1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VÕ DUY TRINH

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT
TRÊN BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: NỘI NỘI TIẾT
MÃ SỐ: CK 62 72 20 15

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. TRẦN HỮU DÀNG

HUẾ - 2011


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não tới nay vẫn luôn là vấn đề cấp bách của y học,
một thảm hoạ của loài người, mọi giới và mọi lứa tuổi, tỉ lệ mắc bệnh trong
cộng đồng rất cao và tăng theo thang tuổi [32].

độ đường huyết bình thường sau tai biến mạch máu não [121], [54]. Ngay cả
một mức đường huyết tăng nhẹ từ khoảng 6,8 đến 7,2 mmol/l cũng có liên
quan đến thời gian nằm viện dài hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn cũng như tăng
thể tích nhồi máu trên MRI [53]. Một số nghiên cứu đã gợi ý rằng tăng
đường huyết trong tai biến mạch máu não cấp có tác động xấu hơn ở bệnh
nhân mắc bệnh đái tháo đường [47]. Một số nghiên cứu khác lại cho rằng
tăng đường huyết sau tai biến mạch máu não cấp ở những bệnh nhân không
có đái tháo đường là do stress và có tác động xấu hơn so với bệnh nhân đái
tháo đường [56]
Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 7,0mmol/l ở những bệnh nhân nhồi máu não mà không có tiền sử đái tháo
đường thì có nguy cơ tử vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần
so với những bệnh nhân có nồng độ đường huyết dưới mức này [56].
Trong nước đã có một số nghiên cứu về tăng đường huyết trên bệnh
nhân tai biến mạc máu não nói chung. Theo Trần Ngọc Tâm và cộng sự
(2000) đã tìm ra mối tương quan khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức
độ trầm trọng của hôn mê [30], nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ
thể hơn mối tương quan giữa tăng đường huyết với mức độ nặng của tai biến
mạch máu não lúc mới nhập viện, mối tương quan giữa mức độ tăng đường
huyết với diễn tiến lâm sàng của tai biến mạch máu não, giữa tăng đường
huyết với kết quả điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên
cứu rối loạn đường huyết trên bệnh nhân tai biến mạch máu não giai
đoạn cấp". Nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng rối loạn
đường huyết của bệnh nhân tai biến mạch máu não.


4
2. Xác định mối tương quan và liên quan giữa đường huyết với một số
biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tai biến



6
- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả
với 3 mức lớn:
+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt
sống với nhau.
+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó
nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não
 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận của ĐM cảnh
trong phải và trái)
 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau
(nhánh tận cùng của ĐM thân nền).
+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh
nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau.
Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động.
Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn
lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác. Khi có
biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ
dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương.
1.1.2. Sinh lý tưới máu não
Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời
gian (phút). Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó
nhận khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng 20% nhu cầu oxy của cơ
thể [36].
Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất
xám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100gr não/phút (ingvar) [15]. Có sự
khác nhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79.7±
10,7ml/100gr não/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ±
2,5ml/100gr/phút) [15]. Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở

(Cerebro Hemorrhage)

* Phân loại của Hội nghị quốc tế Châu Âu ở Roma tháng 4 năm 1994:
Có hai loại
- Xuất huyết não
- Nhồi máu não (Huyết khối, nghẽn mạch, thiếu máu não cục bộ).
* Phân loại theo thể và nguyên nhân (Hội đột quỵ thế giới 1994)


8
Đột quỵ xuất hiện triệu chứng thần kinh khu trú
95%

5%

Do mạch máu

Không do mạch máu:
- Cơn động kinh
-u
- Mất myelin
- Do tâm lý

15% do xuất huyết:
- Xuất huyết trong não
- Xuất huyết dưới màng nhện
- Xuất huyết dưới màng cứng
- Xuất huyết ngoài màng cứng
Thiếu máu cục bộ
85%

9
Dựa theo ngân hàng số liệu về đột quỵ
Đột quỵ xuất hiện với các triệu chứng thần kinh khu trú
Nhồi máu não

Xuất huyết não

Nguyên nhân khác

(70%)

(27%)

(3%)

- Xuất huyết nội sọ

- Xuất huyết dưới màng

nhện
(13%)
Tắc, hẹp các
ĐM não lớn
16%

Bệnh lý
động mạch
(4%)

(14%)

