ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH ĐTN ỔN ĐỊNH
KHI XẢY CƠN (tức là ĐANG TRONG CƠN)

Ngưng gắng sức thể lực và trí óc.
Dùng ngay các nitrat loại tác dụng nhanh và ngắn:
. phun xòt dưới lưỡi (0,4mg nitroglycerin)
. hay ngậm dưới lưỡi (0,3mg hoặc 0,4mg nitroglycerin; hoặc dinitrat isosorbid [bd
Risordan] 5mg).
Muốn phòng xảy ra cơn khi sắp hay đang gắng sức hoặc căng thẳng thì cũng làm
như thế và lặp lại mỗi 30 phút.

SAU CƠN (NGOÀI CƠN, suốt cả THỜI KÌ GIỮA CÁC CƠN)

Về nguyên lý
+ Các cơn đau chỉ là bề nổi, còn bề chìm của bệnh lớn hơn nhiều, tạo “Tổng gánh
TMCB”(lại bao gồm thêm TMCB thầm lặng vốn chiếm 75%, còn những cơn ĐTN
điển hình chỉ chiếm 25% tổng thời gian bệnh). Vậy chính điều trò giữa các cơn mới là
cơ bản, cốt tử và bao gồm một phức hệ: các chế độ, thuốc và cả can thiệp tái phân bố
mạch, nếu cần thiết.
+ Xử lý Tổng gánh TMCB ấy, nói chung cần phối hợp trò liệu
giữa những thuốc có
cơ chế tác dụng khác nhau để:
(1) tạo tác dụng từ nhiều phía vào đa cơ chế bệnh sinh
(như đã rõ, bệnh sinh của
TMCB cơ tim là ‘đa yếu tố’): từ phía tăng cung, phía giảm cầu; phía giãn động mạch,
phía giảm công cơ tim; phía tần số tim và độ dài tâm trương; phía chuyển hoá tế bào
cơ tim v.v….
(2) Ta tận dụng sự đồng vận
về giãn MV của những cặp thuốc.
(3) Ta dùng một tính năng của thuốc này (ví dụ tính giãn mạch của Nitrat để bù
vào khiếm khuyết của thuốc khác (ví dụ tính co mạch nhẹ của Chẹn bêta).

oxy ở cơ tim; được chứng minh giảm tử suất. Cho nên ngày nay chẹn bêta coi như hòn
đá tảng của điều trò thể bệnh ĐTN
. Là điều trò ưu tiên hàng đầu cho nhóm bệnh nhân ĐTN gắng sức đơn thuần (với
nhòp tim nhanh khi xảy cơn).
. Không dùng nếu có các chống chỉ đònh (suy tim rõ rệt, phân suất tống máu (EF) <
35%, hạ huyết áp; bloc nhó-thất với tần số tim < 40-45/phút; hen phế quản hoặc viêm
phế quản thể hen; hội chứng Raynaud; ĐTN biến thái Prinzmetal, Hội chứng X.
. Liều lượng uống tăng dần cho tới lúc đạt tần số tim 50nhòp/ph khi nghỉ và <
100nhòp/ph khi gắng sức. Nhưng lúc điều chỉnh nâng liều này, phải chú ý nếu khó thở
ra do co thắt phế quản hoặc dấu hiệu suy tim thì ngưng thuốc lại
125

