Bệnh viêm khớp dạng thấp 1. Biểu hiện lâm sàng
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển hình ở người, dưới dạng viêm
mãn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp,
cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, người bệnh còn có các biểu
hiện toàn thân (mệt mỏi, xanh xao, sốt gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác.
Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ
chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các
xét nghiệm và thăm dò cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá tình trạng bệnh,
tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao
nhất.
Các xét nghiệm và thăm dò cần thiết:
- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*
* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể
trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan
dạng vòng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh
VKDT – RA (2004)
- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).
- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)
- Đánh giá chức năng khớp.
- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.
2. Sinh bệnh học
Nguyên nhân của bệnh hiện còn chưa rõ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh
tự miễn khá quan trọng và điển hình ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò
quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế
bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa
(tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá
phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều
mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế vòng xoắn bệnh

- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.
- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp gồm:
+ Bệnh lý tim mạch
+ Nhiễm trùng
+ Loãng xương
+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.
- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.
- Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:
+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%
+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY
1. Các điều trị không dùng thuốc:
- Giáo dục sức khỏe
- Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất
- Duy trì vận động thường xuyên.
2. Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) gồm:
- Thầy thuốc gia đình và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực
- Bác sĩ chuyên khoa khớp
- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng
đồng.
- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Có vai trò hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh
có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.
3. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment).
3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên
khoa khớp).
- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)
- Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần
- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân vì: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây

- Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định
dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm
DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc
có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy).
. Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn
đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMAD có tác dụng (3 đến 6 tháng
đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.
- Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát
được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).
Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường
chích)
Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để
tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.
- Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc
rất ít khớp, đã chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ
tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.
- Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs vì
không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt
Methotrexate.
Phân biệt viêm khớp dạng thấp với các dạng bệnh khớp khác
1. Rheumatoid arthritis

2. Osteoarthritis 3. Gout

3. Reactive Arthritis
4. Juvenile arthritis
5. Psoriatic arthritis

* NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide.
Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
* Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).
Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế.
Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế,
thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một thuốc DMARD.
Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.
* DMARD: Methotrexate, Sunfasalazine Hydroxychloroquine.
* Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.
* Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.
Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch
Kết hợp Methotrexate đường uống.
. Điều trị phối hợp các DMARD được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả
mong muốn. Các cách phối hợp:
- Methotrexate + Sunfasalazine
- Methotrexate + Hydroxychloroquine
- Methotrexate + Sunfasalazine + Hydroxychloroquine
- Methotrexate + Cyclosporine
- Methotrexate + Leflunomide
- Methotrexate + Mycophenolate Mofetil
- Methotrexate + anti TNF α hoặc anti IL 1.
Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc
Methylprednisolone) với liều dưới 7 mg/hàng ngày (nếu cần).

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN TẠI VÀ TRONG
TƯƠNG LAI
Những năm gần đây, đã có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế
hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi
phát và duy trì sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn còn là ẩn số.
Các kỹ thuật phân tử gần đây đã đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào

thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).
HẬU QUẢ CỦA CÁC QUÁ TRÌNH VIÊM:
1.Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây hình thành các phức hợp
miễn dịch làm hoạt hóa các bổ thể.
2.Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu netalloprotein cơ bản
(Matrix Metalloproteases-MMPs).
3.Hình thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào
(macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các hóa chất ứng động…
có nguồn gốc từ fibroblast.
4.Hình thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn
khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.
CÁC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ (THERAPEUTIC TARGETS)
1. Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:
- Các kháng thể đơn dòng chống CD4 (Anti CD4, Monoclonal Antibodies-Mabs)
- Các kháng thể đơn dòng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25,
Monoclonal Antibodies-Mabs).
- Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).
- Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lý tự thân.
2. Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (Major
histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides HLADR4 và
HLADR1.
3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)
- Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung hòa và làm bất hoạt các IL1.
+ Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1
Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.
+ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 hòa tan của người tái tổ hợp (Recombinant
human IL-1 R1 – 1L-1 R1).
- Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:
+ Các kháng thể đơn dòng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-
Mab).

9. Các nguyên lý điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào
- Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử
CD28 (B7/CD28 interaction).
- Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử
CD28 và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting
cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).
- Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách
chống sự tương tác giữa gp-39 với CD40.
- Giảm quá trình chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong
các khớp viêm.
10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:
- Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.
- Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.
- Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp
pyrimidine.
Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả
tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực
điều trị bệnh VKDT trong tương lai.
- Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men
Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.
- Thailidomide ức chế mRNA của TNFα vì thế có thể có tác dụng trong các bệnh
tự miễn như VKDT.
- Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của
podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với
Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.
- Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm
mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi
cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).
KẾT LUẬN
Dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh còn chưa hoàn toàn biết