1.1.3.3. Nguyên nhân và Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não
* Nguyên nhân của nhồi máu não
Huyết khối động mạch là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm
ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông
và (hoặc) rối loạn huyết động. Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc
động mạch não, xãy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [3].
- Một số nguyên nhân hay gặp gây nhồi máu não:
+ Tăng huyết áp
+ Xơ vữa động mạch
+ Rối loạn lipid máu
+ Bệnh tim mạch
+ Đái tháo đường
Đái tháo đường là nguy cơ nhồi máu não ở Châu Âu, Bắc Mỹ và Ấn
độ. Điều trị tăng glucose máu có thể làm giảm tỉ lệ nhồi máu não.
+ nghiện rượu và thuốc lá
Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây nhồi
máu não như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit
ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều
Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động [26].
Có ba nguyên nhân gây nhồi máu não chủ yếu, bao gồm: Huyết khối
mạch, tắc mạch và co mạch.
* Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
- Nhồi máu huyết khối:
Nguyên nhân chính của nhồi máu huyết khối là xơ vữa động mạch,
trong đó mãng xơ vữa hay gặp ở các động mạch lớn nhất là ở các chổ phân
chia. Xơ vữa động mạch gây tổn thương chủ yếu ở lớp áo trong của động
mạch [32].


11

đông. Cục máu đông được hình thành trôi theo dòng máu xuống thất trái sau
đó vào vòng đại tuần hoàn gây tắc các động mạch ngoại vi, mà hay gặp nhất
là tắc mạch não, mạch chi và động mạch mạc treo. Trong bệnh viêm nội tâm
mạc nhiểm khuẩn, cục loét, sùi ở nội tâm mạc hay các mép van bị bong ra
trôi theo dòng máu và cũng gây tắc các động mạch ở ngoại vi [26], [10].
- Nhồi máu não do co thắt mạch:
Khi động mạch não bị co thắt gây hẹp lòng mạch lớn hơn 50% cũng sẽ
gây nhồi máu não. Nhồi máu não do co thắt mạch thường hay xảy ra do xuất
huyết màng não. Giả thuyết cho rằng cơ chế co thắt mạch não sau xuất huyết
màng não là do sự mất cân bằng giữa các chất của tế bào nội mô và sự tăng
tổng hợp của các chất gây co mạch do nội mạc động mạch tiết ra [32].
* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não
Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng. Trong
môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi
trường thiếu oxy , chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol
glucose chỉ sản xuất 2 ATP [8].
Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội
mô đặc biệt. Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh
chóng cạn kiệt. Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn
ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen. Sự phân huỷ glucose trong môi
trường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng axit lactic, độ pH giảm nhanh trong
vùng NMN. Khi lưu lượng máu được phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu
như vậy axit lactic vẫn tăng. Axit lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men
phosphofructokinase nhạy với pH. Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá
trình oxy hoá phosphoryl [8]. Sự toan hoá do axit lactic làm nặng lên bề mặt
tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng. Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khả năng


13

phạm vi tổn thương TB [47] - Theo Myers (1979) nghiên cứu trên động vật
cho thấy ở những động vật ăn no có TĐH thì có tổn thương thiếu máu lớn
hơn những động vật ăn đói, mà cho là có liên quan đến sự tạo thành axit
lactic và tình trạng toan. Theo nghiên cứu tiến cứu của Weir CJ và CS - 1997
trên 645 bệnh nhân bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trước đó có tiên
lượng tồi hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm tăng tình trạng phù
não và kích thước ở nhồi máu [120].
Theo Choop và CS (1987) PH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thích
hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phân
lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB. Ở những động vật có
TĐH được đưa ra dấu hiệu lactat có thể tăng đến 40mmol mà bình thường
thấp hơn 1mmol (Paschen et al...1987).
Như vậy TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: TĐH làm phá vỡ
hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển
hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới
máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB [56], [106], [110].
1.1.3.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não
* Nguyên nhân chảy máu não
- Tăng huyết áp: Là nguyên nhân hay gặp nhất gây chảy máu não,
chiếm tới 60 – 75% trong số các trường hợp chảy máu não nói chung.
- Chảy máu não do vỡ túi phồng động mạch hoặc túi phồng động
tĩnh mạch:
Dị dạng mạch máu não luôn tiềm ẫn nguy cơ chảy máu não, nhưng
trong lâm sàng rất khó mà biết trước được. Triệu chứng của dị dạng mạch
máu não thường được biểu hiện bằng một số triệu chứng không đặc trưng


15
như đau đầu kiểu migraine, đau đầu khi thay đổi thời tiết, động kinh trong
tiền sử [6].

