TRNG I HC Y - DC
Vế DUY TRINH NGHIÊN CứU RốI LOạN ĐƯờNG HUYếT
TRÊN BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH MáU NãO
GIAI ĐOạN CấP

LUN N CHUYấN KHOA CP II

Chuyờn ngnh: NI NI TIT
M S: CK 62 72 20 15


Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuần hoàn não 3
1.1.2. Sinh lý tƣới máu não 4
1.1.3. Định nghĩa tai biến mạch máu não, phân loại, nguyên nhân
và cơ chế bệnh sinh của tai biến mạch máu não 5
1.1.4. Chẩn đoán tai biến mạch máu não 14
1.1.5. Diễn tiến và tiên lƣợng của tai biến mạch máu não 16
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT
TRONG CƠ THỂ 18
1.3 BIẾN ĐỔI GLUCOSE MÁU TRONG GIAI ĐOẠN CẤP CỦA TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO 21
1.3.1. Tăng đƣờng huyết 22
1.3.2. Tăng đƣờng huyết do stress 24
1.4. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 26
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng 27
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng đƣơng huyết mới phát hiện trên bệnh nhân
tai biến mạch máu não 27
1.4.3. HbA
1c
và vai trò kiểm soát đƣờng huyết ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 28
1.4.4 Fructosamine 29
1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
CÓ TĂNG ĐƢỜNG HUYẾT 30
1.5.1. Ngoài nƣớc 30
1.5.2. Trong nƣớc 31

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.1.1 Chọn bệnh nhân 32

3.4.1. Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện của các đối tƣợng
nghiên cứu 53
3.4.2. Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đƣờng và tiền đái tháo đƣờng mới phát hiện
dựa vào chỉ số HbA1c trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54
3.5. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 56
3.6 MỐI TƢƠNG QUAN VÀ LIÊN QUAN GIỮA ĐƢỜNG HUYẾT
NHẬP VIỆN VÀ NỒNG ĐỘ HbA1C, MỨC ĐỘ NẶNG LÚC VÀO VIỆN
VÀ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA TỪNG NHÓM NGHIÊN CỨU 62
3.6.1 Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và HbA1c ở nhóm NMN
không ĐTĐ 62
3.6.2. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow
ở các nhóm nghiên cứu 63
3.6.3. Liên quan giữa đƣờng huyết nhập viện và tỷ lệ tử vong
trong thời gian nằm viện của từng nhóm nghiên cứu 65
3.6.4. Giá trị dự báo nguy cơ tử vong của đƣờng huyết nhập viện đối với
từng phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 67
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 69
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 69
4.1.1. Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69
4.1.2. Tỉ lệ tai biến mạch máu não theo thể bệnh 71
4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh trong ngày 72
4.1.4. Tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73
4.1.5. Nhận xét về các yếu tố nguy cơ trong TBMMN 74
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG KHI
VÀO VIỆN CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 74
4.2.1. Tình trạng tri giác lúc vào viện của đối tƣợng nhiên cứu 74
4.2.2. Tình trạng huyết áp lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 75
4.2.3. Rối loạn các thành phần lipid máu của đối tƣợng nghiên cứu 75
4.3. NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN
MẠCH MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP 77

Bảng 3.4. Phân bố theo giới tính 47
Bảng 3.5 Thời gian khởi phát bệnh trong ngày của đối tƣợng nghiên cứu 48
Bảng 3.6 Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân TBMMN 49
Bảng 3.7 Tỷ lệ tử vong theo ngày của bệnh nhân TBMMN 50
Bảng 3.8. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân TBMMN 51
Bảng 3.9. Tình trạng tri giác khi nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52
Bảng 3.10. Tình trạng huyết áp lúc nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu 52
Bảng 3.11 Rối loạn các thành phần Lipid máu khi vào viện
của các đối tƣợng nghiên cứu 53
Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTĐ và tiền ĐTĐ mới phát hiện 54
Bảng 3.13. Liên quan giữa HbA1c và đƣờng huyết trên từng nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 55
Bảng 3.14 Nồng độ đƣờng huyết trung bình lúc vào viện của các nhóm
nghiên cứu 56
Bảng 3.15. So sánh nồng độ đƣờng huyết lúc vào viện của nhóm bệnh nhân
tử vong và không tử vong 57

