BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(VKDT)

1. Biểu hiện lâm sàng
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm
mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp,
cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, người bệnh còn có các biểu
hiện toàn thân (mệt moỏ, xanh xao, sốt gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác.
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ
chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các
xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá tình trạng bệnh,
tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao
nhất.
Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*
* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể
trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan
dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh
VKDT – RA (2004)
- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).
- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
- Đánh giá chức năng khớp.
- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.
2. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh
tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò
quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế
bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa
(tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá
phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều
mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh

+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.
- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.
- Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:
+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%
+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY
1. Các điều trị không dùng thuốc:
- Giáo dục sức khỏe
- Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất
- Duy trì vận động thường xuyên.
2. Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) gồm:
- Thầy thuốc gia đình và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực
- Bác sĩ chuyên khoa khớp
- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng
đồng.
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Có vai trò hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh
có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.
3. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment).
3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên
khoa khớp).
- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)
- Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần
- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây
lệ thuộc thuốc (Cortico-dependent)
3.2.Khám chuyên khoa khớp:
. Khi chưa có chẩn đoán xác định: Bệnh nhân được theo dõi, điều trị triệu chứng
bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác
định.
. Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:

- Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát
được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn,
đường chích)
Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt
để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.
- Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc
rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ
tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
- Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs vì
không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt
Methotrexate.
. Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups).
- Bệnh nhân có thai
* NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
* Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng
Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
* DMARD:
Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxycholoroquine, Cyclosporine.
Chống chỉ định:
Methatrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai)
Cyclophosphamide (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai)
- Bệnh nhân đang cho con bú
* NSAID: có thể dùng Ibuprofen
* Corticosteroid: dùng liều thấp < 20 mg hàng ngày
* DMARD: Có thể sử dụng Hydroxychloroquine
Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine
Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.
- Bệnh nhân có tuổi cần theo dõi sát và lưu ý các bệnh liên quan tới tuổi (chức
năng gan, thận tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…

Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc
Methylprednisolone) với liều < 7mg/hàng ngày (nếu cần).
ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN TẠI VÀ TRONG
TƯƠNG LAI
Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế
hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi
phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử
gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các
dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)…
tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các
hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy còn chưa thật đầy đủ nhưng đã
cung cấp khả năng tối ưu cho việc sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn, nhắm vào các
đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.
Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm sự hủy hoại xương và sụn đều phải dựa
trên cơ sở về cơ chế của các tổn thương này cũng như một cách nhìn lạc quan về
hiệu quả của các chiến dịch phòng ngừa.
MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH SINH CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:
Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích
thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên tình trạng viêm mãn tính trong bệnh
Viêm khớp dạng thấp.
Một số cặp allenes của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility
complex – MHC) như HLA-DRI và HLA-DR4 là cơ sở ban đầu dẫn đến bệnh
VKDT các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng với chúng (tế
bào B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hóa) đều biểu hiện các
kháng nguyên peptides đối với các tế bào T.
Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc
trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các
phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1-LFF-1) và phân tử kết
dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1-ICAM-1).
Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các

Monoclonal Antibodies-Mabs).
- Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
- Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.
2.Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu
(Major histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides
HLADR4 và HLADR1.
3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)
- Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1.
+ Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1
Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.
+ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant
human IL-1 R1 – 1L-1 R1).
- Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:
+ Các kháng thể đơn dòng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-
Mab).
+ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).
+ Hỗn hợp giữa thụ thể TNF
R55
với Globulin miễn dịch G1 (TNF
R55
– IgG1),+ Kháng thụ thể TNF hòa tan của người tái tổ hợp.
Các sản phẩm đã có mặt trên thị trường
Etanercept (Enbret-Wyeth) 1998
Infliximab (Remicade) 1999
Abatacept (BMS) 2000.
Adalimummab (Humira – Abbott) 2000.
- Ribozome phản ứng với mRNA của TNFα để phá hủy tế bào TNFα trong tế bào.

- Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD
28
và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-
APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).
- Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách
chống sự tương tác giữa gp-39 với CD
40.

- Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong
các khớp viêm.
10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:
- Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.
- Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
- Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp
pyrimidine.
Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu
quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu
lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
- Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men
Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.
- Thailidomide ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh
tự miễn như VKDT.
- Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của
podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với
Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
- Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm
mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi
cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).

KẾT LUẬN