vân, đồi thị, nhân đậu, bao trong…) có những nơi phình ra tạo các phình
mạch có kích thước 0,5-2 mm gọi là các phình mạch Charcot và Bouchard.
Những túi phồng ĐM não có thể bẩm sinh hoặc hình thành do tổn thương
thành ĐM. Túi phồng có thể to dần lên do tác động của áp lực dòng máu và
sự thoái biến của các thành túi phồng nên khi có sự gắng sức hoặc cơn THA
kịch phát các vi phình mạch này có thể vỡ gây chảy máu não, thường vỡ ở
đáy túi phồng vì đó là chỗ mỏng nhất.
- Thuyết xuyên mạch của Rouchoux:
Theo thuyết Rouchoux thì chảy máu não xuất hiện ở những vùng
trước đó đã bị nhồi máu não do mạch máu não trong vùng này không được
nuôi dưỡng nên thành mạch máu bị thoái hoá, hoại tử. Khi tuần hoàn được
tái lập, máu chảy vào các mạch máu đã bị tổn thương, hồng cầu thoát ra khỏi
thành mạch, đồng thời tổ chức não xung quanh mạch máu não đã bị hoại tử
không còn đủ độ vững chắc của thành mạch nên khi có cơn THA các mạch
máu bị vỡ ra gây chảy máu trong lòng ổ nhũn não.
1.1.4. Chẩn đoán tai biến mạch máu não
1.1.4.1. Tiến trình chẩn đoán [7]
Trước một bệnh nhân TBMMN cần thực hiện tiến trình chẩn đoán sau:
- Phải chăng là một TBMMN? Chẩn đoán dựa vào định nghĩa của
TCYTTG quan trọng nhất là xảy ra đột ngột (giây, phút) các thiếu sót chức
năng thần kinh khu trú.
- Là tai biến xuất huyết (XH) hay thiếu máu cục bộ não (TMCB) (xem
bảng so sánh).
Dịch não tuỷ có máu không đông khẳng định có chảy máu nội sọ, nếu
bình thường cũng không cho phép loại chẩn đoán XH vì có thể máu tụ trong
não chưa ngấm ra khoang nhện.


17
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) khẳng định loại

trước,

hai nhân trẻ tuổi.

triệu chứng nhức

đầu, nôn không rõ
hoặc Rất nhanh, nặng Nhanh nhưng ý thức

từng nấc, đỡ đi lên liên tục các tốt lên nhanh.

nhanh
Dấu hiệu màng Không

giờ đầu
Hay gặp

não

Điển hình: gáy rất
cứng, Kernig rõ, vật vã

kích động.
Chụp CLVT và ổ giảm tỉ trọng ổ tăng tỉ trọng Máu đọng ở các bể đáy
CHT

chỉ

thấy


và khi tái phát thì tỉ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều.
Tỷ lệ tái phát trong huyết khối là 53% (theo Hutchison, 1975), là 27%
(theo Masunto, 1973)
Những bệnh nhân NMN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn
nhưng đa số để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với
tư thế Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp,
hội chứng tiểu não...
Các yếu tố tiên lượng nặng của NMN
- Tuổi trên 70.
- Rối loạn ý thức.
- Độ nặng và rộng của NMN.
- Bệnh tim kết hợp.
- Tiểu sử NMN.
1.1.5.2. Diễn tiến và tiên lượng của xuất huyết não
Tỷ lệ tử vong 30% trong vòng 48 giờ đầu đối với XHN điều trị bảo tồn,
60% trong tuần đầu. lụt não thất thường tử vong trước 48 giờ.
Trong XHN bệnh cảnh nặng nề, đột ngột, dữ dội, nhưng nếu qua được
tử vong thì các chức năng não hồi phục tốt hơn NMN.
Yếu tố tiên lượng của XHN dựa vào:
- Tình trạng ý thức lúc vào viện: càng nặng tiên lượng càng xấu.
- Rối loạn thần kinh thực vật: càng nhiều, càng nặng.
- Triệu chứng thần kinh khu trú: càng nặng, tiên lượng càng xấu.
- Độ lớn của ổ xuất huyết: càng lớn tiên lượng càng nặng.
Trên chụp CLVT não, nếu tụ máu trên lều có đường kính trên 5cm
thường là tiên lượng nặng, tụ máu dưới lều ở cầu não có đường kính trên
3cm thường gây tử vong.


19
- Độ di lệch đường giữa: Di lệch càng nhiều, tiên lượng càng nặng.

Biến chứng tim mạch: trong giai đoạn cấp tỉ lệ tử vong do nguyên nhân
này chiếm 19%. Đột quỵ và bệnh lý mạch vành thường đi cùng với nhau.
Tuy vậy đột quỵ có thể gây ảnh hưởng một cách độc lập đến biến chứng tim
mạch theo cơ chế thiếu máu, nhất là trong tổn thương thuỳ đảo [95]
- Giai đoạn bán cấp (2-4 tuần) [95] ở giai đoạn này có nhiều biến chứng
xảy ra gây tử vong như:
Nhiễm trùng là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, viêm phổi gặp 35%,
nhiễm trùng huyết 5%, nhồi máu phổi 5%.
Biến chứng tim mạch gây tử vong chiếm 31%, còn do lụt não chỉ gặp 8%.
Trầm cảm gặp đến 59% trong giai đoạn này và thường liên quan tới tổn
thương bán cầu não trái phía trước.
- Giai đoạn mạn tính (>4 tuần)
Là giai đoạn phục hồi và di chứng, tỷ lệ tử vong tích luỹ 40-50% trong
5 năm. Khoảng 2/3 - 3/4 sống sót là có thể đi lại và tự chăm sóc bản thân, tuy
nhiên chỉ có khoảng 25-50% trong số này là có thể trở lại làm việc. Điều
quan trọng là phải phục hồi chức năng về cả vận động và tâm thần kinh sớm
sẽ có tiên lượng tốt hơn [71], [102], [95].
1.2 TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HOÁ CARBOHYDRAT TRONG
CƠ THỂ
Glucose là nhiên liệu chủ yếu đóng vai trò trung tâm trong chuyển hoá
của hầu hết các cơ thể sống. Glucose không chỉ là một chất cung cấp năng
lượng chủ chốt mà còn là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo ra một
lượng lớn các chất chuyển hoá trung gian [22].


