NGHIÊN CỨU TĂNG GLUCOSE MÁU PHẢN ỨNG
Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
GIAI ĐOẠN CẤP
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay còn gọi là đột quỵ não, là một trong
những bệnh lý cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng. Cho đến nay, TBMN
não vẫn là vấn đề thời sự cấp thiết của y học đối với mọi quốc gia do bệnh ngày
càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong còn khá cao, ngay cả khi thoát khỏi nguy
hiểm đến tính mạng, bệnh cũng để lại những di chứng nặng nề về tâm thần kinh, là
gánh nặng cho gia đình và xã hội
Tai biến mạch máu não gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng
phong phú, đa dạng. Trong đó, tăng glucose máu hay gặp trong giai đoạn cấp. Các
nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy có khoảng 20-40% bệnh nhân (BN) có tăng
đường huyết trong giai đoạn cấp của TBMMN. Một số nghiên cứu khác cho thấy tỉ
lệ này là 20-60%. Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng Glucose máu phản ứng có
giá trị dự đoán tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu tiên và tăng nguy cơ phục
hồi chức năng kém ở những bệnh nhân TBMMN sống sót. Mặt khác, tăng Glucose
máu phản ứng cũng gây không ít khó khăn cho vấn đề điều trị, đặc biệt là những
trường hợp cần xử trí cấp cứu vì khó xác định tăng glucose máu đó có phải do đái
tháo đường (ĐTĐ) sẵn có hay do phản ứng với tổn thương não cấp. Hơn nữa, tăng
glucose máu gây toan hóa tổ chức, rối loạn chuyển hóa tế bào, gia tăng tính thấm
của hàng rào mạch máu não làm nặng thêm các tổn thương cho tổ chức não, tăng
tỉ lệ tử vong và di chứng sau đột quỵ. Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề
tài
“Nghiên cứu tăng glucose máu phản ứng ở bệnh nhân
tai biến mạch máu não giai đoạn cấp”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và mức độ tăng glucose máu phản ứng trên các bệnh nhân
bị tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa tăng glucose máu phản ứng với các mức
độ tổn thương của bệnh.

Theo Tổ chức Ytế thế giới thì TBMN (hay đột quỵ) là một rối loạn khu trú
chức năng của não có tiến triển nhanh trên lâm sàng, nguyên nhân thường do một
mạch máu não bị vỡ hoặc tắc. TBMN có các loại tổn thơng chính là chảy máu não,
chảy máu màng não và nhũn não hoặc phối hợp các loại.
Dựa theo tiêu chuẩn phân loại giai đoạn TBMN của Stephen Oppenheimer
và Vladimir Hachinski (1992) thì TBMN phân chia thành 3 giai đoạn như sau:
- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ.
- Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 4.
2.1.2.2 Phân loại.
Có nhiều cách phân loại TBMN trên thế giới, nhưng cách phân loại dựa trên
nguyên nhân là cách được áp dụng phổ biến và dễ áp dụng nhất. Theo cách phân
loại này thì có 2 loại cơ bản là chảy máu não (xuất huyết não) và nhồi máu não.
Ngoài ra, TBMN thoáng qua được xếp riêng và cũng được quan tâm nhiều do nó
có khả năng dự báo nguy cơ chuyển thành TBMN thực sự với tỷ lệ cao.
* Chảy máu não (xuất huyết não): do vỡ mạch máu não, liên quan với huyết áp
cao hoặc dị dạng mạch máu não.
* Nhồi máu não: xảy ra khi một nhánh động mạch não bị tắc, thường do 3
nguyên nhân chính là mảng xơ vữa, cục tắc bắn từ xa tới và nhồi máu não do giảm
tưới máu não. Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm: tách thành động mạch
não, viêm mạch não và huyết khối tĩnh mạch não.
- Nhồi máu não do mảng xơ vữa: chủ yếu xảy ra ở các mạch máu lớn (ĐM
cảnh trong,ĐM sống, ĐM nền) song cũng xảy ra ở các ĐM não nhỏ và vừa ở bất
kỳ vùng nào. Thương tổn lúc đầu chỉ là mảng xơ vữa gây hẹp dần lòng mạch, từ đó
tạo thành huyết khối, sau cùng gây tắc mạch. Huyết khối có khi hình thành mới dù
không có xơ vữa từ trước, hay gặp ở BN có tình trạng tăng đông. Nhồi máu não ổ
khuyết (lacunar stroke) thường do tắc các tiểu ĐM nằm sâu trong não do mảng xơ
vữa nhỏ hoặc do quá trình lipohyalinolysis hóa (hay gặp ở BN có THA).
- Nhồi máu não do cục tắc bắn từ xa: thường gây tắc các ĐM não đường kính
trung bình, nhất là ĐM não giữa và các nhánh chính của hệ thống ĐM sống nền.