Bảng 3.16. Biến đổi đƣờng huyết trƣớc và sau điều trị 7 ngày ở các nhóm
bệnh nhân nghiên cứu 58
Bảng 3.17. Mức đƣờng huyết lúc vào viện của đối tƣợng nghiên cứu 59
Bảng 3.18. Mức TĐH lúc vào viện của từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59
Bảng 3.19. Mức TĐH lúc đói sau khi vào viện của từng nhóm nghiên cứu 60
Bảng 3.20. Mức TĐH lúc đói ngày thứ 7 sau khi vào viện của từng nhóm
nghiên cứu 61
Bảng 3.21. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết lúc vào viện và HbA1c ở các
nhóm nghiên cứu 63
Bảng 3.22. Tƣơng quan giữa đƣờng huyết nhập viện và chỉ số Glasgow
lúc vào viện ở các nhóm nghiên cứu 64
Bảng 3.23. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN không ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65
Bảng 3.24. Tỉ lệ tử vong ở nhóm NMN có ĐTĐ có TĐH lúc vào viện 65

lúc vào viện của nhóm XHN không ĐTĐ 64
Biểu đồ 3.12. Đƣờng cong ROC của chỉ số đƣờng huyết nhập viện dự báo
nguy cơ tử vong ở nhóm XHN không ĐTĐ 68 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân 6
Sơ đồ 1.2. Tai biến mạch máu não theo thể 7
Sơ đồ 1.3. ChuyÓn ho¸ glucose trong m«i tr-êng ái khÝ vµ kþ khÝ 20
Sơ đồ 1.4. Chu trình Cori 21
Sơ đồ 2.1. Phân nhóm và thiếu kế nghiên cứu 43

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN : Bệnh nhân
CNCLVT : chụp não cắt lớp vi tính
CS : Cộng sự
ĐH : Đƣờng huyết
ĐM : Động mạch
ĐMMM : Đƣờng máu mao mạch
ĐTĐ : Đái tháo đƣờng
HA : Huyết áp
HATTr : Huyết áp tâm trƣơng
HATT : Huyết áp tâm thu
HbA
1c
: Glycosylated hemoglobin A1c
NMN : Nhồi máu não
NXB : Nhà xuất bản
TB : Tế bào

máu não lúc mới vào viện, gây khó khăn cho việc điều trị vì khó xác định
tăng đường huyết đó có phải là do đái tháo đường có sẵn hay là do tăng
đường phản ứng đối với tổn thương não giai đoạn cấp [30]. tăng đường huyết
xuất hiện ở bệnh nhân có đái tháo đường và có thể xuất hiện ở bệnh nhân
không bị đái tháo đường là do hậu quả của đáp ứng thể dịch sớm đối với
thiếu máu cục bộ não [92]. tăng đường huyết dù do nguyên nhân gì cũng làm
nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, làm tăng tỉ lệ tử vong và các di
chứng tổn thương não sau tai biến mạch máu não [118].
Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy có tới 20-40% bệnh
nhân nhồi máu não nhập viện có tăng đường huyết lần đầu được phát hiện
[44], [47]. Tuy nhiên trong một nghiên cứu người ta thấy tỷ lệ này cao đến
68% [56]. 2
Những bệnh nhân tăng đường huyết đã bị đột quỵ thường có tổn thương
não và phù não cũng như dư hậu xấu hơn so với những bệnh nhân có nồng
độ đường huyết bình thường sau tai biến mạch máu não [121], [54]. Ngay cả
một mức đường huyết tăng nhẹ từ khoảng 6,8 đến 7,2 mmol/l cũng có liên
quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn cũng như tăng
thể tích nhồi máu trên MRI [53]. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tăng
đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh
nhân mắc bệnh đái tháo đường [47]. Một số nghiên cứu khác lại cho rằng
tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp ở những bệnh nhân không
có đái tháo đường là do stress và có tác động xấu hơn so với bệnh nhân đái
tháo đường [56]
Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 -
7,0mmol/l ở những bệnh nhân nhồi máu não mà không có tiền sử đái tháo
đường thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần
so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dưới mức này [56].

