ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẦU NỐI
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI
Lê Phi Long
*
, Phạm Thọ Tuấn Anh
*
, Nguyễn Hoàng Bình
**
TÓM TẮT
-Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ 05/2004 đến 12/2004, nghiên cứu tiền cứu
tại khoa lầu 7B1 BV Chợ Rẫy, thực hiện 26 cầu nối trên 19 BN nam và 02 BN nữ.
-Mục tiêu: đánh giá kết quả sớm 30 ngày sau mổ.
-Kết quả: Đa số các BN ở giai đoạn đau khi nghỉ hay loét hoại tử chi với tắc nghẽn chủ
yếu ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo. Tất cả các BN đều được chụp DSA đánh giá trước
mổ. Có 20 cầu nối trên gối và 06 cầu nối dưới gối, cụ thể 08 cầu nối đùi-khoeo, 04 cầu
nối đùi-chày sau, 04 cầu nối cross-over đùi-đùi, 04 cầu nối ngực-đùi đùi. Số lượng cầu
nối chủ bụng-đùi đùi, chậu-đùi và đùi chung-đùi nông đều là 02. Theo dõi 30 ngày sau
mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng khá tốt chung là 18/21 ca. Tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi 1
trường hợp nhưng không do nguyên nhân sai sót kỹ thuật. Diễn tiến hậu phẫu nặng 1
trường hợp, gia đình xin về. Tỷ lệ có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ còn cao 24%.
-Kết luận: Kết quả sớm phẫu thuật cầu nối chi dưới cho thấy đáp ứng tương đối tốt,
cần phát triển thêm các loại cầu nối xa, cân nhắc lại chỉ đònh mổ, rút kinh nghiệm vấn
đề vô trùng.
SUMMARY
Evaluation of early results of bypass surgery in chronic occlusive arterial
diseases of lower extremity.

Le Phi Long
*
, Pham Tho Tuan Anh
*

bảo tồn chi, giảm đáng kể tỷ lệ đoạn chi, cải thiện tốt chất lượng cuộc sống.
Ở nước ta hiện nay, phẫu thuật cầu nối mạch máu điều trò tắc mạch mạn chi chưa phổ
biến nhiều và mới chỉ được thực hiện rải rác với số lượng hạn chế tại một số ít các
bệnh viện lớn. Tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay, điều kiện cơ sở vật chất (phương tiện
chẩn đoán, dụng cụ phẫu thuật, vật liệu thay thế, phòng mổ…) và tay nghề phẫu thuật
viên mạch máu hội đủ khả năng để tiến hành loại phẫu thuật này. Thiếu thốn chủ yếu
của chúng ta là kinh nghiệm thực tiễn do chưa làm nhiều và chưa có nhiều nghiên cứu
hệ thống về loại phẫu thuật này.
Vì vậy, việc bắt tay vào thực hiện loại phẫu thuật này là những bước quan trọng để tìm
hiểu rõ hơn đặc điểm bệnh lý của chính các BN nước ta, để đánh giá chính xác hơn về
hiệu quả sau phẫu thuật, đồng thời rút kinh nghiệm để tiếp tục phát triển ứng dụng loại
phẫu thuật này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trò sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật cầu nối
Cụ thể:
1.Nhận xét các đặc điểm của phẫu thuật cầu nối được thực hiện.
2.Đánh giá đáp ứng điều trò của các triệu chứng cơ năng và sự cải thiện các
sang thương thiếu máu sau phẫu thuật.
3.Đánh giá tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ.
4.Đánh giá các biến chứng và tỷ lệ thất bại, đoạn chi.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng Tất cả các bệnh nhân có tắc mạch mạn tính chi dưới được thực hiện phẫu
thuật cầu nối tại khoa 7B1 BV Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 05/2004 đến 12/2004.
Phương pháp nghiên cứu
-Mô tả tiền cứu.
-Lâm sàng: BN được thăm khám và chẩn đoán, phân độ theo bảng Leriche - Fontaine.
Ghi nhận các đặc điểm về độ tuổi, giới tính, đau cách hồi, khi nghỉ hay có loét hoại tử
chi. Ghi nhận các yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu,
bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não…
-Cận lâm sàng: Doppler động mạch và chụp phim DSA, xác đònh vò trí và mức độ tắc