- Các dấu hiệu đi kèm: đau dầu, nôn, …
- Các yếu tố nguy cơ (YTNC): THA, ĐTĐ, RLLP máu, nhồi máu cơ tim, hút
thuốc lá….
- Các tình trạng bệnh khác: đau đầu, co giật, chấn thương sọ não….
2.1.3.2 Khám thực thể.
- Các dấu hiệu chức năng sống, khám thần kinh (điểm Glassgow, vị trí và
mức độ liệt)
- Khám tai mũi họng.
- Khám tim mạch: tiếng thổi ở tim và các ĐM lớn (ĐM cảnh, chủ bụng…)
Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale: GCS): là thang điểm áp dụng phổ
biến trong đánh giá tổn thương cấp tính hệ thần kinh trung ương. Trước đây áp
dụng cho các BN bị chấn thương sọ não nhưng hiện cũng được áp dụng cho cả các
BN bị đột quỵ não (không do chấn thương).
Chỉ số điểm Glasgow được tính như sau: GCS = E + V + M. Điểm 15 đạt
được là BN tỉnh táo hoàn toàn. Điểm càng thấp thì tổn thương càng nhiều, nếu
điểm Glassgow dưới 8 điểm thì liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong.
Thang điểm gồm các mục sau:
Bảng: Thang điểm Glasgow
:
2.1.3.3 Các thăm dò cận lâm sàng.
- Công thức máu: phát hiện các nguyên nhân tiềm ẩn như đa hồng cầu,
tăng tiểu cầu…
- Nồng độ đường máu: tăng đường máu có thể làm xấu diễn biến cấp của
TBMN, hạ đường máu có thể gây các biến đổi thần kinh cục bộ
- HbA1c
- Điện giải đồ
- Đông máu
- Kháng thể kháng cardiolipin.
- Test phát hiện giang mai thần kinh.
- Nước tiểu tìm dấu vết chất gây nghiện nếu nghi ngờ.

- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh cơ tim, van tim , khi nghi vấn TBMN
có nguồn gốc từ tim.
- Điện tim: phát hiện rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim….
- Các phương pháp khác: Holter điện tim 24h, điện não đồ….
2.1.4 Điều trị TBMN.
2.1.4.1 Nguyên tắc điều trị TBMN:
Điều trị TBMN dựa trên căn nguyên. Các biện pháp điều trị chung bao gồm:
ổn định các chức năng sống, chống phù não, ổn định huyết áp, kiểm soát đường
máu, cân bằng nước – điện giải, phòng chống bội nhiễm, phục hồi chức năng, dùng
các thuốc bảo vệ thần kinh, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ đi kèm…
2.1.4.2 Đánh giá kết quả theo dõi điều trị
Hiện có một số thang điểm áp dụng đánh giá kết quả điều trị TBMN nhưng
thang điểm Rankin sửa đổi dễ đánh giá và áp dụng trên lâm sàng. Thang điểm này
chia làm 7 mức độ
Bảng: Thang điểm Rankin đã được sửa đổi (Modified Rankin Scale)
Điểm Mô tả
0 Hoàn toàn không còn triệu chứng
1 Tình trạng tàn tật không đáng kể mặc dù còn triệu chứng, có khả năng thực
hiện được tất cả các công việc và sinh hoạt hàng ngày.
2 Tình trạng tàn tật nhẹ, không thể thực hiện được các công việc và sinh hoạt
trước đó nhưng có thể thực hiện được các công việc tự phục vụ cá nhân mà
không cần sự hỗ trợ.
3 Tình trạng tàn tật vừa, cần sự giúp đỡ nhưng vẫn có thể đi bộ mà không cần
trợ giúp.
4 Tình trạng tàn tật ở mức độ khá nặng: không thể đi bộ và không thể tự chăm
sóc bản thân khi không có hỗ trợ.
5 Tình trạng tàn phế: nằm liệt giường, đại tiểu tiện không tự chủ, luôn cần tới
sự chăm sóc của nhân viên y tế
6 Tử vong
2.2 Tổng quan về tăng đường máu ở BN bị TBMN cấp.