21
Ngoài Glucose ăn vào, trong cơ thể glucose có thể được sản xuất từ ba
nguồn:
- Từ mỡ.
- Từ protein qua tân tạo glucose (gluconeogenesis).

tế bào, nghĩa là pyruvat bị oxy hoá thành acetyl CoA và bị oxy hoá tiếp tục
đến CO2 và nước, NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotid -Dạng khử) Sau
khi được hình thành sẽ được oxy hoá thành NAD+ (Nicotinamid Adenin
Dinucleotid - Dạng oxy hoá) qua chuỗi hô hấp tế bào. Như vậy 1 phân tử
glucose thoái hoá trong điều kiện hiếu khí sẽ tạo ra 38 ATP.
+ Sự tạo thành lactat (trong điều kiện kỵ khí):
Axit pyruvic sẽ được chuyển thành axit lactic. Khi mô không được cung
cấp đầy đủ oxy NAD+ được tái tạo từ NADH bằng phản ứng khử pyruvat
thành lactat do enzym Lactat dehydrogenase xúc tác [22], một phân tử
glucose thoái hoá trong điều kiện kỵ khí sẽ tạo ra 2 ATP.
1 mol glucose
Hiếu khí
O2
H2O
CO2

2 axit puruvic
KREBS

Cộng 38 ATP

Kỵ khí
2Axit lactic
Cộng 2 ATP

Sơ đồ 1.3. Chuyển hoá glucose trong môi trường hiếu khí và kỵ khí
Ở người sau khi được hình thành lactat có thể được vận chuyển đến gan
để biến đổi trở lại thành glucose. Chu trình các phản ứng biến đổi glucose



Các rối loạn hoá sinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể được phục hồi khi
tuần hoàn não được tái lập hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trong vòng 2 đến 3
giờ. Thực tế đây là vùng có thể và cần điều trị trong tai biến mạch máu não
[42], [82], [84].
1.3.1. Tăng đường huyết


24
Quan sát của nhiều tác giả đều nhận thấy trong giai đoạn cấp tính của
tai biến mạch máu não có hiện tượng TĐH ở cả bệnh nhân có hay không có
tiền sử đái tháo đường.
Theo Garg R; Chaudhuri A và cộng sự năm 2006, nhận thấy: TĐH gặp
ở 20-50% trường hợp bệnh nhân bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp
tính. Trong số các trường hợp nhồi máu não dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng
gặp 20-30% có TĐH [66].
Những quan sát một cách có hệ thống ở bệnh nhân không có tiền sử đái
tháo đường bị nhồi máu não thì glucose máu cao hơn bình thường đã làm
tăng nguy cơ tử vong lên 2-3 lần, giảm khả năng hồi phục so với những bệnh
nhân có glucose máu ở mức bình thường.
TĐH ở những bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn cấp có thể là
[3], [77]:
- Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường từ trước.
- Bộc phát ĐTĐ do ĐTĐ tiềm ẩn sau sự cố TBMMN.
- TĐH xẩy ra khi bị stress ở người không bị ĐTĐ.
Giải thích về tình trạng TĐH có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân TBMMN giai đoạn cấp: Wass CT; Lanier WL năm 2006 đã nêu ra một
số giả thuyết như sau [119]:
- TĐH gây ngộ độc cho tế bào não ở vùng nhồi máu, mặc dù cơ chế về
các phản ứng hoá học chưa được biết đầy đủ song do sự tích tụ acid lactic
nội bào ở vùng nhồi máu não nhanh hơn, kéo theo tích tụ canxi ở nội bào,

não giai đoạn cấp, TĐH góp phần làm suy giảm chức năng nội mạc [122].
1.3.2. Tăng đường huyết do stress
Tăng đường huyết là một trong những biểu hiện đáp ứng với stress
thường xuất hiện ở bệnh nhân ngay sau khi sảy ra tai biến mạch máu não.
1.3.2.1. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng đường huyết do stress