Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\

Triệu hồng phong

Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
lấy sỏi đờng mật chính luận văn thạc sỹ y học
Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi
lấy sỏi đờng mật chính

luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60.72.07
Ngời hớng dẫn khoa học:
Gs.TS. H Văn quyết

H Nội - 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đo tạo Sau đại
học Trờng Đại học Y H Nội. Sở Y tế, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa
Khu vực Phúc Yên đã cho phép v tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn Triệu Hồng Phong

Mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1. Tổng quan tài liệu 3
1.1. Vài nét về phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 3
1.1.1. Trên thế giới 3
1.1.2. ở trong nớc 6
1.2. Giải phẫu đờng mật và sinh lý bài tiết mật 6
1.2.1. Giải phẫu đờng mật 6
1.2.2. Hình ảnh Xquang của đờng mật 9
1.2.3. Hình thái của đờng mật khi soi 11
1.2.4. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật 12
1.3. Cơ chế hình thành sỏi mật 13
1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol 13
1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate 13
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của đờng mật, gan và các tạng lân cận trong
bệnh lý sỏi mật 14

1.4.1. Tắc mật cấp tính 14
1.4.2. Tắc mật mãn tính 15
1.4.3. Viêm tụy do sỏi mật 15

3.3.4. Cách lấy sỏi đờng mật chính 48
3.3.5. Chụp đờng mật trong mổ 49
3.3.6. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49
3.3.7. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật 50
3.3.8. Kết quả đóng kín OMC 50
3.3.9. Các tai biến 51
3.3.10. Thời gian phẫu thuật 51
3.3.11. Các biến chứng 51
3.3.12. Chăm sóc theo dõi và điều trị sau mổ 52
3.3.13. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến khi ra viện 53
3.4. Đánh giá kết quả sau mổ 54
3.4.1. Kết quả siêu âm và chụp Kehr lúc ra viện 54
3.4.2. Đánh giá kết quả sớm 54
Chơng 4. Bàn luận 56
4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 56
4.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp 56
4.1.2. Tiền sử mổ cũ 57

4.2. Bàn về chỉ định điều trị sỏi đờng mật chính 57
4.3. Bàn về kỹ thuật trong phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 59
4.3.1. Kỹ thuật đặt troca 59
4.3.2. Vấn đề bơm hơi ổ bụng 60
4.3.3. Đờng vào lấy sỏi 61
4.3.4. Cách lấy sỏi 66
4.3.5. Vấn đề đặt Kehr 68
4.3.6. Vấn đề cắt túi mật trong mổ nội soi lấy sỏi đờng mật chính 71
4.3.7. Các thăm dò cận lâm sàng đờng mật trong và sau mổ 72
4.4. Kết quả của phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính 75
4.4.1. Chuyển mổ mở 75
4.4.2. Thời gian mổ 76

Bảng 3.8. Vị trí của sỏi đờng mật chính trên siêu âm 46
Bảng 3.9. Sỏi đờng mật chính và sỏi túi mật trên siêu âm 46
Bảng 3.10. Kích thớc và số lợng sỏi đờng mật chính trên siêu âm và CT 47
Bảng 3.11. Nguyên nhân chuyển mổ mở 48
Bảng 3.12. Đờng vào lấy sỏi 48
Bảng 3.13. Cách lấy sỏi 48
Bảng 3.14. Kết quả chụp đờng mật trong mổ 49
Bảng 3.15. Kết quả soi đờng mật trong mổ 49
Bảng 3.16. Kết quả lấy sỏi đờng mật chính có hay không kèm cắt túi mật.50
Bảng 3.17. Kết quả đóng kín OMC 50
Bảng 3.18. Các biến chứng 51
Bảng 3.19. Thời gian điều trị từ khi mổ nội soi đến lúc ra viện 53
Bảng 3.20. Kết quả chụp đờng mật qua Kehr 54
Bảng 3.21. Kết quả sớm 54
Bảng 4.22. Đặc điểm nghiên cứu về tuổi, giới, nghề nghiệp của một số tác giả 56
Bảng 4.23. Tiêu chuẩn lựa chọn đờng vào lấy sỏi của J. B. Petelin 61
Bảng 4.24. Kết quả lấy sỏi của một số tác giả 66
Bảng 4.25. Cách lấy sỏi 67
Bảng 4.26. Bảng tính thời gian các thì mổ của Lê Lộc 76 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1. Phân bố về tuổi 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới 41
Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp 41
Biểu đồ 3.4. Kích thớc OMC trên siêu âm 45
Biểu đồ 3.5. Thời gian điều trị từ khi phẫu thuật đến lúc ra viện 53
Sơ đồ 3.1. Kết quả siêu âm và CT chẩn đoán trớc mổ 46
1
đặt vấn đề

