin chỉ được dùng sau khi
đã ngừng thuốc IMAO ít nhất 15 ngày.
13
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
- Các chất vừa chủ vận vừa đối kháng morphin như buprenorphin, nalbuphin,
pentazocin làm giảm tác dụng giảm đau của morphin.
- Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, kháng histamin H
1
thế hệ 1, các
barbiturat, benzodiazepin, rượu, clonidin làm tăng tác dụng ức chế thần kinh
trung ương của morphin.
• Cách dùng, liều dùng
+ Cách dùng: Có thể uống hoặc tiêm dưới da, tiêm bắp.
+ Liều dùng: Đau cấp, tiêm dưới da (không thích hợp đối với người phù) hoặc
tiêm bắp. Người lớn: 10 mg cách nhau 4 giờ nếu cần (15 mg đối với người nặng
cân và cơ bắp phát triển).
Đau mạn, uống hoặc tiêm dưới da (không thích hợp đối với người

đau và do vậy chất lượng sống bị giảm sút nhiều. Kiểm soát đau và cải thiện chất
lượng sống là vấn đề luôn được quan tâm rất nhiều. Mặc dù gần như 70 - 80% bệnh
nhân ung thư giai đoạn muộn đang phải chịu đau đớn nhưng việc điều trị đau vẫn chưa
đem lại hiệu quả như mong muốn.
Nguyên nhân gây thất bại trong việc giảm đau cho bệnh nhân ung thư có thể do
thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân; hoặc nghi ngờ về cảm
giác đau của bệnh nhân. Bệnh nhân cũng có thể không báo sự đau đớn của mình vì sợ
làm phiền thầy thuốc hay nếu có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng
thuốc giảm đau. Để khắc phục điều này, người thầy thuốc phải biết lắng nghe lời kể
của người bệnh ung thư, thăm khám kỹ, đánh giá cơn đau: vị trí, tính chất, mức độ
đau… Điều trị kiểm soát đau đúng mức, kết hợp nhiều phương thức hướng đến cải
thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Hiện tại ung thư đã có phác đồ điều trị và khá nhiều thuốc để kiểm soát đau và
các triệu chứng khác cho bệnh nhân. Tuy nhiên hiệu quả, liều dùng và các tai biến của
các loại thuốc này tùy thuộc rất nhiều vào từng cá thể. Các thuốc giảm đau ngoài việc
phải sử dụng dưới sự giám sát của thầy thuốc thì cần phải dùng đúng liều, đúng
khoảng thời gian, điều này giúp tăng hiệu quả giảm đau và còn giúp giảm liều thuốc.
Và điều rất quan trọng, đó là phải làm cho người bệnh hiểu và hợp tác tốt với nhân
viên y tế, nhận thức đúng đối với điều trị, tạo tâm lý và tinh thần thoải mái nhất cho
người bệnh thì mới đạt hiệu quả tốt nhất trong chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung
thư.
Dược sỹ là một thành viên quan trọng của nhóm chăm sóc giảm nhẹ để cùng
làm việc với bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên y tế và các thành viên trong gia đình người
bệnh. Do vậy, để hoàn thành tốt vai trò và nhiệm vụ của mình, người dược sỹ phải có
kiến thức tốt để: dự trù, bảo quản, phân phối thuốc; pha chế một số thuốc đặc biệt và
tư vấn cho bệnh nhân về cách uống thuốc, tác dụng phụ và tương tác thuốc.
15
Điều trị giảm đau và các triệu chứng trong điều trị ung thư Vũ Thị Phương Thảo CH17
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế, Bệnh viện K (1999), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, NXB Y học