não giữa, ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM não chia làm 2
loại ngành:
+ Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não.
+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não.
Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và
ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot_nhánh của ĐM não giữa)
Đặc điểm quan trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc
lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có câu
trúc tận cùng.
- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo
Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:
+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa
+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên.
+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên
mới đi vào sâu. 4
- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả
với 3 mức lớn:
+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt
sống với nhau.
+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó
nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não
 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận của ĐM cảnh
trong phải và trái)
 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau
(nhánh tận cùng của ĐM thân nền).
+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh
nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau.

năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các
triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân sang chấn sọ não. Triệu chứng khu trú hay gặp là liệt vận động, cảm
giác 1/2 người, thất ngôn [8], [12], [21].
1.1.3.2. Phân loại tai biến mạch máu não [13]
Có nhiều cách phân loại TBMMN khác nhau, mỗi phân loại có ý nghĩa
lâm sàng đặc biệt của nó. Sau đây là một số phân loại:
* Phân loại kinh điển: có ba loại
- Huyết khối mạch máu não (Thrombo Cerebro Vasscular)
- Nghẽn mạch não (Emboli Cerebro Vasscular)
- Xuất huyết não (Cerebro Hemorrhage)
* Phân loại của Hội nghị quốc tế Châu Âu ở Roma tháng 4 năm 1994:
Có hai loại
- Xuất huyết não
- Nhồi máu não (Huyết khối, nghẽn mạch, thiếu máu não cục bộ).
* Phân loại theo thể và nguyên nhân (Hội đột quỵ thế giới 1994) 6
Đột quỵ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú

15% do xuất huyết:
- Xuất huyết trong não
- Xuất huyết dưới màng nhện
- Xuất huyết dưới màng cứng
- Xuất huyết ngoài màng cứng
Thiếu máu cục bộ

Giảm tưới máu Tắc động mạch

Sơ đồ 1.1. Tai biến mạch máu não theo thể và nguyên nhân
(trích dẫn [13])
95%
Không do mạch máu:

5%
- Cơn động kinh

- u

- Mất myelin

- Do tâm lý

Do mạch máu
7
Dựa theo ngân hàng số liệu về đột quỵ
Đột quỵ xuất hiện với các triệu chứng thần kinh khu trú

Nhồi máu não Xuất huyết não Nguyên nhân khác
(70%) (27%) (3%)

- Xuất huyết nội sọ - Xuất huyết dưới màng
nhện
(13%) (14%)

loại quốc tế lần thứ 10 về các bệnh mạch máu não. 8
1.1.3.3. Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
* Nguyên nhân của nhồi máu não
Huyết khối động mạch là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm
ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông
và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc
động mạch não, xãy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [3].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây nhồi máu não:
+ Tăng huyết áp
+ Xơ vữa động mạch
+ Rối loạn lipid máu
+ Bệnh tim mạch
+ Đái tháo đường
Đái tháo đường là nguy cơ nhồi máu não ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Ấn
độ. Điều trị tăng glucose máu có thể làm giảm tỉ lệ nhồi máu não.
+ nghiện rượu và thuốc lá
Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây nhồi
máu não như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit
ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều
Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động [26].
Có ba nguyên nhân gây nhồi máu não chủ yếu, bao gồm: Huyết khối
mạch, tắc mạch và co mạch.
* Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
- Nhồi máu huyết khối:
Nguyên nhân chính của nhồi máu huyết khối là xơ vữa động mạch,
trong đó mãng xơ vữa hay gặp ở các động mạch lớn nhất là ở các chổ phân
chia. Xơ vữa động mạch gây tổn thương chủ yếu ở lớp áo trong của động

đôi khi tạo ra vùng “tĩnh” tạo điều kiện cho việc hình thành các cục máu 10
đông. Cục máu đông được hình thành trôi theo dòng máu xuống thất trái sau
đó vào vòng đại tuần hoàn gây tắc các động mạch ngoại vi, mà hay gặp nhất
là tắc mạch não, mạch chi và động mạch mạc treo. Trong bệnh viêm nội tâm
mạc nhiểm khuẩn, cục loét, sùi ở nội tâm mạc hay các mép van bị bong ra
trôi theo dòng máu và cũng gây tắc các động mạch ở ngoại vi [26], [10].
- Nhồi máu não do co thắt mạch:
Khi động mạch não bị co thắt gây hẹp lòng mạch lớn hơn 50% cũng sẽ
gây nhồi máu não. Nhồi máu não do co thắt mạch thường hay xảy ra do xuất
huyết màng não. Giả thuyết cho rằng cơ chế co thắt mạch não sau xuất huyết
màng não là do sự mất cân bằng giữa các chất của tế bào nội mô và sự tăng
tổng hợp của các chất gây co mạch do nội mạc động mạch tiết ra [32].
* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não
Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng. Trong
môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi
trường thiếu oxy , chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol
glucose chỉ sản xuất 2 ATP [8].
Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội
mô đặc biệt. Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh
chóng cạn kiệt. Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn
ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen. Sự phân huỷ glucose trong môi
trường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong
vùng NMN. Khi lưu lượng máu được phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu
như vậy axit lactic vẫn tăng. Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men
phosphofructokinase nhạy với pH. Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá
trình oxy hoá phosphoryl [8]. Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt

