Ung thư đường mật – Phần 2

V.ĐIỀU TRỊ
A/PHẪU THUẬT CẮT BỎ
Diễn tiến tự nhiên của bệnh nhân carcinoma đường mật là xấu với mong muốn
sống sót 5 năm . Chỉ có một phương án điều trị được đưa ra là phẫu thuật cắt bỏ.
Những cân nhắc trước phẫu thuật và sự lựa chọn của bệnh nhân .
Nhiều yếu tố tiên lượng đã được mô tả trong những phân tích cố định ở những
bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật cắt bỏ của carcinoma đường mật. Thông thường
nhất bao gồm giới hạn của sự cắt bỏ, tình trạng hạch lympho, sự liên quan của
mạch máu, kích thước khối u, và lọai mô học của khối u .

Tuy nhiên trong những phân tích nhiều yếu tố khác nhau thì chỉ có khối u có bờ tự
do, không có hạch lympho thứ phát và không có di căn xa là được coi như là có
liên quan đến sự thuận lợi của việc sống còn có ý nghĩa. Sự quan trọng của việc
thâm nhiễm hạch lympho vùng vẫn còn tranh cãi. Các nhóm khác nhau báo cáo
không có sự khác nhau về việc sống còn ở những bệnh nhân có hay không có sự
thâm nhiễm của khối u đến các hạch lympho vùng sau khi điều trị phẫu thuật cắt
bỏ .
Carcinoma đường mật trong gan được phát hiện trong 15 đến 20% của tất cả
những khối u gan nguyên phát và khỏang 6% của carcinoma đường mật . Vàng da
tắc nghẽn chỉ xảy ra muộn trong quá trình diễn tiến của bệnh, và vì vậy hầu hết
bệnh nhân được chẩn đóan khi bệnh đã phát triển.
Chỉ có từ 15 đến 50% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ tại thời điểm
được chẩn đóan . Sự cắt bỏ gan, thường phẫu thuật cắt bỏ một nửa gan theo giải
phẫu học hay cắt rộng một nửa gan, là cần thiết để đạt được bờ giới hạn không có
khối u. việc phẫu thuật cắt bỏ gan đối với carcinoma đường mật thì liên quan đến
tỉ lệ tử vong do phẫu thuật là 2 đến 3% ở những trung tâm chuyên ngành .
Phẫu thuật cắt bỏ khối u hòan tòan với bờ âm tính thì liên quan đến tỉ lệ sống còn
1năm, 3 năm và 5 năm là 50% đến 70%, 30 đến 40% và 10 đến 30% . Nếu phẫu
thuật điều trị cắt bỏ khối u không đạt được sự sống còn cho bệnh nhân trong

cắt bỏ một nửa gan phải hay trái nên được thêm vào đối với việc phẫu thuật cắt bỏ
ống mật tại chỗ và phụ thuộc vào vị trí thâm nhiễm.
Những khối u ở ống mật đọan giữa hay xa thì thường ít và hầu hết được yêu cầu
cắt bỏ một phần tụy và tá tràng với có hoặc không cắt một phần dạ dày (quá trình
Whipple) . Khả năng có thể cắt bỏ của những khối u ống mật đọan xa được xếp từ
50 đến 70% và hầu hết được giới hạn bởi tĩnh mạch cửa hoặc động mạch mạc treo
tràng trên. Việc cắt bỏ một phần tụy và tá tràng có thể thực hiện với mức tử vong
dưới 5% ở những trung tâm chuyên ngành ngày nay . Sự cắt bỏ của carcinoma
đường mật ở đọan xa liên quan đến sự sống 5 năm vào khỏang 20 đến 30% .
Chỉ định cho việc cắt bỏ tĩnh mạch cửa hay động mạch gan vẫn còn tranh cãi .
Nimura và cộng sự đã báo cáo một tỉ lệ tử vong chấp nhận được là 8% và sự sống
còn 5 năm là 41% sau khi kết hợp phẫu thuật cắt bỏ ống mật và cắt bỏ ống mật của
carcinoma đường mật. Tuy nhiên, những tác giả khác đã báo cáo những kết quả
kém thú vị hơn với sự sống còn 5 năm dưới 5% sau khi cắt bỏ rộng mạch máu.

Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ lớn bao gồm cắt bỏ và tái tạo lại tĩnh mạch cửa và động
mạch gan phải được thực hiện dựa trên cơ bản từ trường hợp và dựa vào tình trạng
bệnh kèm theo của bệnh nhân và phạm vi phát triển của khối u, chúng tôi đề nghị
sự phẫu thuật cắt bỏ mạch máu được giới hạn ở những bệnh nhân trẻ mà việc làm
sạch khối u hòan tòan có thể đạt được. Ngược lại, ở những trường hợp với tình
trạng bệnh kèm theo có ý nghĩa hay nếu đã có sự phát triển rộng khỏang cửa thì
chúng tôi không thực hiện quá trình cắt bỏ rộng.
B/HÓA TRỊ VÀ XẠ TRỊ
Carcinoma đường mật đáp ứng kém với cả điều trị hóa chất và tia xạ. Việc dùng
hóa trị và xạ trị đơn độc hay phối hợp với phẫu thuật vẫn còn tranh cãi. Tương lai,
những nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh các phương thức điều trị khác nhau để đánh
giá những điểm nổi trội của những kế họach khác nhau thì khó khăn. Có ba vấn đề
khác nhau có thể dùng hóa trị liệu. Đầu tiên, như là điều trị tân dược trước khi
phẫu thuật cắt bỏ, thứ hai là điều trị hỗ trợ sau khi phẫu thuật cắt bỏ điều trị hay
phẫu thuật cắt bỏ không điều trị, ba là điều trị giảm đau.

bệnh nhân chỉ được chăm sóc hỗ trợ. Khi không có sự khác nhau về sự sống còn
mà các tác giả báo cáo về chất lượng cuộc sống tốt hơn ở nhóm được nhận điều trị
hóa chất giảm đau.
Tương tự như vậy, xạ trị có thể cải thiện được sự dẫn lưu mật ở những bệnh nhân
carcinoma đường mật không có khả năng phẫu thuật. Hai nghiên cứu báo cáo về
sự giảm vàng da đối vớiđiều trị xạ trị khi so sánh với chỉ là sự chăm sóc hỗ trợ.
Tuy nhiên, tia xạ giảm đau thì không có kết quả trong việc sống còn thời gian dài
của các nhóm. Chỉ định điều trị hóa chất và xạ trị làm giảm đau phải được thảo
luận với mỗi bệnh nhân. mặc dù nó không có khả năng kéo dài sự sống còn, nó
được lựa chọn để bệnh nhân có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống nhờ sự
điều trị giảm đau.
C/GHÉP GAN
Ghép gan đã được đề xuất như là một điều trị lý tưởng cho những khối u gan tiên
phát, hỗ trợ cho việc cắt bỏ khối u hòan tòan. Những kết quả của việc ghép gan đối
với carcinoma đường mật là thất bại, với tỉ lệ sống còn 5 năm chỉ có 17% và thời
gian sống còn trung bình chỉ là 15 tháng .
Tuy nhiên, một báo cáo gần đây cho thấy những kết quả khích lệ đối với việc dùng
đa phương pháp: tiến hành điều trị tia xạ hỗ trợ mới không xâm lấn và ghép gan ở
một nhóm được lựa chọn của những bệnh nhân carcinoma đường mật .
Trong loạt này, 56 bệnh nhân carcinoma đường mật đựơc nhận hóa xạ trị trước
phẫu thuật. Trong đó, 8 bệnh nhân có sự phát triển khối u với hóa xạ trị, 48 bệnh
nhân nhận được sự phẫu thuật mổ bụng trước khi ghép.
Trong suốt cuộc phẫu thuật, 14 bệnh nhân có khối u ngòai gan đã hồi phục và việc
ghép cuối cùng được thực hiện ở 28 bệnh nhân. Việc ghép gan ở những bệnh nhân
này có liên quan đến sự sống còn thật tuyệt vời là 84%.
Vì vậy, trong carcinoma đường mật vẫn được coi như là chống chỉ định ghép gan
ở hầu hết các trung tâm, những kế họach hỗ trợ mới và những kỹ thuật chẩn đóan
mới có thể đưa đến một sự cân nhắc lại về việc ghép gan ở carcinoma đường mật.
Có sự chấp nhận rộng rãi là những bệnh nhân với carcinoma đường mật bị che lấp,
được tìm thấy tình cờ trong quá trình ghép, có kết quả tương tự khi so sánh với