71,4
-Bảng 02: Triệu chứng lâm sàng :
Triệu chứng Số BN %
Đau cách hồi
Đau khi nghỉ
Loét hoại tử chi
01
16
12
4,7
76,2
57,1
-Bảng 03: Phân độ theo Leriche-Fontaine :
Phân độ Số BN %
Độ II
Độ III
Độ IV
01
08
12
4,7
38
57,1
-Bảng 04: Vò trí tắc nghẽn (phân loại theo Haimovinci
(6)
)
Vò trí tắc nghẽn Số lượng %
Đoạn chủ-chậu
Đoạn đùi-khoeo
Đoạn chày-mác

Ngực đùi-đùi

02
02
02
08
04

04
04

7
7
7
30
15

15
15
Tổng số 26 100
%
Loại cầu nối đùi khoeo chiếm đa số. ( 30%)
-Bảng 07: Vò trí đầu trên cầu nối
Vò trí Số lượng %
ĐM chủ ngực
ĐM chủ bụng
ĐM chậu chung
ĐM đùi chung
ĐM đùi nông
04

Tổng số 31 100%
-Bảng 09: Vật liệu sử dụng
Loại vật liệu Số lượng %
Dacron
PTFE
Vein
PTFE+vein
07
12
05
02
27
46
19
8
Tổng số 26 100%
Tất cả các trường hợp sử dụng vật liệu tự thân đều lấy từ đoạn tónh mạch hiển lớn
cùng bên hay đối bên. Có 04 trường hợp sử dụng vật liệu nhân tạo cũ. -Bảng 10: Số miệng nối đã thực hiện
Loại miệng nối Số lượng %
Tận-bên
Tận-tận
56
05
92
8
Tổng số 61 100%
Kết quả ghi nhận

Kết quả chung Số BN %
Có đáp ứng tốt
Giảm đau chưa lành loét
Không giảm đau, không
lành loét, giữ được chi
Đoạn chi
Nặng, xin về
14
04

01
01
01
66
19

5
5
5
Tổng số 21 100%

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
-Kết quả ghi nhận cho thấy các BN đa số là nam giới ở độ tuổi cao, trên 50 chiếm81%.
Đa số các BN đều có hút thuốc lá. Tiểu đường gặp trong 03 trường hợp và cả hai
trường hợp nữ giới duy nhất trong lô này đều mắc bệnh tiểu đường type II. Điểm này
hơi khác với kết quả của tác giả Tuấn Anh: không chọn BN tiểu đường và độ tuổi đa