trong TB). Sự gắn Ca
++
dẫn đến sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng
protein hoạt động. Mặt khác do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử
dụng thêm năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố
kích thích thần kinh như glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate
(NMDA) làm tăng giải phóng Ca
++
từ lưới nội bào. Glutamate là một độc tố
thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơi nhiễm với 100mmol glutamate trong
5 phút đủ để phá huỷ một lượng lớn neuron thần kinh. Chính vì vậy mà khi
có TĐH sẽ làm NMN nặng lên.
Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranh
sáng pH trong TB có liên quan với ĐH và axit lactic như thế nào? Theo
Combs DJ và CS (1990) nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả
ĐH và axit lactic trong não đều là yếu tố dự đoán pH vùng thiếu maú qua các
phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản. Tuy nhiên ĐH là yếu tố dự đoán
tốt hơn axit lactic và thể hiện bằng phương trình: pH
i
= (-7,55 x 10
-4
) plasma
Glucose +6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì PH trong tế bào vùng
thiếu máu càng giảm. [61] 12
Nhiều giả thuyết cho rằng nồng độ Glucose có ảnh hưởng đến mở rộng
phạm vi tổn thương TB [47] - Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật
cho thấy ở những động vật ăn no có TĐH thì có tổn thương thiếu máu lớn

bệnh nhân sau khi sinh. Ngoài ra viêm mạch máu não có thể do nhiểm
khuẩn, nhiểm nấm song rất hiếm gặp [6].
- Chảy máu não sau nhồi máu não:
Nhồi máu não gây tổn thương thành mạch, tạo điều kiện cho xuất hiện
chảy máu não. Ngoài ra với cơ chế tương tự, chảy máu não có thể sảy ra do
dùng thuốc giãn mạch, sau thủ thuật thăm dò như chụp mạch não, sau gắng
sức, stress [6].
- Chảy máu não tiên phát chưa rõ nguyên nhân:
Trong số bệnh nhân chảy máu não có khoảng 10% trường hợp chảy
máu não tiên phát không rõ nguyên nhân. Một số tác giả cũng đã xác định
được một số nguyên nhân hiếm gặp gây chảy máu não như thoái hoá động
mạch não dạng tinh bột, chảy máu não do rối loạn quá trình đông – cầm máu
như bệnh bạch cầu, suy tuỷ, bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu [6].
-Yếu tố nguy cơ của chảy máu não:
Theo tổ chức y tế thế giới, có khoảng 20 yếu tố nguy cơ gây chảy máu
não như: rối loạn lipid máu, nghiện rượu, hút thuốc lá, thay đổi thời tiết đột
ngột, chấn thương tâm lý, gắng sức quá mức, nhiểm khuẩn
* Cơ chế bệnh sinh của chảy máu não
Hiện nay có hai thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh của chảy
máu não [8]:
- Thuyết vỡ các túi phồng vi thể của Charcot và Bouchard:
Do THA kéo dài làm tổn thương các động mạch, chủ yếu là các động
mạch nhỏ có đường kính dưới 250 micromet. Tại các động mạch này có sự
thoái biến hyalin và fibrin, dẫn đến giảm sự đàn hồi của thành mạch. Khi có 14
sự gia tăng HA, các ĐM (nhất là các ĐM trung tâm tưới máu cho vùng bèo
vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong…) có những nơi phình ra tạo các phình
mạch có kích thước 0,5-2 mm gọi là các phình mạch Charcot và Bouchard.