Sỏi đờng mật là bệnh lý thờng gặp ở nhiều nớc trên thế giới cũng
nh ở Việt Nam. ở các nớc phơng Tây, phần lớn là sỏi cholesterol đợc
hình thành do rối loạn chuyển hoá, thờng gặp ở túi mật, còn sỏi OMC thờng
là thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, sỏi trong gan chiếm một tỷ lệ rất
thấp [75]. Tại Mỹ một đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy có hơn 7%
dân số mắc bệnh sỏi mật, tại Pháp sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba
trong các trờng hợp nhập viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa [74], [75]
ở các nớc nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật đợc
hình thành trong đờng mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi
thờng gặp ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đờng mật [1], [3], [4],
[5], [7], [11], [12], nên việc điều trị triệt để gặp nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi
OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ 73-91% [27], [28], [39].
Khoảng gần hai mơi năm nay, nhờ tiến bộ của khoa học công nghệ
cao đợc áp dụng trong chẩn đoán và điều trị nh: áp dụng của siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính, chụp cộng hởng từ trong chẩn đoán bệnh sỏi mật, nội soi
đờng mật trong mổ, siêu âm trong mổ, tán sỏi điện thuỷ lực, lấy sỏi theo
đờng xuyên gan qua da, nội soi can thiệp, phẫu thuật nội soi ổ bụng ở
nớc ta đã có những tiến bộ đáng kể. Đặc biệt trong điều trị sỏi đờng mật
chính, do sử dụng kỹ thuật công nghệ cao mà các kỹ thuật ít sang chấn ngày
càng đợc áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả điều trị cao nh: lấy sỏi
ngợc dòng qua nội soi đờng mật, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính
ngoài gan Bên cạnh đó, các biến chứng và tai biến của các phơng pháp
cũng đ
ợc đề cập tới nh: chảy máu, nhiễm trùng đờng mật ngợc dòng,
thủng tá tràng, viêm tụy và tử vong [2].

Từ thời cổ đại và trung cổ các thầy thuốc đã từng có ý định sử dụng một
số dụng cụ nội soi để quan sát phía trong của một số cơ quan. Nhng từ thế kỷ
XIX nội soi mới thực sự phát triển nhờ có những phát minh của ngành vật lý
đó là: sự phát minh ra bóng đèn dây tóc của Thomas-Edison và sự phát triển
hệ thống thấu kính của ống soi những năm 1870-1880.
Ban đầu ngời ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng
đốt nóng ở đầu ống soi, khó khăn nữa gặp phải là kỹ thuật bơm khí ổ bụng
cha phát triển để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám.
- 1901, Kelling là ngời đầu tiên đã sử dụng nội soi bàng quang để soi
vào bụng chó.

Hình 1.1. Kelling sử dụng kỹ thuật nội soi ống cứng
(Nguồn www.laparoscopiaoggi.it/storia.html)

4
- 1910, HC. Jacobaeus thông báo trờng hợp nội soi ổ bụng trên ngời
bằng ống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.
- Tiếp đó Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán và thăm dò rộng
rãi, đã sớm nhận ra u điểm của phơng pháp này.
- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công kim bơm hơi ổ
bụng đặc biệt nhờ có bộ phận an toàn ở đầu kim, mà khi chọc qua thành bụng
đầu kim đợc che lại kịp thời tránh đợc tai biến nguy hiểm nếu chạm vào
mạch máu hay tạng. Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm
hơi cũng ngày càng đợc cải tiến và phát triển. Bơm hơi ổ bụng là yếu tố rất
quan trọng đóng góp cho thành công của thăm khám qua nội soi ổ bụng. Khí
bơm vào ổ bụng ban đầu là khí hơi, oxygen hay hơi nitơ. Đến năm 1924
Richard Jollinkfef ở Thụy Sỹ nhận thấy rằng CO
2
có thể là khí thích hợp nhất
để bơm hơi ổ bụng với nhiều u điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thụ bởi phúc