đoạn đùi khoeo gặp nhiều nên phẫu thuật cầu nối thường sử dụng nhất là đùi khoeo và
đùi chày sau. Các ca tắc nghẽn động mạch xa dưới gối thường được cắt hạch giao cảm
thắt lưng. Chúng tôi chưa phát triển được phẫu thuật cầu nối xa xuống bàn chân, do
còn thiếu kinh nghiệm, chưa đủ dụng cụ và ekip lành nghề.
-Vò trí đầu trên cầu nối thường được chọn nhiều nhất là ĐM đùi chung cho các tắc
nghẽn đùi khoeo. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên của tác giả Ballota trên 160 ca cầu
nối
(2)
, ông kết luận không có sự khác biệt về thống kê về tỷ lệ thông nối giữa vò trí
inflow là ĐM đùi chung và những ĐM phía dưới khác. Theo Ascher, cũng không thấy
có sự khác biệt về tỷ lệ thông nối giữa vò trí inflow là ĐM đùi chung và các ĐM phía
trên
(1)
. Đối với các tắc nghẽn chủ chậu, đầu dưới thường chọn cũng là ĐM đùi chung.
ĐM khoeo và chày sau thường được sử dụng làm đầu dưới cho các tắc nghẽn đùi
khoeo. Sự thông suốt của đầu dưới và dòng run off được xác đònh chủ yếu qua phim
chụp DSA và đánh giá trực tiếp trong khi mổ.
-Vật liệu dùng nhiều là các vật liệu nhân tạo. Tónh mạch hiển tự thân được sử dụng
chưa nhiều và toàn bộ đều dùng kỹ thuật đảo ngược đầu. Mặc dù cả hai phương pháp
đều có ưu và nhược điểm khác nhau
(8,11)
, nhưng theo Joseph và Dennis
(8)
, không có sự
khác biệt nghiêm trọng về tỷ lệ thông nối giữa dùng vein tại chỗ và dùng vein đảo
ngược đầu. Hiện tại chúng tôi chưa có sẵn các dụng cụ phá van để thực hiện kỹ thuật
nối ghép tại chỗ. Đây cũng là một hạn chế trong việc tiến hành các cầu nối xa xuống
bàn chân. Mặc dù một số nghiên cứu
(10,11)
cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ

theo Szilagyi (1972) là khoảng từ độ 1 đến độ 2
(11)
, chưa có nhiễm trùng cầu nối,
nhưng với con số 24% về tỷ lệ cũng đủ cảnh báo cho chúng tôi cần kiểm soát cẩn thận
hơn về mặt kỹ thuật vô trùng. Chúng tôi không thống kê về mặt vi trùng học trong lô
này, nên các dấu hiệu nói trên cũng có thể là do phản ứng dò ứng tại chỗ với mảnh
ghép.
-Trường hợp tắc miệng nối diễn tiến đoạn chi theo chúng tôi nguyên nhân chủ yếu là
do tình trạng bệnh lý xơ vữa lan toả và nặng nề, tình trạng đầu xa kém (đã được tiên
lượng trước trên phim chụp DSA ) dẫn đến tắc cầu nối sớm. Điều cần lưu ý ở đây là sự
cân nhắc lại về mặt chỉ đònh, có nên cố gắng tiến hành bắc cầu trên những mạch máu
xơ vữa quá nhiều, không còn mềm mại và trơn láng nữa hay không. Trong nghiên cứu
của Joseph và Dennis, tỷ lệ tắc cầu nối sớm là khoảng 2-3%
(8)
. Còn trong lô của
Davidson là 4,2%
(3)
. Tỷ lệ tắc miệng nối sớm tính theo tỷ lệ của chúng tôi là 5%.
-Ca bệnh diễn tiến hậu phẫu xấu suy tim suy hô hấp thở máy kéo dài trong lô của
chúng tôi cũng là ca có tuổi cao nhất (78 tuổi) và có nhiều yếu tố nguy cơ nội khoa đi
kèm (tiểu đường, bệnh mạch vành). Trong thời gian qua, tuy chưa thống kê cụ thể
nhưng thực tế cho thấy số lượng cầu nối trên các BN tiểu đường còn ít. Ca cầu nối tiểu
đường có biến chứng nội khoa sau mổ nặng này một lần nữa đặt ra vấn đề cân nhắc
chỉ đònh phẫu thuật khi có kèm theo nhiều yếu tố nguy cơ chu phẫu như vậy. Đây cũng
là một trong những nguyên nhân làm cho chỉ đònh cầu nối bò hạn chế khi BN có kèm
nhiều bệnh nội khoa.

KẾT LUẬN
-Số lượng cầu nối được thực hiện tăng đáng kể so với trước kia, chủ yếu là cầu nối giải
phẫu trên gối, sử dụng vật liệu nhân tạo và tự thân bằng TM hiển đảo ngược đầu.

án chuyên khoa cấp II năm 1996.