được quan sát trong vùng tân vỏ não và liên quan với tổn thương tế bào quá mức.
Nhiều nghiên cứu trên những BN bị đột quị có kèm theo ĐTĐ cho thấy có
tiên lượng kém hơn những BN không có ĐTĐ, tuy nhiên một số nghiên cứu khác
cho kết quả không khác nhau giữa 2 nhóm BN. Mặc dù vậy, phần lớn các nghiên
cứu, kể các thử nghiệm lâm sàng lớn đã chỉ ra rằng tăng đường máu lúc nhập viện
là một YTNC dự báo di chứng tồi tệ sau thiếu máu não cục bộ hoặc lan tỏa. Weir
và cộng sự đã nghiên cứu trong một thời gian dài 750 BN bị TBMN cấp không có
ĐTĐ, sau khi điều chỉnh về tuổi, giới, dạng đột quị, hút thuốc lá, THA thì cho thấy
tăng đường huyết lúc nhập viện là một yếu tố độc lập quan trọng tiên lượng tỷ lệ tử
vong và tỷ lệ tàn tật cao hơn trong thời gian dài. Trong một nhánh của thử nghiệm
TOAST gồm 1259 BN không phải đột quị dạng lỗ khuyết, mức đường máu cao
hơn thì liên quan với hậu quả kém sau 3 tháng. Việc điều chỉnh đối với tuổi, mức
độ nặng của đột quị, các yếu tố nguy cơ mạch máu khác và ĐTĐ đã không làm
thay đổi kết quả này. Như vậy, mối liên quan giữa tăng đường huyết lúc nhập viện
và hậu quả tồi tệ trong đột quị cấp đã được chỉ ra trong phần lớn các nghiên cứu,
nhưng nó vẫn chưa rõ ràng, không biết nó có liên quan với bệnh tiểu đường không
(đã được chẩn đoán hoặc chưa được chẩn đoán mới đây) hoặc là một phản ứng với
stress.
Một khó khăn lớn để đánh giá vai trò của ĐTĐ và tăng đường huyết trong
TBMN cấp là bản chất khác biệt giữa ĐTĐ/tăng đường huyết đối với vị trí của
thiếu máu não, mức độ của bệnh mạch máu và tình trạng tái tưới máu não. Trong
thử nghiệm TOAST, mức độ tăng đường máu cao hơn liên quan với hậu quả tồi tệ
trong các trường hợp NMN ổ khuyết. Trong NMN ổ khuyết, mối liên quan giữa
tăng đường máu và dự hậu của TBMN đã trái ngược và khác nhau giữa những
người đã được nhận và không được nhận heparin phân tử lượng thấp. Các quan sát
này liên quan tới các ghi nhận trong các dạng thiếu máu cục bộ ở động vật: đối với
các dạng có tái tưới máu, tăng đường huyết làm tăng kích cỡ ổ nhồi máu, trong khi
ở các động vật không có tái tưới máu não, tăng đường huyết đường như không có
hại thậm chí còn có lợi. Điều này có thể vì có ít máu tới vùng tận cùng của động
mạch, thiếu máu dẫn đến tích tụ lactat và nhiễm axit. Dưới tình trạng này tăng

ở những BN không có ĐTĐ là do stress và có tác động xấu hơn so với BN ĐTĐ.
Theo Capes SE (2001), nồng độ đường huyết nhập viện trên mức 6,1 -
7,0mmol/l ở những BN nhồi máu não mà không có tiền sử ĐTĐ thì có nguy cơ tử
vong trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần so với những BN có nồng độ
đường huyết dưới mức này.
Trong nước đã có một số nghiên cứu về tăng đường huyết trên bệnh nhân
TBMN não nói chung. Theo Trần Ngọc Tâm và cộng sự (2000) đã tìm ra mối
tương quan khá chặt chẽ giữa tăng đường huyết và mức độ trầm trọng của hôn mê.
2.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu phản ứng trong TBMN cấp.
Theo tiêu chuẩn của Baird T.A. (2003) và Allport (2004) thì tăng đường
máu phản ứng ở BN TBMN giai đoạn cấp khi:
- BN không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó.
- Có kết quả định lượng glucose máu ngẫu nhiên làm trong ngày đầu tiên
nhập viện với giá trị ≥ 8,0 mmol/l.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
2.1.1. Tiêu chuấn chọn bệnh nhân
- Tất cả những bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Nội Tim mạch – Lão
học, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh được chẩn đoán xác định là TBMMN giai
đoạn cấp qua chụp não cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
- Tuổi ≥ 18, không kể giới….
- Số lượng mẫu dự kiến N ≥ 60
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp có chấn thương đầu kèm theo.
- Tai biến mạch máu não đã qua giai đoạn cấp.
- Những trường hợp hôn mê do các bệnh lý khác kèm theo như hôn mê gan,
động kinh, rối loạn điện giải
- BN đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc đã được sử dụng các thuốc làm hạ
đường máu trước đó vì bất cứ lý do gì.
- Có sử dụng các thuốc gây tăng Glucose máu trước đó như truyền Glucose,