dụng ống soi mềm để soi đờng mật ngợc dòng cho phép chẩn đoán và mở ra
một phơng pháp lấy sỏi mới nhờ nội soi. Sau đó hàng loạt các tác giả ở các
trung tâm khác đã áp dụng và phát triển kỹ thuật này.
- Năm 1985 Erick Mỹhe (Đức) là ngời thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng và đã công bố trên Langenbecks Arch Chir 1986
[56], [59], [60], [63].
- Năm 1987 tại Pháp P. Mouret là ngời thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng có sự hỗ trợ của vidio, mở ra một thời đại mới
trong điều trị phẫu thuật.
- Năm 1991 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đờng mật chính lần đầu tiên
đợc tiến hành tại Brisbane Australia [26]. Cũng trong năm này Petelin J B
công bố nghiên cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đờng mật
chính [61], [62].
Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng
việc lấy sỏi đờng mật qua nội soi. Kết hợp với nội soi thăm dò đờng mật
bằng ống soi mềm đã hạn chế đợc sỏi sót rất nhiều.
Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đờng mật chính là kỹ thuật lấy sỏi
và kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC. Hiện nay cùng với sự ra đời của phơng pháp
nội soi đờng mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phơng

6
tiện lấy sỏi nh giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với các độ cong khác
nhau đã giúp cho việc lấy sỏi đờng mật một cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót
sỏi. Đặc biệt với sự kết hợp kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực hoặc lazer
trong khi soi đờng mật giúp cho việc điều trị sỏi trong gan đã nâng cao chất
lợng điều trị.
1.1.2. ở trong nớc
- Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng đầu tiên ở Bệnh viện Chợ Rẫy năm
1992 và ở Bệnh viện Việt Đức năm 1993.
- Năm 1998, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh đã tiến hành mổ nội

gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật. ống gan chung đi xuống
dới hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ. ống gan chung có chiều dài
thay đổi từ 2 - 4cm và có đờng kính khoảng 5mm.
Chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm [65] phụ thuộc vào vị trí đổ vào
của ống túi mật, đờng kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm đợc chia làm 4
đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng đoạn tụy và đoạn trong thành tá
tràng (đoạn thành của OMC).
Đờng kính OMC có thể lớn hơn kích thớc bình thờng trên những
bệnh nhân đã cắt túi mật.
ống mật chủ nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trớc của tĩnh mạch
cửa, bên phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một rãnh phía
sau đầu tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng. ống chạy chéo qua thành giữa
sau tiếp nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater. Bóng Vater làm cho
một phần niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là
núm tá (nhú tá tràng). Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ vào tá
tràng. Đoạn OMC đổ vào tá tràng đợc bao bọc xung quanh bởi các sợi cơ dọc
và các sợi cơ vòng xuất phát từ cơ thành ruột, đợc gọi là cơ thắt Oddi [65].

8
ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ đợc gọi là đờng
mật chính.
Túi mật hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan
phải, dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50cc. Túi gồm 3 phần: đáy,
thân và cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dới gan
- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái.
Mặt trên dính vào gan bởi một lớp tế bào xơ mỏng, mặt dới và hai bờ
bên có phúc mạc che phủ [65].
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trớc, rồi quặt đột ngột ra
sau và xuống dới, ở giữa phình tạo thành bể con.