. Không bao giờ ngưng thuốc đột ngột (nguy cơ bò NMCT)
b) Các giãn mạch

Nitrat (cùng với đối kháng calci DHP, ngoại trừ Nifedipin) thường hạp với ĐTN
ngẫu phát đơn thuần (có yếu tố co mạch).
+ Các Nitrat (phải là các dạng bào chế tác dụng chậm, dài):
Trinitrin, Dinitrat hoặc mononitrat Isosorbid:
. Số lần uống: 2-3 lần / ngày
. Phản ứng phụ: đau đầu, hạ HA tư thế đứng.
. Có hiện tượng lờn thuốc rõ. Có thể tránh được phần nào bằng cách: (1) dùng liều
nhỏ tăng dần; (2) dùng ngắt quãng (ví dụ để trống 8-12 giờ/ngày, 20-24 giờ/tuần)
(thời gian để trống ấy phải dùng một thuốc MV khác tạm thế chân); (3) dùng kèm
UCMC, N-cystein
+ Các đối kháng Calci:
+ Diltiazem
+ hoặc Verapamil
đều giãn tiểu động mạch. Ngoài ra đều làm chậm nhòp, co sợi cơ âm, còn giúp
giảm hoạt tính giao cảm: nên giảm công cho cơ tim như các chẹn bêta, nhưng dùng

ôxyd nitric);
. Molsidomin (giãn vành, bd Corvasal 2mg, 4mg;
. Nicorandil (giãn mạch vì mở kênh Kali phụ thuộc ATP);
. Amiodaron (trò loạn nhòp tim nhưng cũng có tác dụng giãn vành, bd Cordarone
200mg);
. L-Arginin (là nguyên liệu cho nội mạc tạo ra ‘oxyd nitric nội sinh’ có tác dụng
giãn mạch)
+ Lại có thuốc tác dụng chuyển hoá ở bình diện tế bào cơ tim ví dụ Trimetazidin
(bd Vastarel 20mg, Zidimet 20mg).
+ Phối hợp trò liệu phải mở rộng tới nhóm thuốc điều chỉnh lipid máu nếu bò RLLM
vì chính RLLM trực tiếp làm xấu chức năng nội mạc tức ảnh hưởng xấu tới giãn
mạch, xúc tiến biến chứng cấp của mảng xơ vữa (vỡ, mảnh vỏ mảng xơ vữa gãy bò
tiểu cầu bám kín sẽ thành huyết khối, các đại thực bào trong lõi phóng ra càng tạo
huyết khối).
+ Kể cả khi không RLLM, nhóm thuốc statin (trò tăng LDL-c và tăng cholesterol
toàn phần) vẫn hữu ích: gia tăng sự bền chắc của mảng xơ vữa do tác dụng chống
viêm tại chỗ (có thể đồng vận với aspirin). Giảm được tử vong do BMV.

B. NGĂN CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ , có 2 hướng:
1) Các biện pháp ngoài thuốc
tức thay đổi nếp sống :
127

a) Coi trọng biện pháp giáo dục sức khoẻ.
b) buộc thay đổi một số nếp sống
+ tập quán ăn (thừa calo, nhiều mỡ và cholesterol)
+ tập quán lười vận động [bằng thể dục, chí ít là môn đi bộ kèm thở sâu (có kiểm
soát về tim mạch) bằng nếp năng vận động ở nơi làm việc và ở nhà, trong sinh hoạt
cả ngày. Nhưng thường phải điều chỉnh không để vượt trên “ngưỡng” của phát sinh
cơn đau rất riêng ở mỗi cá thể].

trên động mạch, độ hẹp > 75% ). Nhưng không Chỉ đònh chụp MV chỉ để biết, mà chỉ
chụp khi đã sẵn sàng điều kiện Nong MV (trang bò kỹ thuật, tài chính)
 Chống chỉ đònh Nong MV nếu chụp MV thấy thuộc diện “nguy cơ cao”:
+ bò nhiều động mạch, bò ở thân chung động mạch vành trái, bò phần gần của động
mạch liên thất trước,
+ không có những chỗ bít hẹp rõ ràng mà gần toàn bộ đoạn dài động mạch bề mặt
(tức sát thượng tâm mạc) hẹp lại (thường bò ở bệnh nhân tiểu đường),
Thì lại là chỉ đònh của phẫu bắc cầu chủ-vành (xem).
+ Cũng chống chỉ đònh nếu xác chẩn là thể bệnh ĐTN biến thái Prinzmetal, Hội
chứng X.

129