(1992):
- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ.
- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ.
- Giai doạn mạn: sau tuần thứ 4.
2.2.4.2. Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale: GCS)
Chúng tôi sử dụng thang điểm GCS để đánh giá tình trạng tri giác của bệnh
nhân lúc vào viện, dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Dấu hiệu về mắt (E):
Mở mắt tự nhiên : 4 điểm.
Mở mắt khi gọi to : 3 điểm.
Mở mắt khi gây đau : 2 điểm.
Không mở mắt : 1 điểm.
- Dấu hiệu về lời nói (V):
Trả lời chính xác : 5 điểm.
Trả lời lẫn lộn : 4 điểm.
Trả lời không phù hợp : 3 điểm.
Không hiểu nói gì : 2 điểm.
Im lặng : 1 điểm.
- Dấu hiệu về vận động (M):
Thực hiện đúng theo yêu cầu : 6 điiểm.
Phản ứng đúng (gạt tay) khi gây đau : 5 điểm.
Co chi lại khi gây đau : 4 điểm.
Gấp chi bất thường khi gây đau : 3 điểm.
Duỗi chi bất thường khi gây đau : 2 điểm.
Bất động : 1 điểm.
Chỉ số Glasgow được tính như sau: GCS = E + V + M
Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng glucose máu phản ứng
Dựa theo tiêu chuẩn của Baird T.A. (2003) và Allport (2004):
- Không được chẩn đoán bị ĐTĐ trước đó.
- Có kết quả định lượng glucose máu ngẫu nhiên làm trong ngày đầu tiên

Thất ngôn
3.2. Đặc điểm glucose máu phản ứng của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.2: Tỉ lệ tăng glucose máu phản ứng
Tăng Glucose máu phản ứng (n=?) Tỉ lệ p
Có
Không
Tổng cộng
Bảng 3.3: Phân bố mức độ tăng glucose máu phản ứng
Mức tăng Glucose máu (n=?) Tỉ lệ p
>11 mmol/l
8-11mmol/l
Tổng
Bảng: đặc điểm HbA1c của nhóm BN có tăng đường máu
Nồng đồ HbA1c (n=?) Tỉ lệ p
≥ 6,5%
< 6,5%
Tổng
3.3. Mối liên quan giữa tăng đường máu với một số yếu tố tiên lượng nặng
khác.
Bảng 3.4: Phân bố tăng glucose máu phản ứng theo thể bệnh
Tăng glucose phản ứng
Không Có
SL
(n=?)
Tỉ lệ
SL
(n=?)
Tỉ lệ
Nhồi máu não
Xuất huyết não

Lược dịch theo Glucose management in Stroke của Sangeeta Rao Kashyap và
Seymour
5. Trần Ngọc Tâm (1999), “Nghiên cứu tăng đường huyết ở bệnh nhân TBMMN
giai đoạn cấp qua HbA
1C
và nghiệm pháp dung nạp đường”, Luận văn Thạc sĩ y
học, Huế.
6. Nguyễn Hải Thủy, Hoàng Khánh (2009), “Bệnh mạch máu não và đái tháo
đường”, Tạp chí Nội khoa, Qui Nhơn, tr. 95.
7. Baker L, Juneja R, Bruno A. (2011). Management of hyperglycemia in acute
ischemic stroke. Curr Treat Options Neurol. Dec;13(6):616-28. doi:
10.1007/s11940-011-0143-8.
8. Baird T.A., Parsons M.W. et al (2003), “Persistent poststroke hyperglycemia is
independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome”,
Stroke, 34, pp 2204-2214.
9. Christopher J.W., Gordon D.M. et al (1997), “Is hyperglycaemia an
independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long
term follow up study”, BMJ, 314, pp 1303-1321.
10.Fop Van Kooten (1993), “Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not
caused by stress”, Stroke, 24, pp 1129-1132.
11.Kistler J.P., Allan H.R., Joseph B.M. (1987), “Cerebrovascular Diseases”,
Harison’s Principles of Internal Medicine, MC Graw-Hill company, pp 1930-
1959.
12.Oppenheimer S., Hachinski V. (1992), “Complications of acute stroke”, The
Lancet, 339, pp. 721-722.
13.Perttu J.L., Rissto O.R. (2004), “Hyperglycemia in acute stroke”, Stroke, 35, pp
363-364.
14.Sarah E. Capes, Dereck Hunt et al (2001), “Stress hyperglycemia and prognosis
of stroke in nondiabetic and diabetic patients. A systematic overview”, Stroke,
32, pp2426-2432.