y
Thân
ống mật chủ
ống túi mật
cổ
ống tuỵ
ốn
g

g
an chun
g

Khúc hai tá tràn
g
Phần thẳn
g
Phần xoắn
Các lỗ tu
y
ến
Hình 1.2. Sơ lợc giải phẫu đờng mật [65]
1.2.2. Hình ảnh Xquang của đờng mật
Hình ảnh Xquang của đờng mật đã đợc các tác giả nghiên cứu. Năm
1950 Tôn Thất Tùng đã phối hợp Xquang và mô hình nghiên cứu cách phân
chia của những ống mật bị giãn do sỏi mật hay do viêm đờng mật [46], [47].
1.2.2.1. ống gan phải
ống gan phải đợc tạo thành từ ống phân thùy trớc và ống phân thùy
sau trên hình ảnh Xquang ống mật phân thùy sau thấy thờng xuyên và rõ hơn
ống mật phân thùy trớc, vì thế Couinaud coi ống mật này tiếp tục hớng đi

Trên phim chụp, ống mật chính, ống gan trái và ống mật hạ phân thùy II
cùng ở trên một vòng cong.

11
Trên phim chụp thẳng hệ thống đờng mật gan phải và trái trùm lên
nhau ở xung quanh trục của gan đi từ góc phải của bờ tim đến góc chia đôi
của tĩnh mạch cửa.
ống mật hạ phân thùy II hẹp và dài hơn ống mật hạ phân thùy III, nó đi
từ bờ phải của đốt sống thứ 12 qua bên trái, ở một vị trí cao hơn ống mật hạ
phân thùy III, hai ống này cách nhau khoảng một đốt xơng sống và hai ống
này đổi chiều nhau bằng vòng cong của chúng, ống II hơi cong, vòng lõm
hớng xuống dới, ống III cong nhiều hơn và vòng lõm hớng lên trên ống
mật phân thùy giữa thờng thấy trên phim nh một ống đi từ dới lên vào
ống gan trái, bên phải chỗ gặp nhau của ống hạ phân thuỳ II và ống hạ phân
thùy III.
ống mật phân thùy lng ít khi thấy rõ, nó là một hay hai ống nhỏ đi từ
trên xuống dới vào ống gan trái.

Hình 1.3. Giải phẫu đờng mật trên Xquang [32]
1.2.3. Hình thái của đờng mật khi soi
Năm 1961, Schein, Stern và Tacobson đã mô tả lần đầu tiên hình dạng
bên trong của các ống mật lúc đa ống soi vào trong lòng ống mật [2]. ống
mật nói chung là một ống nhẵn đều, niêm mạc màu trắng ngà hay hồng nhạt,
với nhiều mạng lới rất rõ của các mạch dới niêm mạc ở ngã ba của đờng
mật ngời ta thấy trên trần chỗ chia đôi của ống mật chính có một cựa thẳng

12
đứng dài từ 8 - 11mm, rộng từ 2 - 4mm chỗ chia đôi của ống mật chính bị
thành trớc của thùy vuông che khuất. Phía trên cựa này trong 15% trờng
hợp ngời ta thấy lỗ vào của một ống mật khác sâu từ 2 - 4mm.

lệ cholesterolkitin, lecitin và nớc trong dịch mật thay đổi tạo môi trờng
thuận lợi cho sự hình thành sỏi cholesterol. Bình thờng tỷ lệ giữa cholesterol
từ 1/20-1/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng
micelles. Khi tỷ lệ này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit
mật giảm, cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi [8].
Sỏi cholesterol hay gặp ở ngời béo, ngời đái đờng, thiểu năng giáp trạng, phụ
nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao trong mật.
Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần
của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không
tạo đợc micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa
tan cholesterol nên sỏi hình thành [8], [20], [27].
1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate
Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50% [8], [39]. Sỏi
đợc hình thành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi. Nhiễm khuẩn
đờng mật do vi khuẩn trực tiếp từ đờng ruột lên hoặc do giun đũa mang theo
lên đờng mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành.
Vi khuẩn thờng gặp nhất là E.coli [44], chúng sản sinh ra
glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của

14
bilirubine làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với
ion canxi tạo thành sỏi bilirubinate canxium. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn
hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhng nếu quá trình
trên xảy ra liên tục và thờng xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi
viên. Sỏi đợc hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng
khuôn theo OMC hoặc các ống mật trong gan. Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng
đờng mật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành
sỏi [15], [16], [17], [18], [76]. Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là phải lấy hết
sỏi, giải phóng và tránh ứ đọng trong hệ thống đờng mật. Mục tiêu này có
thể đạt đợc với sỏi đờng mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối với sỏi